急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展.ppt

,急性有机磷农药中毒及其并发症救治进展,滨州市人民医院急救中心孙志宝,1.病史 有机磷农药接触史，如喷洒农药，自服有机磷农药，进食被有机磷农药污染的食物等。 2.可出现M受体症状 恶心、呕吐、腹痛、腹泻；出汗、流涕、流涎；尿失禁；咳嗽、气促、口吐白沫；心跳减慢、瞳孔缩小。 3.可出现N受体症状 面部、眼睑、舌、四肢及全身肌肉震颤，甚至发生肌肉强直；呼吸肌受累，可引起呼吸骤停。 4.可出现中枢神经系统症状 头晕、头痛、乏力、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐和昏迷。胆碱酯酶活力降低。,诊断标准,3,M2,调控ACh释放,M1,M5,-,4,AOPP现状与存在问题,洗胃不彻底输血过多、过乱应用新技术不积极对血液净化、肟类复能剂、安定等应用理解不到位控制AOPP紧急状况忽视阿托品毒副作用担心AOPP急危状况不能控制将阿托品与长托宁混合用多数存在复能剂用量偏少，疗程不足,AOPP占农药中毒8090基层医疗单位缺乏规范诊疗抢救程序,5,AOPP诊断与病情评估,病情评估：一般情况下ChE活力与中毒程度相一致中毒早期，应以临床症状作为用药依据，抓住最佳抢救时间后续治疗中应以症状ChE活力评估病情胆碱能危象和急性肺水肿致严重酸中毒影响ChE测试结果,6,AOPP毒理争议与临床注意,呼吸衰竭的防治为重中之重，早期警惕中枢性呼吸衰竭，阿托品够吗?通常认为OP吸收后迅速分布全身各脏器，612h达峰值，24h通过肾由尿排泄，48h后完全排除体外。是复能剂应用时间的依据。,7,洗 胃,美国2008年中毒控制中心协会报道： 毒物摄入途径消化道,占77.7%。我国19942007急性中毒流行病学显示： 中毒途径以消化道为主,占80.77%。,8,插管前应用石蜡油润滑胃管前端插管时动作应轻巧,洗 胃,9,插胃管通过咽喉部时，嘱做吞咽动 作，同时将胃管插入,洗 胃,10,洗 胃,洗胃体位：头低足高位（倾斜8-15），应先左后右侧体位，胃区轻按洗胃液温度：30-37判断洗胃效果：冲洗液有无农药味，至少2人判断序贯洗胃：保留胃管，每2-4h洗胃1次，每次3 000-5 000ml，连续24h或以上，可谓“胃透析”,11,洗 胃,洗胃要注意和观察的几个问题洗胃与呼吸关系 要求先插管后洗胃洗胃与抽搐关系 与镇静、解毒同时进行洗胃与寒战关系 立即保暖、洗胃液36-38 洗胃与胃出血关系 少量给保护胃粘膜药，大量停止洗胃、持续胃肠减压观察出血情况洗胃与水肿关系 严格记录出入量密切观察 生命体征、腹部情况、洗出液性质,12,洗 胃,洗胃多次洗胃、应用去甲肾上腺素、解磷定洗胃、同时合用纳洛酮、654-2，剖腹洗胃、服毒后12h洗胃等均可有益。广泛采用多次洗胃及延迟洗胃，尚无高水平证据支持其临床效果。,13,口服中毒洗胃,洗胃时机的再认识 近年研究：最佳时间中毒后 6h，不论中毒时间长短均应洗胃，甚至保留胃管反复洗胃。,14,洗胃管置入长度,传统胃管插入长度成人： 4555cm据身高测量：前额发际至剑突处或耳垂经鼻尖到剑突处距离小儿：眉间至剑突与脐中点距离。Klasner等通过腹部X线摄片评估得出：鼻胃管置入长度（cm）=6.7+0.226身高（cm）,15,洗胃管置入的长度,近年发现，解剖学角度看传统插管长度不能使胃管侧孔完全入胃。