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全国规范性护理常规第四章普外科疾病第一节普外科护理常规一、专科评估 (一)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (二)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。 3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 二、护理问题 (一)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (二)术后护理问题 1.舒适的改变与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 三、护理措施 (一)常规措施 1.心理护理了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。 4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。 6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (二)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。 7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (三)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通知医生。 5.疼痛护理麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。 6.恶心、呕吐、腹胀的护理术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。 8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。 10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 附1 ：胃肠减压的护理一、目的 胃肠减压是利用负压吸引原理，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体和液体吸出，降低胃肠道内的压力，减轻胃肠道的张力，从而改善血液供应，有利于局限炎症，促进胃肠道蠕动功能恢复的一种治疗措施。 二、胃肠减压的应用 (一)解除或缓解机械性肠梗阻所致急性肠梗阻的症状。 (二)减轻由于肠麻痹引起的腹胀。 (三)术中减少胃肠胀气，利于手术操作。 (四)术后降低胃肠道内压力，减少缝线张力和切口疼痛，减轻腹胀有利于切口愈合。 (五)有利于观察引流液的量和性状。 三、护理 (一)向病人解释操作目的，以取得合作。 (二)检查胃管是否通畅，减压装置是否有效，各管道连接是否正确。 (三)清洁鼻腔，自病人鼻咽部插入胃内5060cm，妥善固定。 (四)行胃肠减压时必须保持有效的负压，负压维持在6. 6kPa( 50mmHg)并且要保持引流通畅，防止扭曲、堵塞，若有堵塞现象可用生理盐水冲洗导管。 (五)减压期间应禁食、禁水，如须口服药时，需将药物碾碎调水后注入，并用温水冲洗胃管，夹管1小时。 (六)使用胃肠减压者，每日应给予静脉补液，维持水电解质平衡，密切观察病情变化。记录引流液的量及性状并及时倾倒减压器。 (七)做好口腔护理，可用雾化吸入以减少对咽喉部的剌激，鼓励病人作深呼吸，预防肺部并发症。 (八)拔管指征：病情好转、腹胀消失、肠鸣音恢复、肛门排气。 (九)拔管时先将减压装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人屏气，先缓慢向外拉，估计胃管接近咽喉部时，迅速将胃管拔出，然后清洁鼻腔。 附2：“T”型管引流护理一、目的 病人施行胆道手术后，由于手术创伤引起胆道水肿，缝合口胆汁外瘘可引起胆汁性腹膜炎、膈下脓肿等并发症。肿瘤或外伤造成的胆道狭窄需支持或置管溶石、排石，术后常规放置“T”型管引流。 二、护理 (一)妥善固定“T”型管一端通向肝管，一端通向十二指肠，自腹壁穿出后用缝线固定于腹壁，下垫纱布，用胶布固定，“T”型管不宜太短，要尽可能不固定在床上，严防因翻身、搬动、起床活动时牵拉而脱落。 (二)引流通畅鼓励病人下床活动。活动时引流袋的位置应低于腹部切口的高度， 平卧时不能高于腋中线，防止胆汁反流引起逆行感染。应随时检查“T”型管是否通畅，避免受压、折叠、扭曲，应经常挤捏，术后57天内禁止冲洗引流管，如发生阻塞，术后一周可用生理盐水低压冲洗。 (三)严格无菌操作，每日更换无菌引流袋。 (四)评估记录 1.胆汁引流液颜色、性质、量，有无鲜血或混浊、碎石、蛔虫及沉淀，必要时送检和细菌培养。 