晚期产后出血与分娩方式的相关性研究.doc

晚期产后出血与分娩方式的相关性研究作者：韩慧琴,李斌,陈红单位：1.洛阳市洛龙区关林镇卫生院，河南洛阳 4710232.河南科技大学第一附属医院，河南洛阳 471003【摘要】目的 探讨晚期产后出血与分娩方式间的相关性，提出相应对策。方法 回顾性分析两所医院近年间收治的58例晚期产后出血患者，按阴道分娩及剖宫产分组对比观察两组间的出血量、休克发生率、出血原因及处理方式。结果 两组间平均阴道出血量及休克发生率的比较，P值均0.05，有显著性差异。阴道分娩后晚期产后出血的主要原因为胎盘、胎膜残留、脱膜残留及子宫内膜炎，其治疗方式主要为清宫术；剖宫产术后原因主要为子宫切口愈合不良，治疗方式主要为手术或介入治疗。结论 剖宫产术后晚期产后出血危险性较大，晚期产后出血应根据不同的分娩方式有重点的进行治疗及预防。 【关键词】 晚期产后出血；分娩方式；阴道分娩；剖宫产；治疗分娩24 h后在产褥期内发生的子宫大量出血，称为晚期产后出血1，是产科重要并发症之一。其发病率虽然不高，但若失血过多则可致重度贫血。甚至引起失血性休克。如果抢救不及时，则可危及患者生命。本文就两所医院近年来收治的资料完整的58例晚期产后出血病例进行回顾性分析，总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组患者58例，年龄1943岁，平均（26.3±4.2）岁。其中初产妇33例，经产妇25例。按其分娩方式分为阴道分娩后及剖宫产术后两组。阴道分娩组49例，其中有妊娠期或分娩期并发症者16例：妊高征6例，胎膜早破5例，第3产程延长3例，低置胎盘2例；阴道分娩中助产15例，其中胎头吸引5例，产钳助产8例，臀位助产2例。剖宫产9例中择期剖宫产2例，急诊剖宫产7例。包括：社会因素剖宫产1例，第2产程停滞3例，胎儿窘迫2例，前置胎盘1例，臀位1例，妊娠期高血压疾病重度子痫前期1例。出血发生在产后1周内者7例，12周23例，23周15例， 34周11例，4周以上者2例。1.2 诊断标准 本组病例选择的标准为:产后24 h至少有一次性大量出血，或持续、间断出血至中等量出血，总出血量在400 mL以上。入院病人出血量的收集采用弯盘测量法或会阴垫称重法，院外出血量由患者或家属估计参考入院时休克指数评估。1.3 临床表现 出血表现为一次性大出血或间断的少量至中等量的阴道出血。本组病例最少出血量400 mL，最多出血3 300 mL。总出血量500 mL者15例，5001 000 mL者27例，1 0002 000 mL者11例，2 000mL以上者5例。21例血压明显下降，出现休克症状14例。患者血红蛋白呈不同程度下降，低于8.0 g/L者31例，最低为3.8 g/L 。19例有不同程度体温升高，13例白细胞升高。1.4 治疗方法 58例患者入院后均予促子宫收缩、止血和控制感染治疗，其中45例行清宫术，占77.7%；保守治疗成功6例，占10.3%；手术治疗共7例，占12.0%，其中子宫次全切除2例，子宫清创修补术2例，介入栓塞治疗2例，会阴伤口缝合1例。1.5 资料整理及统计分析采用2检验及t检验。2 结果2.1 分娩方式与出血量及休克的关系 阴道分娩组平均出血量为（823±10.3） mL，剖宫产组为（1 579±30.6） mL，休克发生率分别为16.3%和66.7%，P值均0.05，有显著性差异，说明剖宫产术后晚期产后出血对患者生命威胁较大。2.2 晚期产后出血病因与分娩方式的关系 阴道分娩组晚期产后出血的主要原因是胎盘、胎膜残留、脱膜残留及子宫内膜炎，共45例，占本组病例的91.8%，另外4例为会阴切口愈合不良和子宫复旧不良；剖宫产组晚期产后出血的主要原因是切口愈合不良，共5例，占本组病例的55.6%，另外4例为脱膜残留、子宫内膜炎和子宫复旧不良。2.3 晚期产后出血的治疗方法 阴道分娩组晚期产后出血的主要处理方式是清宫手术，共45例，占本组病例的91.8%；剖宫产组晚期产后出血的主要处理方式是剖腹手术或介入，共5例，占本组病例的55.6%。见表1。表1 不同分娩方式的晚期产后出血的处理比较 n（略）3 讨论3.1 阴道分娩后晚期产后出血的原因防治 胎盘、胎膜及蜕膜残留、子宫内膜炎是引起本组晚期产后出血的主要病因，本组病例中以上原因占91.8%，也证实了此观点。胎盘残留时，残留的组织发生变性、机化，甚至形成息肉，在其坏死脱落过程中就会导致出血，波及基底部血管时则可引起大出血1，因此产后应仔细检查胎盘胎膜是否完整，有无副胎盘，对怀疑有残留者应立即探查宫腔，及时取出残留组织。