将插管长度延长至5570cm并增加胃管侧孔数量可达洗胃速度快、洗胃液引流通畅、洗胃彻底的目的。小儿小容量洗胃时置管长度眉心至脐部间距离。,16,口服中毒洗胃,洗胃灌入量调整 小容量开始渐增洗胃液量，可有效避免误吸、呕吐发生及防止毒物过多排入肠道。儿童洗胃液量从100ml开始渐增，最大300ml。,17,复能剂目前应用观点,氯磷定效果好，应用方便不限制中毒48h之内应用。 ChE正常后维持小剂量2-3天不易发生反跳提倡大剂量氯磷定早期、规范应用，负荷量之后维持用药，达有效血药浓度4g/ml不因农药种类忽视复能剂应用：敌敌畏、乐果中毒也强调应用,18,一般肌注或静注,首次给药禁静滴,19,氯解磷定应用问题,应用原则：早期、快速、足量首次应用： 轻度中毒1.0g, im 中、重度中毒静脉1.02.0g,20,早期用药,目的是抢在“时间窗”内给药（48h），2h内为给药的“黄金时间”中毒时间短，中毒酶能快速恢复，且直接与毒物磷酰基结合变为无毒产物排出，还减少有机磷在肝胆、脂肪库等滞留，早期预防呼吸肌病发生,* 华晨，余世金，刘厉军急性有机磷中毒时胆碱酯酶复能剂应用时间的探讨，苏州大学学报(医学版)，2002，22(1)：97-98,21,首次足量给药,首次用量、用法是否合理直接关系到病人生死首次负荷量给药法，即给血有效药浓度（4g/ml）2倍剂量（10mg/kg）使血浓度升高（7-14 g/ml）。研究表明，如此高血药浓度是安全、有效的用法首剂量应据病人中毒程度，体表面积估计，亦需结合使用药物、病人基础条件如肾功能等不同而考虑用量差异，不可一概而论，盲目加大剂量也无必要,22,给药间隔,间隔时间：一般为一个半衰期，最长不超过2h为宜，以300-500mg/h输入分次连续用药总量不超10-12g/d，据病情调整间隔及每次量，中-重症患者延时应用ChE复能剂5-7天。但用量小，一般4-6g/d 即可。发生IMS者，冲击量使用复能剂有效,赵德禄，关里，王汉武国内外肟类复能剂在救治有机磷农药中毒中的应用.中华急诊医学杂志，2003，（12）6：382383.郑功泉，宋尚前，李明有等突击量氯磷定治疗急性有机磷中毒致呼吸肌麻痹76例观察. 中华内科杂志，2001，10:655-657.,23,复能剂剂量调整及停药,AChE活力渐上升患者一般情况好，提示中毒酶复活；毒物清除好，毒物重吸收很少或无再吸收。若病情不稳或ChE活力波动，则恢复前日用量或酌情加量待ChE活力达60%以上时可考虑停用。,24,复能剂剂量调整及停药,AChE无变化保持阿托品化状态下再次清除毒物如洗胃等，并复检 ChE 活力。病情稳定，阿托品先减量观察，再考虑复能剂减量,25,复能剂剂量调整及停药,AChE下降排除是否用量不足或过大；大量毒物重吸收；大量输液酶稀释等新鲜血液输入以补充活力ChE，在阿托品化状态下阿托品谨慎减量，若减量后病情平稳，再考虑复能剂渐减量，复能剂使用可适当延长,26,1、恢复磷酰化ChE活性和部分抗胆碱作用2、对肌颤、肌无力和肌麻痹直接对抗作用3、过量可引起正常ChE活性和呼吸肌抑制4、对有机磷农药直接解毒作用早、足、快使用，可使阿托品用量明显减少，防止阿托品过量或中毒,肟类药物特性,27,中毒酶重活化难易程度,易重活化类治螟磷、二秦农和氧化乐果等中等重活化类甲拌磷、敌敌畏、甲胺磷和久效磷等难重活化类敌百虫、乐果、对硫磷和双硫磷等,28,肟 类,解毒剂的应用时间？ 