2.术后24小时胆汁引流量300500ml，色清亮，呈黄色或黄绿色，以后渐减至每天200ml左右。 3.黄疸逐渐消退。若加重应疑胆汁引流不畅回流至肝或入血致胆红素上升。 4.观察大小便颜色，送检胆红素含量，了解胆汁是否引流入十二指肠。 5.如有发热和严重腹痛，可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎，及时通知医生处理。 6.拔管“T”型管放置1014天，如体温正常、黄疸消失、胆汁减少为200300ml/ 天，无残留结石可考虑拔管。拔管前应试行夹管，第一天夹管2小时，然后4小时、8小时，依次递增至全日夹管，夹管期间细心观察有无腹胀、腹痛、发热、黄疸出现，无不良反应，行“T”型管逆行胆道造影，造影后立即开放引流24小时以减少造影后反应和继发感染。造影后12日可拔管。 7.拔管后嘱病人平卧，观察伤口渗出情况并观察有无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等状况。“T”型管拔出后残余窦道在2448小时可自行闭合。 附3：腹腔引流管的护理一、目的 (一)充分引流或吸出腹腔内残余积血、积液和术后渗液，防止腹腔内感染，观察内出血和并发症如肠瘘、胆瘘等。 (二)观察术后渗血、出血，如术后少量渗血，引流量可逐渐减少，有鲜红色出血应怀疑有内出血，便于早期诊断和及时处理。 (三)观察和治疗术后并发吻合口瘘、胆瘘、肠瘘。 (四)减压。 二、护理 (一)向病人解释置管的目的和注意事项，取得合作。 (二)引流管应妥善固定，防止扭曲、受压、折叠，在给病人做处置、翻身时一定要注意保护引流管，避免导管脱出。 (三)注意观察并记录各种引流管的引流量及性状并做好记录。 (四)注意各种引流管正常时引流的血性液应由多到少，由浓变淡，如果引流液由淡变浓，突然增加应注意内出血的发生。 (五)保持引流管的通畅并每日更换引流袋，必要时做细菌培养。 (六)如有多条引流管应搞清每条管道在腹腔内放置的部位，写明标签，贴在管壁上便于观察。(七)注意引流管周围皮肤清洁干燥，如有渗出及时换药，必要时涂抹氧化锌软膏加以保护。 (八)置管期间还应观察患者的腹部、全身情况，症状是否减轻、体温是否正常等。 第五节乳腺癌一、概念 乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤，以4060岁多见。发病原因可能与性激素的改变和紊乱有关。所以应定期体检，及时发现可提高治愈率并延长患者的生存期。 二、临床特点 乳房无痛性肿块，乳头溢液、凹陷，乳房皮肤呈橘皮样改变，腋窝淋巴结肿大。 三、医疗目标 采取手术治疗、放疗、化疗综合治疗，切除癌肿，限制扩散。 四、护理目标 消除患者紧张、忧郁的情绪，树立战胜癌症的信心，以良好的心态配合治疗，使疾病康复。 五、护理问题 (一)恐惧与对肿瘤有惧怕心理、乳房缺失、担心预后效果有关。 (二)清理呼吸道无效与全麻术后咳嗽反射减弱、伤口疼痛不敢用力咳嗽有关。 (三)疼痛 与手术创面大、局部加压包扎有关。 (四)自我形象紊乱 与根治性手术后形体改变和疤痕组织形成有关。 六、专科评估 (一)乳房肿块部位、大小、活动度、生长速度和自觉症状。 (二)术后伤口恢复情况，引流液性状、颜色、量。 (三)患肢功能锻炼恢复的程度。 (四)正确对待疾病的态度。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.皮肤准备 乳癌根治术范围广，应按手术范围准备皮肤。如需植皮者要做好供皮区的皮肤准备。对有皮肤破溃的病人从术前3天开始每日换药2次。 3.心理护理 理解同情病人，耐心解释有关病情消除其紧张心理。 4.饮食 给予高热量、高蛋白、高维生素饮食改善病人的营养状况。 (二)术后护理 1.卧位：待血压平稳后取半卧位以利于引流和改善呼吸功能。 2.术后患侧肩部应垫一软枕，抬高患肢，伤口用腹带加压包扎，但应注意观察患肢远端的血供情况，出现皮肤紫绀、皮温低、脉搏不清，提示有血管受压，应及时调整绷带的松紧度，但不能过松，防止皮下积液、皮瓣滑动影响伤口愈合。 3.引流管的护理：为了防止手术创腔积液，皮瓣坏死引起感染，术后常放置胸壁负压吸引，应妥善固定，保持持续有效的负压，每日更换引流瓶并观察引流液的形状、颜色、量。 一般术后12天每日引流血性液体50100ml，以后逐渐减少，术后45天创腔无积液，创面皮肤紧贴可拔管。 4.术后为防止上肢水肿，可抬高患侧上肢，切忌在患股测量血压、注射和输液。 5.上肢功能锻炼：术后三天内患侧肩部关节制动，但可做伸指、握拳、屈腕的活动。术后四天可做肘关节活动，第五天做肩部活动，待伤口愈合后指导病人循序渐进地增加肩部功能锻炼，如手指爬墙运动、患侧梳头或经头到对侧耳廓等动作，尽量恢复上肢功能。 6.饮食术后6小时无麻醉反应可给予正常饮食并要补充营养以利于术后的恢复。 八、健康教育 (一)加强卫生宣教，定期检查及时发现早期治疗。 (二)定期复查最好选择在月经后进行。 (三)教会病人有效咳嗽、排痰的方法。 (四)使病人了解术后加压包扎、负压吸引、功能锻炼的意义取得配合。 (五)避免用患肢搬动、提拉过重的物体。 (六)术后5年内避免妊娠，因为妊娠常促使乳癌复发。 第六节腹 股 沟 疝一、概念 腹股沟疝可分为斜疝和直疝两种。 疝囊经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管的疝环突出，向内、向下向前斜行经过腹股沟管，再穿过腹股沟管皮下环，并可进入阴囊称为腹股沟斜疝。 疝囊经腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环也不进入阴囊，为腹股沟直疝。 二、临床特点 病人在站立、咳嗽、用腹压时腹股沟区有一突出的肿块。开始时肿块较小有轻度坠胀感，诊断较困难。一旦肿块明显，穿过浅环甚至进入阴囊诊断较容易。 三、医疗目标 修复腹股沟区的薄弱点或缺损，使内容物不再突出，防止发生嵌顿或绞窄。 四、护理目标 病人能掌握预防腹内压增高的目的和措施，防止疝复发。 五、护理问题 (一)疼痛与脏器或组织嵌顿、血运减少、缺血缺氧有关。 (二)有阴囊血肿的危险与阴囊位置低、体位因素有关。 (三)有疝复发的危险与患者术后康复保健知识运用不良有关。 六、专科评估 (一)询问患者发病时间、发展情况、自觉症状，既往有无嵌顿或绞窄史。 (二)询问患者有无慢性咳嗽、便秘、排尿困难或腹水、妊娠等诱发因素。 (三)病人的腹股沟区肿物大小、质地、有无增大压痛、能否回纳入腹腔。 (四)了解病人的情绪反应，有无因肿块突出反复发作影响其工作、学习、生活与社会活动而焦虑不安。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.有腹压增高者术前应积极治疗待症状控制后再进行手术。吸烟者术前两周开始戒烟并注意保暖防止感冒。 3.术前阴囊及会阴部皮肤应做好准备，不能损伤皮肤，防止感染。 4.术前用肥皂水灌肠清洁肠内积粪，防止术后腹胀及排便困难。 5.术前排空小便防止术中损伤膀胱。 6.嵌顿性疝及绞窄性疝多伴有肠梗阻，术前应禁食、输液、持续胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 (二)术后护理 1.体位术后35天取平卧位，但年老体弱、多发疝、绞窄疝、巨大疝手术后卧床时间可延长至术后10天，如采取无张力疝修补术卧床时间可缩短。 2.饮食一般病人术后612小时可进流食，第二天进半流食或普食，但做肠切除、 肠吻合者术后应禁食，待肠蠕动恢复后方可进流质饮食。 3.术后注意保暖防止着凉、咳嗽，影响切口愈合。保持大小便通畅，有便秘者应及时给通便药物，告知病人勿用力增加腹压以免疝复发。 4.密切观察阴囊及切口有无渗血。因阴囊比较松弛且位置较低，渗血易积聚于此，为避免阴囊内积血和促进淋巴回流，术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊。 5.避免引起腹内压增高的因素如咳嗽、便秘、排尿困难等。术后恢复重体力劳动不宜过早，以防疝复发。 八、健康教育 (一)多吃营养丰富的食物，多食粗纤维的蔬菜等食物保持大便通畅。忌剌激性食物特别是烟酒。 (二)手术前劝患者戒烟，注意休息防止着凉引起咳嗽，在咳嗽时指导患者做深呼吸双手按压伤口，必要时使用镇静剂。 (三)患者术后卧床时间长时，指导患者练习床上大小便。 (四)出院后仍需注意休息，可适当劳动，一般三个月内避免重体力劳动。 第七节 腹 部 损 伤一、概念 腹部损伤可分为开放性和闭合性两类。多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤，如果伴有腹腔实质性脏器或大血管损伤可因大出血而致死亡，空腔脏器受损伤破裂时可发生严重的腹腔感染，临床上常以肝、脾破裂和肠破裂多见。 腹部开放性损伤：多系利器或火器伤所致，均有伤口与外界相通。 腹部闭和性损伤：伤后腹壁完整，但可合并内脏损伤，绝大多数是因为钝性暴力作用于腹部或下腹部引起。 二、临床特点 (一)闭合性损伤：一般伤情不重明无明显临床表现，如肝脾破裂主要表现为内出血。出血多者有明显的腹胀和移动性浊音甚至休克。如胃肠等空腔脏器破裂时表现为腹膜炎体征，由于血容量减少及毒素吸收也可出现休克。 (二)开放性损伤：外伤后实质性脏器破裂造成出血，空腔脏器破裂造成腹膜炎。 三、医疗目标 抢救生命、修复创伤、预防感染。 四、护理目标 减轻焦虑配合治疗，身心舒适预防并发症。 五、护理问题 (一)体液不足与失血、失液或腹膜炎性渗出有关。 (二)组织灌注量的改变与休克、体液损失有关。 (三)疼痛与腹膜受炎性剌激脏器受损及皮肤伤口有关。 (四)潜在的并发症多器官功能衰竭、腹腔脓肿、粘连性肠梗阻。 (五)焦虑/恐惧与意外事故、病情严重后果难以预测有关。 六、专科评估 (一)了解伤情及受伤后病情发展，如受伤时间、暴力程度、方向、速度及受伤部位，受伤后有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。 (二)生命体征及尿量的变化，腹膜剌激征的程度、范围，注意有无休克表现。 (三)病人红、白细胞计数，血色素、B超、CT等辅助检查结果。 (囚)病人情绪反应，有无烦躁、表情淡漠、紧张等。 七、护理措施 (一)观察期病人的护理 1.严密监护，每1530分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。 2.体位观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人(包括大小便也应不离床)。如做特殊检查.应护送病人，轻抬轻放，病情平稳后可取半卧位。 3.病人应绝对禁食，给予胃肠减压，可减轻腹胀，减少肠液外瘘，应保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。 4.建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量，必要时留置导尿。 5.观察期间禁用镇痛剂，以免掩盖病情。 6.禁止灌肠，防止受伤的肠管破裂后灌肠加重病情。 7.根据医嘱应用广谱抗生素，预防和治疗腹腔感染。 8.加强与病人的沟通，关心病人，解除紧张、焦虑情绪以配合治疗。 9.如经观察不能排除腹腔内脏器破裂，全身情况有恶化趋势应终止观察，进行手术。 (二)术前护理 除观察期间护理，还应做好以下准备 1.完善各项术前准备，对休克病人做好抗休克，及时补充血容量。 2.紧急配血，术前留置胃管、尿管。 (三)术后护理 1.了解手术、麻醉过程，手术有无异常情况及各种引流管放置部位、注意事项。 2.麻醉清醒后取半卧位，有利于吸引和引流。 3.严密观察生命体征、尿量、中心静脉压并及时准确记录，如发生血压下降、少尿、无尿、高热等情况及时通知医生给予积极处理。 4.饮食术后应禁食并继续胃肠减压，直到肠蠕动恢复、肛门排气可拔除胃管，然后逐渐恢复流食、半流食，肠道手术者进食时间应酌情推迟。 5.协助病人咳嗽、排痰，鼓励病人做深呼吸，早期下床活动，防止术后肠粘连、肺部感染等并发症。 6.如有腹腔引流管必须妥善固定，保持引流通畅，密切观察引流液性质、量、性状，如引流出新鲜血每小时大于100ml，应通知医生进行处理，并保持引流管周围皮肤清洁干燥。 八、健康教育 (一)平时多食易消化、营养丰富饮食。 (二)保持大便通畅，预防便秘、腹痛、腹胀。 (三)坚持锻炼身体，提高机体抵抗能力。 (四)脾切除后免疫力降低，应预防感冒，防止感冒后继发肺炎而导致严重的感染。 第八节 急性腹膜炎一、概念 腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症，可由细菌、化学、物理损伤等引起。 二、临床特点 腹膜炎的症状可以是突然发生也可以是逐渐出现，表现为腹痛、恶心、呕吐，也可出现高热、脉速、呼吸浅快、大汗口干。病情进一步发展出现面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、呼吸急促、口唇发绀、血压下降，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张，白细胞计数及中性粒细胞比例增高。 三、医疗目标 处理原发病灶，去除感染源，保持引流通畅促进腹腔渗出液尽早局限、吸收。 四、护理目标 患者腹痛减轻，体温、脉搏接近正常。 五、护理问题 (一)疼痛与腹膜受炎性剌激有关。 (二)体液不足与禁食、多汗、呕吐、腹泻、发烧、肠梗阻等因素有关。 (三)潜在并发症与腹腔感染与腹腔内炎症、脏器损伤、穿孔、破裂或手术后引起细菌性感染有关。 (四)恐惧与发病急、病情重，对疾病不了解有关。六、专科评估 (一)了解病人的紧张焦虑程度。 (二)病人腹痛发作的部位、性质、时间长短、程度、范围等，有无发热、恶心、呕吐等不适，发病是突然发作还是逐渐加重。 (三)病人的生命体征的改变情况，有无压痛、反跳痛、肌紧张等情况。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.注意观察血压、脉搏、呼吸、体温情况，了解有无休克及呼吸功能障碍。 3.密切观察腹痛的部位、性质、范围的变化，如疼痛持续加剧，范围增大则为炎症蔓延，应及时与医生联系处理。 4.无休克的患者应取半卧位，有利于腹腔内渗出被积聚在盆腔而局限、吸收。半卧位时臀部受压力大，护士应协助患者改变受压部位防止压疮发生。 5.急性腹膜炎需禁食，以免加重肠麻痹所致的腹胀和呕吐，胃肠道穿孔的腹膜炎必须绝对禁食，以减少胃肠道内容物漏出而加重感染，待肠蠕功恢复后方可进食。 6.持续胃肠减压，以减轻胃肠道胀气，改善胃肠壁的血液循环，有利于炎症局限和促进胃肠蠕动的恢复。 7.准确记录出入量，维持静脉输液通畅，遵医嘱补充适当晶体和胶体。 8.原发病未明确诊断者，禁用止痛药，以免掩盖病情，已明确诊断者，遵医嘱适当应用镇静剂以减轻患者痛苦。 (二)术后护理 1.