子宫蜕膜在正常情况下于产后1周脱落，随恶露排出。蜕膜长时间残留，不仅影响子宫缩复,也容易继发子宫内膜炎，引起晚期产后出血。临床表现与胎盘残留不易鉴别，主要根据刮宫物病理诊断。宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜区，混以纤维素、透明变性的蜕膜细胞和红细胞，但不见绒毛。子宫复旧不良的原因是胎盘附着部位发生感染，影响子宫复旧，其表面血栓脱落致血窦重新开放，引起子宫胎盘附着部位大量出血2，而非胎盘本身病变。刮宫治疗多能奏效。由于晚期产后出血患者阴道出血量较大，多为间断性的反复出血，故病程时间较长，接诊后应立即建立静脉通道，积极抗休克，补充血容量，同时给予子宫收缩剂及广谱抗生素治疗。抢救的同时积极寻找原因，包括做妇科检查，并在病情允许的情况下尽可能行B超检查，以尽早明确诊断。由于需行清宫术的占了绝大多数，对于部分胎盘、胎膜或蜕膜残留者以及子宫复旧不全者应及时刮宫。 虽然晚期产后出血的原因不尽相同，但大多与第3产程处理不当有关3，是可以预防的。关键在于：避免不必要的检查，规范操作；正确处理第3产程，以免造成胎盘、胎膜残留，如胎儿娩出15 min胎盘未剥离，应行人工胎盘剥离术，术后仔细检查胎盘、胎膜是否完整；产后积极促进子宫复旧并预防感染；对于产后血性恶露持续时间长者应提高警惕，及时诊治，防止晚期产后出血的发生；产后及时使用缩宫素，早哺乳、勤哺乳以促进子宫收缩，防止产褥感染等，也有助于降低晚期产后出血的发生率。3.2 剖宫产术后晚期产后出血的病因与防治 子宫切口愈合不仅是导致晚期产后出血的主要原因也是导致严重后果的重要因素4，本组病例中子宫切口愈合不良占55.8%，也证实了此点。子宫伤口裂开多见于子宫下段的两端。多因为子宫下段横切口两端切断子宫动脉向下斜行分支，造成局部供血不足，导致切口愈合不良。由于宫颈以结缔组织为主, 该处弓形动脉短小且分支较少，子宫切口选择过低则愈合能力差。子宫切口选择过高，缝合时不易对齐,也容易导致愈合不良。切口愈合不良还与缝合技术有关。感染也是造成剖宫产术后晚期产后出血的原因之一。多与胎膜早破、产程延长、多次的阴道操作或肛查、胎盘低置有关。如为全层连续缝合，蜕膜沿缝线带进切口，宫腔有感染时易使炎症向肌层扩散致使切口感染裂开。在处理剖宫产术后晚期出血时，一般不选择诊断性刮宫或宫腔纱布填塞，因为剖宫产术中为直视下取胎盘，术中干纱垫清擦宫腔，胎盘胎膜残留的可能性不大。此时刮宫极易加重出血，宫腔填塞也容易使切口进一步裂开加重出血。但我们还是建议有条件的话最好先行B超检查，一方面可以诊断切口愈合情况，同时根据宫腔情况决定是否清宫5。治疗多采取保守治疗或手术。若患者一般情况较好，出血量较少，可先行保守治疗：给予输血、止血药物、宫缩剂，同时应用广谱抗生素控制或预防感染。若出血较多，则应采取剖腹手术。术中视切口情况处理：切口感染情况不严重，可结扎子宫动脉上行分支后修剪创面再予以修补缝合；如感染严重，则行子宫次全切除术，在原子宫切口以下切除子宫；若原切口过低，则行全子宫切除术。对突发的大量出血也可采用数字减影血管造影技术(DSA)引导下的介入栓塞技术处理6。不仅成功率高，还能避免子宫切除，保留生育功能，又可避免开腹手术带来的恐惧和痛苦，已经成为诊断和治疗产后出血的重要而有效的方法7。 根据剖宫产术后晚期出血原因的分析，我们提出以下防范措施：密切观察产程,避免反复多次肛查尤其是阴道检查。严格控制剖宫产指征，适当掌握剖宫产时机。手术中子宫切口不应过高或过低，以胎头枕骨结节或胎耳上方为得当。子宫切口应足够长度,避免娩头时撕裂。注意子宫切口缝合技术,子宫切口第1层用可吸收线连续缝合全肌层，一定注意不包括脱膜。术前已有感染或可能感染者，最好行间断缝合或分段连续缝合，避免万一感染切口全部裂开的危险。切口两端缝合应超出切口外0.5 cm，以防漏扎血管。预防感染、积极纠正贫血、低蛋白血症等。【参考文献】 1乐杰.妇产科学M.第7版.北京:人民卫生出版社,2008:217-219.2 曹泽毅.中华妇产科学（上册）M.北京:人民卫生出版社，2001:835-836.3 谭明捷.晚期产后出血76例临床探讨J.临床和实验医学杂志, 2008, 7(6): 82-83.4 刘素芳，李力.剖宫产术后晚期产后出血49例临床分析J.中国优生优育, 2009, 15(3): 197-199.5 杨秋红，于珊，吴杰.剖宫产与自然分娩产后康复状况的比较J.中国基层医药,2007,14(1): 130-131.6 周琦,赵友萍.产后出血血管性介入治疗进展J.实用妇产科杂志,2005,21(4):197-199.7Soncini E,