复能剂应用不能少于57天是合理的，一些品种甚至更长时间。 前48h用足，血浆（清）胆碱酯酶活力多数情况下是可以作为调整依据的，据此调整复能剂的用量。,29,抗胆碱药,概念 阿托品化：主要包括瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、肺部罗音消失、心率增快等，国外将肠鸣音作为阿托品用量评价指标之一 长托宁化：肺部罗音消失、皮肤干燥、口干 区别点：瞳孔扩大、心率增快不作为长托宁化指标,30,阿托品化标准,不统一。目前常用阿托品化标准是： 心率80/min；收缩压80mmg; 肺部音消失；瞳孔散大；腋窝无汗满足包含前3条在内的4条及以上标准即可。常因某些并发症或合并症存在，致阿托品化判断失误，,31,阿托品化的应用理解,阿托品化应分阶段论，早期应坚持传统观点，复能剂应用足量后应坚持新近观点。儿童对阿托品敏感，12mg可以致死，应防止阿托品中毒。复能剂增强阿托品的效力,32,长托宁,对于神经毒性较强的甲基类有机磷中毒如索曼中毒，长托宁比其他抗胆碱能药更有效抗惊厥和更轻副作用。国内Meta分析显示长托宁治疗AOPP比阿托品更利于降低病死率和药物不良反应。,33,剂 量,效 应,0,盐酸戊乙奎醚和阿托品的量效关系示意图,盐酸戊乙奎醚,阿托品,34,有机磷中毒长托宁救治特点,保留M2负反馈作用,控制受体上调防止反跳发生,利于AchE的复能,症状和体征好转快,减少乙酰胆碱释放量,不影响心率,35,长托宁应用原则及注意事项,用药原则：尽早足量，快速达到长托宁化.长托宁(首次)：轻度中毒 1mg im 中度中毒 2mg im 重度中毒 3mg im中重度中毒者力争在第三次给药达到足早，按每30-40min观察给药，也就是在1.5-2h给到足量,36,长托宁应用注意事项,观察中应用，应用中观察心率明显加快或瞳孔明显散大者注意减量观察常规剂量症状改善不明显者，密切观察三干（舌干、前胸后背、肺部罗音），直到达到长托宁化,37,长托宁化后药物应用,应用长托宁过程中，其用量及用药频度与ChE复能剂使用方法密切相关，也与血液灌流等相关牢固树立 长托宁治标和AchE复能剂治本作用 ，掌握两者用量之间的相关性和时效性,38,已用阿托品治疗后的长托宁应用,仔细观察阿托品化指标未达阿托品化者立即长托宁12mg.im，已达阿托品化者0.51mg.im。密切观察长托宁化指标阿托品中毒患者应密切观察病情，必要时给予血液灌流，待中毒症状缓解后再给长托宁,39,AOPP救治经验,重用复能剂比重用阿托品安全，忽视阿托品的作用 可造成灾难性后果，特别在中毒早期（24-48h内）。复能剂应用未达足量时盲目减少阿托品用量，可造成严重后果（MODS）；氯磷定用量要够、时间要长，足量应用后，要适当减少阿托品的用量。,40,AOPP救治经验,坚持重用复能剂辅以适量阿托品的原则，合理的通气支持，AOPP的呼吸衰竭已经不是其主要致死因素。中枢损害、心脏损害致心跳骤停，应引起重视。