同普通外科术后护理常规。 2.严密监测血压、脉搏、尿量、呼吸功能，观察有无脱水、休克和代谢紊乱等情况。3.患者麻醉未清醒前行平卧位，清醒后给半卧位。 4.术后患者应禁食及行胃肠减压，待肠蠕动恢复、肛门排气方可拔除胃管开始进食。5.保持引流管通畅，观察和记录引流液的性质、量。 6.保持静脉输液通畅、水电解质平衡，遵医嘱给予输入晶体和白蛋白、全血以维持水电解质平衡及热量。 八、健康教育 (一)平时应多食高蛋白、高热量、易消化的饮食。 (二)注意体温及腹痛情况，保持大便通畅防止便秘。 (三)可适当活动，防止术后肠粘连，对突然发生腹痛者应去医院就诊。 九、急危重症的观察及处理 (一)膈下脓肿脓液积聚在膈肌下、横结肠及其系膜上方的间隙内。 1.观察 膈下发生感染后，全身中毒症状比较重，应观察病人的体温，常以弛张热为主要症状， 39左右伴寒战、出汗、乏力、上腹部钝痛向肩背部放射，呃逆、咳嗽、深呼吸时疼痛加重。 2.处理 膈下有感染，脓肿未形成时应用大量抗生素，加强支持疗法改善机体抵抗力，一旦脓肿形成做切开引流持续冲洗。 (二)盆腔脓肿盆腔处于腹腔最低位，腹内炎症渗出物或腹膜炎的脓液易积聚于此而形成脓肿。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力较低，全身中毒症状也较轻。 1.观察体温升高，脉率加快，白细胞计数升高，脓液剌激直肠和膀胱，伴有下腹部坠胀，大便次数增多，里急后重和尿频，排尿困难等。 2.处理早期尚未形成脓肿，应用抗生素，坐浴或温热盐水灌肠，以及物理透热疗法，促进炎症消退吸收，一旦脓肿形成，切开排脓。 (三)肠间脓肿脓液被包围在肠管，肠系膜与网膜之间的脓肿。 1.观察脓肿周围广泛粘连，发生不同程度的粘连性肠梗阻。出现化脓感染的症状，并有腹胀、腹痛、腹部压痛或扪及包块。 2.处理应用抗生素，物理透热及全身支持治疗，非手术治疗无效时，可行剖腹探查，并行引流术。 第九节胃十二指肠溃疡一、概念 胃十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损，称为胃十二指肠溃疡。 二、临床特点 (一)胃溃疡：上腹部或剑突下的疼痛，进食后不能很好止痛，餐后半小时1小时疼痛开始，持续12小时。 (二)十二指肠溃疡：上腹部或剑突下疼痛，疼痛与进食密切相关，多于进食后34小时发作。 三、医疗目标 切除溃疡本身和溃疡好发部位，防止并发症的发生。 四、护理目标 减轻焦虑，保持体液平衡和血容量充足，术后疼痛减轻，接受饮食调养知识，避免感染及并发症。 五、护理问题 (一)疼痛与炎症剌激、手术切口有关。 (二)体液不足与溃疡、穿孔、出血、幽门梗阻不能进食有关。 (三)活动无耐力与手术后处于负氮平衡期，体力未恢复有关。 (四)潜在并发症吻合口出血、梗阻、空肠的输入或输出袢梗阻、十二指肠残端瘘、倾倒综合征。 (五)营养失调 低于机体需要量 与疼痛不能摄入充足的食物有关。 (六)焦虑 与担心手术及预后有关。 六、专科评估 (一)病人对手术疾病的心理反应。 (二)病人的病史、家族史、生活习惯及饮食嗜好。 (三)有关疾病的症状、体征，有无并发症。 (四)术后生命体征及其变化。 (五)术后恢复情况，有何不适。 (六)术后引流情况，胃肠减压引流液的色、质、量。(七)病人是否及时得到有关疾病的健康指导。 七、护理措施 (一)术前护理 1.心理护理手术前要安慰病人，耐心解答病人提出的问题。 2.饮食给与高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，注意少量多餐。 3.手术日晨留置胃管，便于手术操作，减少手术时对腹腔的污染。 4.有幽门梗阻者禁饮食并给予高渗盐水洗胃以减轻水肿。 (二)术后护理 1.病情观察 生命体征观察，病情较重或有休克者应及时观察病人神志、尿量、体温等。 2.体位 病人神志清楚、血压平稳后给与半卧位。 3.鼓励病人深呼吸，有效咳嗽排痰，预防术后并发症。 4.禁食，做好胃肠减压的护理。 5.静脉补液 禁食期间应补液，并记录出入量，防止水电解质失衡。 6.饮食 胃肠功能恢复后，拔出胃管当日可少量饮水，第二日进半量流食，每次5080ml，第三天进全量流食，无不适逐渐过渡到流食、软食。 7.鼓励病人早期下床活动。 (三)术后并发症的观察及护理 1.术后胃出血术后短期内从胃管内流出大量鲜血，甚至呕血或黑便，持续不止，趋向休克情况，应积极保守治疗(包括禁食、止血药物、输新鲜血)若症状未缓解，血压逐渐下降，应立即再次手术。 2.十二指肠残段破裂术后36天，右上腹突发剧痛和局部明显压痛、腹紧张等急性弥漫性腹膜炎症状，酷似溃疡穿孔，需立即手术治疗。 3.术后梗阻分为输出袢梗阻、吻合口梗阻、输出袢梗阻。共同症状是大量呕吐、不能进食，治疗护理同“肠梗阻”。 八、健康教育 (一)普及宣传饮食定时、定量、细嚼慢咽的卫生习惯。少食过冷、过烫、过辛辣及油煎炸食物，且忌吸烟酗酒。 (二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，加强自我情绪调整，保持乐观进取的精神风貌。 (三)确诊需手术治疗时，及时手术以防并发症的发生。 (四)胃大部切除术后胃容积受限，宜少量多餐进高营养饮食。 九、急危重症度观察及处理 (一)胃十二指肠溃疡急性穿孔 1.观察突然剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂或刀割样疼痛，伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速等表现，常伴有恶心、呕吐，疼痛很快波及全腹。 2.处理 终止胃内容物漏入腹腔，改善急性腹膜炎症状以挽救生命。 (二)胃十二指肠溃疡大出血1.观察突然大呕血或解柏油样大便伴有乏力、心慌、口渴甚至晕厥、休克现象。 2.处理 止血、输血、补充血容量和防止复发，必要时手术。 (三)胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻 l.观察表现为呕吐和腹痛，呕吐量大时常呕吐带有臭味的宿食，腹痛多为阵发性收缩痛。2.处理经充分术前准备后行胃大部切除术以彻底解除梗阻。 第十节胃癌一、概念 胃癌是来源于胃粘膜的恶性肿瘤，占胃恶性肿瘤的95% ，多见于4060岁，男性多于女性。 二、临床特点 胃癌早期无明显症状，有时出现一些非特异性的消化道症状，易被忽视，直到发生消化道出血或梗阻。 三、医疗目标 去除病灶并清扫周围淋巴结，防止扩散，改善生存质量。 四、护理目标 减轻恐惧与焦虑，以良好的心态对待疾病与手术，术后疼痛减轻，接受术后饮食知识及时发现并发症。 五、护理问题 (一)恐惧、焦虑与所患的癌症有关。 (二)疼痛与手术创伤、癌肿侵及神经有关。 (三)清理呼吸道无效与术后疼痛不敢咳嗽有关。 (四)营养失调低于机体需要量与机体代谢率增高、术后禁食、胃肠吸收功能障碍有关。 六、专科评估 同胃十二指肠溃疡专科评估。 七、护理措施 (一)心理护理 向病人耐心解释：安慰和鼓励。解释胃癌的可治性和手术的必要性。消除其悲观情绪和焦虑心态，增加病人对治疗的信心，积极配合治疗和护理。 (二)营养护理 进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，食物应新鲜、易消化。重病人需要实施胃肠外营养支持。 (三)手术前后护理 同胃十二指肠于术护理。 (四)化疗护理 同化疗护理常规。 八、健康教育 (一)休养环境要安静、舒适、无噪音。 (二)注意劳逸结合，行为规律的健康生活方式，饮食少量多餐。 (三)加强自我情绪调控，保持乐观向上的精神状态。 (四)遵医嘱完成术后化疗。 (五)术后每隔23个月复查一次，出现异常情况随时就诊。 第十五节胆囊结石及胆囊炎一、概念 胆囊结石与胆囊炎常同时存在，胆结石可引起胆道梗阻，导致胆汁淤滞、细菌繁殖而导致胆道感染，胆囊炎的反复发作是胆结石形成的重要致病因素和促发因素。 二、临床特点 单纯胆囊结石常无明显症状，只有当结石嵌于胆囊颈部时，病人表现为胆绞痛、恶心、呕吐、发热、右上腹局部压痛、肌紧张、莫菲氏征阳性。 三、医疗目标 手术切除胆囊，保证胆汁引流通畅。预防胆结石复发。 四、护理目标 病人的生命体征维持在正常范围，掌握自我保健知识。 五、护理问题 (一)舒适的改变瘙痒与血中胆汁和胆盐增加并沉积于皮肤上，剌激皮肤、神经末稍有关。 (二)有皮肤完整性受损的危险与瘙痒有关。 (三)潜在并发症胆道感染、梗阻。 (四)知识缺乏与从未接受过引流管及饮食保健知识的宣教有关。 六、专科评估 (一)腹痛程度、部位、性质和放射方向、持续时间、腹部体征及消化症状。(二)影响疼痛和发作的因素，如随呼吸而加重、体位改变、腹痛发作前有无进油腻食物、过度疲劳或情绪变化等情况。 (三)询问既往史，有无类似发作史，治疗及检查情况，注意有无胆囊肿大、发热及黄疸。 (四)监测神志、面色、体温、脉搏、血压、呼吸、皮肤弹性、有无黄染及粘膜干燥情况、尿量改变等，判断有无休克及脱水。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.给予低脂饮食，以减少胆汁分泌，胆囊炎、胆结石急性发作时，患者应禁食、休息，并积极补充液体和电解质，以保持水、电解质酸碱平衡。非手术治疗者经处理后，根据病情再决定饮食。 3.遵医嘱应用抗生素控制感染并肌注V-K1，纠正凝血机能障碍并观察其疗效及有无毒副作用。 4.密切观察患者病情变化，如出现寒战、高热、腹痛加重、腹痛范围扩大等，应考虑为化脓性或坏疽性胆囊炎，要及时报告医生，积极进行处理。 (二)术后护理 1.同普外科术后护理常规。 2.患者清醒后给予半卧位，减轻胆肠吻合口张力，亦有利于引流。 3.密切观察患者的生命体征，尤其是心律和心率的情况。胆囊术后有无心律不齐。同时应观察切口渗液情况，如有黄绿色胆汁样引流物，每小时大于5ml，应怀疑胆漏，应立即与医生联系进行处理同时应观察有无出血征象。 4.术后3日，患者体温逐渐恢复正常，如仍高于39应查找感染源，给予抗感染治疗。 