,41,营养支持,原则：首先对病人无伤害给予充分蛋白质较摄入热量的多少更重要尽可能胃肠道进食，肠外营养补足蛋白质和热量有营养不良风险需行营养支持，并非所有不能进食的病人都适合注意时机，对呼吸、循环不稳定及水电解质、酸碱平衡紊乱病人，即使足够营养，亦难吸收利用,42,急诊血液净化技术,急诊血液灌流(HP)急诊持续血液净化（CBP) 对缩短病程、减少抗胆碱能药物有好处，尤同服其他毒物时可作非特异治疗手段对阿托品中毒患者可行HP,43,急诊血液净化技术,血液灌流应注意 : 早期 生命体征稳定，严密观察变化 烦躁患者地西泮1020mg静注 抗凝技术 注意一些少见并发症发生和处理,44,机械通气应用,气管插管适应证 出现重度肺水肿、脑水肿、中毒性低氧血症者气管切开术指征弥散性肺泡肺水肿，大量分泌物口鼻腔涌出昏迷伴频发性抽搐或明显发绀重度喉水肿，-度吸气性呼吸困难出现明显呼吸循环衰竭,45,机械通气应用,指征心搏呼吸骤停呼吸停止或减弱，RR2835次/min，或深浅节律不整、发绀 PaO250mmHg氧合指数（PaO2/FiO2）200意识障碍 严重喉头水肿或气管痉挛进行性PaO2下降和PaCO2增高，均提示呼吸机指征。宜早不宜晚宁可先用上，再细分析原因 ， 合理应用,46,糖皮质激素应用原则,AOPP致中毒性肺病、脑病、肝病、肾病、 心肌损害及溶血性贫血等早期 进入毒物4h内，静脉越早越好足量 剂量要大，首次静脉冲击疗法短程 时间35d,47,其他药物治疗,地西泮改善中毒症状，有治疗和保护作用能间接抑制 Ach 释放，通过钙通道阻滞抑制神经末梢异常冲动的发放，保护神经肌肉接头，改善肌震颤，保护心肌，预防和减轻IMS中枢镇静利于其他治疗实施，气管插管者有利导管位置固定,48,其他药物治疗,纳络酮对抗中毒时脑内产生大量内非肽，减轻中毒症状对神经系统有保护作用，减轻和防止大脑损伤对抗中毒所致心血管系统严重负性作用，翻转儿茶酚胺的抑制状况清除氧自由基，预防MODS,49,其他药物,维生素B6 保护大脑免受有害产物如自由基伤害。天然利尿剂。体内某些辅酶组成成分，参与多种代谢反应，和氨基酸代谢有密切关系，已知肝内60多种酶需要维生素B6。对痉挛不止控制有良效。,50,AOPP危及生命状况的处理,胆碱能危象：及时合理应用长托宁及氯解磷定烦躁不安者；地西泮10mg,IV及时清理呼吸道分泌物 做好气管插管准备症状改善不佳者给予急诊血液灌流、换血或输入新鲜血,51,中间综合征治疗,关键：快而有效建立呼吸通道，呼吸机通气突击量氯磷定：1.0，im qh23；后q2h23 ；之后q4h至24h。24h后q46h37d肝泰乐对有机溶剂苯、甲苯、二甲苯等解毒补充磷盐 体位 30-45,52,迟发型OPIDP,OPIDP发生于急性中毒症状消失后2-3周以运动障碍明显，肢体末端为重，下肢严重有运动障碍也有感觉障碍，呈对称性改变严重者肌肉萎缩，可向上发展，感觉异常有麻木疼痛大剂量B族维生素、理疗、激素可促进恢复,53,治疗中特别点,熟练快速气管插管技术是解决危重症的关键地西泮合理应用是保证抢救治疗的重要手段合理的血液净化技术是解决危重症的重要措施定期查ChE是调整抗胆碱及复能剂重要依据口干、皮肤干燥是长托宁化的主要指征,54,抢救流程,院前抢救,高浓度吸氧,建立经脉通道（有条件尽量使用留置针）,应用长托宁和氯解磷定,呼吸道分泌物多时给予吸引器吸引,有呼吸停止征兆及时给予气管插管人工呼吸,心跳呼吸骤停者给予CPR,烦躁不安患者给予地西泮10mg静注,55,抢救流程,院 内 抢 救,测AchE（全血、定期）,酌情给予长托宁及氯解磷定,洗胃,重症患者给予急诊HP,EICU病房监护观察,常规检查肝、肾功能、心肌酶、电介质 血常规、ECG,高浓度吸氧,其他辅助治疗：地西泮、纳络酮 血必净注射液等,尽早进食（尤其含粗纤维食物），促进排便,重要提示,