5.对胆囊造瘘者，应密切观察其引流性质和量并保持通畅。6.“T”形管护理，同“T”管护理常规。 7.患者肠蠕动恢复后，可进低脂全流饮食，逐步过渡到普通饮食，并限制脂肪和刺激性食物的摄入。 8.严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。 八、健康教育 (一)宜进营养丰富低脂饮食，少食富含胆固醇食物，如动物肝、蛋黄等。 (二)保持心情舒畅，避免情绪激动.可减少胆囊炎发作。 (三)忌烟、酒.避免各种刺激性食物。 (四)急性发作期应卧床休息，病情平稳应积极参加体育锻炼，但要循序渐进，避免过度疲劳，肥胖者应适当减肥。 (五)术后一般3个月或半年复查B超，如发现腹痛、黄疸、寒战等情况及时复诊。 第十六节急性梗阻性化脓性胆管炎一、概念 急性梗阻性化脓性胆管炎是由于肝内、外胆管结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因造成的急性胆道完全梗阻和急性感染的严重病变。 二、临床特点 夏柯氏三联征：腹痛、寒战与高热、黄疸，腹痛为突发右上腹顶胀样痛和剑突下阵发性绞痛，剧烈似刀割样。 三、医疗目标 在抗休克的基础上应积极快速紧急手术，切开胆总管，解除急性梗阻，引流胆汁，抢救生命。 四、护理目标 病人情绪稳定，掌握疾病相关知识。 五、护理问题 (一)疼痛与胆管梗阻、胆汁引流不畅、胆道感染有关。 (二)体温过高与胆道感染有关。 (三)潜在并发症感染性休克、胆道出血。 六、专科评估 (一)询问腹痛的部位、性质、放射方向，有无腹膜炎体征。 (二)有无恶心、呕吐、发热、寒战等，既往有无发作史，有无黄疸史。 (三)动态观察夏柯氏三联征、休克及神经症状，分析判断病情。 (四)观察生命体征，有无周围循环衰竭、感染中毒、休克等表现。 (五)监测营养状态，有无贫血、低蛋白、抗病能力降低等表现。 七、护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.严密观察生命体征，注意有无中毒休克出现。 (1)体温急性梗阻性化脓性胆管炎患者常有高热，达40以上，一旦体温下降或不升说明已经出现休克。 (2)脉搏急性梗阻性化脓性胆管炎患者脉搏弱而快，达每分钟120次以上，如有脉搏细速，说明有休克征象。 (3)呼吸急性梗阻性化脓性胆管炎患者多合并有代谢性酸中毒，表现为呼吸深而快，病情严重时呼吸减慢。 (4)血压是反映休克的直接指标，收缩压低于12.0Kpa，脉压小于2.6Kpa，表明休克存在。 3.观察神志神志反映脑组织灌流情况，休克早期，脑组织灌流无明显减少，缺氧较轻，神经细胞兴奋，表现为烦躁、激动。休克后期神经细胞抑制，表现为神志淡漠，意识模糊。4.观察皮肤颜色及温度皮肤颜色及温度反映人体体表灌流情况，休克时四肢皮肤苍白、湿冷、发生绀，轻压指甲和口唇时颜色变苍白。 5.抗休克抗感染护理 (1)迅速建立静脉通道。 (2)积极抗休克:遵医嘱准确应用升压药及调节输液速度，防止血压忽高忽低影响心、脑、肾血液灌流，并观察血压变化。 (3)积极抗感染:有计划正确的应用抗生素，各个时间药量保持一致，静脉输液中注意各种药物的配伍禁忌。 6.高热护理 (1)对高热患者，用温水擦浴，头枕冰袋，以减少脑组织的耗氧量。 (2)及时给氧，改善缺氧状况。 (3)做好基础护理，防止压疮及肺炎。 (二)术后护理 1.同普外科术后护理常规。 2.麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取平卧位。 3.密切观察患者生命体征的变化。 4.密切观察伤口渗血渗液情况。 5. “T”型管引流的护理同“T”型管引流护理常规。 6.肠蠕动恢复后可拔除胃管进低脂饮食。 7.严密观察术后并发症，如出血、黄疸、胆漏等。 八、健康教育 (一)嘱患者进低脂、高糖、高蛋白、营养丰富的饮食。 (二)注意体息，避免疲劳，定期复查。 (三)对带“T”型管回家的病人应教会其每日更换引流袋，严格无菌操作，妥善固定，以防脱落。 (四)当再次发生腹痛、发热、黄疸等情况应及时就医。 第十八节胰腺炎一、概念 (一)急性胰腺炎通常是指胰管内压突然增高，胰腺血液供应不足以及胰管阻塞等原因引起消化酶异常激活，对本器官产生自身消化的急性炎症。它是一种较常见而又极为严重的急腹症，其发病率仅次于急性阑尾炎、急性胆囊炎及消化道穿孔。 急性胰腺炎的基本病变可分为水肿、出血坏死两种形式。分别称之为水肿性胰腺炎，出血坏死性胰腺炎。1984年第二次国际胰腺炎分型讨论会提出：急性胰腺炎分轻型与重型两类。轻型胰腺炎即临床上所称的水肿性胰腺炎；重型胰腺炎即出血、坏死型胰腺炎。 重型胰腺炎一般经过正规内科治疗可以逐渐痊愈，预后良好；而重症胰腺炎病情凶险、起病急、发展快、并发症多、病死率高。 (二)慢性胰腺炎又称复发性胰腺炎。是由于多种原因引起的胰腺实质慢性渐进性炎症，与纤维化病变、胰管狭窄及扩大，并伴有一些内外分泌功能减退，多发于3050岁之间。 二、临床特点 腹痛、腹胀、腹膜剌激症、休克、发热和黄疸。 由于胰酶损伤血管，少数病人脐周或两侧腰部可出现蓝棕色淤斑(cullen或GreyTurner征)。重者后期有皮肤出血斑点，弥散性血管内凝血和胃肠出血。胰腺周围脓肿或胰腺假性囊肿形成时，可在中上腹偏左触及炎性或囊性肿块。 慢性胰腺炎发作时腹痛、恶心、呕吐还有糖尿、脂肪泻、体重减轻、消瘦等症状。 三、医疗目标 主要是支持疗法，使病变胰腺得到休息，增强机体抗病能力，预防感染，对于重症胰腺炎已明确诊断、胆源性急性胰腺炎、急性胰腺炎保守治疗无效并发胰腺脓肿、假性囊肿者通过手术清除坏死组织，放置引流管加速坏死组织和含酶性渗液的排出。 四、护理目标 掌握疾病相关知识，减轻心理压力，保证体液平衡和营养摄入，保持引流通畅，预防感染及并发症，建立健康的生活方式，防止复发。 五、护理问题 (一)疼痛与胰酶对胰腺的消化有关。 (二)有体液不足的危险与大量腹腔胰性渗出液和多处引流胃肠减压有关。 (三)潜在并症休克、感染、多系统器官功能衰竭。 (四)营养失调低于机体需要量 与长期禁食有关。 (五)排泄型态的改变与慢性膜腺炎脂肪泻有关。 六、专科评估 (一)有无暴饮暴食、酗酒及胆道疾病等诱发因素。 (二)腹痛的性质、程度、时间及部位，呕吐的内容物、量及次数。 (三)监测生命体征，注意有无休克征象和腹胀、腹膜炎体征。 (四)评估营养状态，为胃肠外营养提供依据。 (五)评估精神心理状态，特别是对较长禁食等控制因素的理解及配合。 (六)观察有无呼吸衰竭、肾衰竭、胃肠道出血等征象。 七、护理措施 (一)急性胰腺炎 1.一般护理 (1) 保持病室内空气新鲜，严格无菌操作。 (2)病人绝对卧床休息，禁食、胃肠减压。 (3)遵医嘱给予止痛药物：阿托品、普鲁本辛，禁用吗啡。 (4)患者由于病情重、术后引流管多，恢复时间长，易产生急躁情绪，因此应关心、体贴、鼓励患者，使其做好心理护理。 2.术前护理 (1)病情观察 严密观察患者生命体征、神志及皮肤颜色、温度，注意有无休克、呼吸、肾功能不全等并发症，监测血糖及血钙水平。 (2)禁食、胃肠减压，吸出胃内容物，避免呕吐并减少胃液刺激粘膜产生促胰腺分泌激素，使胰腺分泌增多加重自身消化。 (3)应用抑制胰腺分泌药物。 (4)抗休克治疗。重症胰腺炎在监测中心静脉压和尿量下，补充血容量，补充钾、钙，纠正酸碱平衡紊乱。 (5)抗感染，遵医嘱应用抗生素。(6必部要时做好术前准备。 3.术后护理 (1)病情观察，及时发现休克、呼吸功能不全、肾功能不全等征象。 (2)禁食、胃肠减压，保持引流管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞，保持水电解质平衡(详见胃肠减压护理)。 (3)营养护理 患者需长期禁食，留置胃管，同时又有多根引流管机体消耗量大，因此要注意补充营养，使机体达到正氮平衡以利于组织修复。营养支持分三个阶段：第一个阶段完全胃肠外营养(TPN)约23周，以减少对胰腺分泌的剌激。第二个阶段肠道营养(TEN) ，采用经肠道造瘘口注入要素饮食，约34周。第三阶段逐步恢复到经口饮食， 应做好TPN与TEN护理，防止并发症。 (4)保持各种引流管通畅，彻底引流渗液和坏死组织以减轻病情，减少并发症的发生。 (5)腹腔灌洗与腹腔冲洗的护理。 1)腹腔灌洗 方法以生理盐水1000ml加庆大霉素16万单位15分钟内灌入腹腔，保留30分钟协助翻身出灌洗液。 护理 观察引流液的性质，如为淡红色或挥浊液或呈洗肉水样，应加强灌洗次数，灌洗液清亮后可减少灌洗次数。 记录灌入液的性质及引流液量，每次应准确记录，防止灌洗液潴留腹腔。皮肤护理 每次灌洗将皮肤擦净并涂以氧化锌软膏保护皮肤。 2)腹腔冲洗 方法以生理盐水3000ml加庆大霉素24万单位，经双套管24小时持续均匀冲洗腹腔，根据引流液性质调节冲洗速度，增加冲洗液量，其余护理同腹腔灌洗。 (6)“T”管护理见“T”管护理护理常规。 (7)防止感染 观察患者体温及血象变化，遵医嘱应用抗生素，防止感染所致的并发症，做好口腔护理，预防腮腺炎的发生。 (二)慢性胰腺炎 1.慢性胰腺炎病程迁延，要告诉病人胰腺炎的诱发因素及控制方法，帮助病人树立信心，积理配合治疗战胜疾病。 2.指导病人节制饮食，进低脂肪食物，戒烟、戒酒，以免进一步损伤胰腺功能。对消化不良者，给服用胰酶片，胃酸高者加用制酸剂。 3.对伴糖尿病者应根据病情和医嘱控制饮食，应用胰岛素过程中严密监测血糖变化。 4.禁用吗啡、可待因，以免oddi氏括约肌收缩，同时严格使用麻醉止痛药，防止成瘾。 5.手术前后参见急性胰腺炎章节。 八、健康教育 (一)向病人及家属讲解胰腺炎与饮食、饱食、饮酒、胆道病史等诱发因素的关系和易复发的特性，掌握控制方法。 (二)急性期病人禁食、禁水，口干时可含漱或湿润口唇，症状缓解后从低脂、低糖流质开始，逐渐恢复正常饮食，应忌油腻饮食。 (三)重症胰腺炎术后康复需持续时间较长，应向家属及讲解并发症，如呼吸功能衰竭、出血、肠瘘、胰瘘、感染及腹腔脓肿形成可能。观察防治过程，使病人及家属具有充