支气管镜在机械通气患者中的应用.ppt

支气管镜在机械通气患者中的应用 福建省立医院呼吸内科谢宝松 支气管镜 硬质气管镜 纤维支气管镜 用于呼吸介入诊疗已有100多年历史 从最早异物摘除 发展到当前的多种检查和治疗方法 成为呼吸疾病病因诊断和局部治疗不可缺少的有效手段 近年来 支气管镜在呼吸系统急危重症处理中也日益受到重视 支气管镜在机械通气患者中的应用 建立人工气道 包括更换气管导管 对气道机械性堵塞或肺不张的治疗 对下呼吸道感染诊治提供有力帮助 确定咯血患者的出血部位与局部止血 对烧伤或创伤患者检查及治疗 支气管镜引导低 无 压气管导管经鼻气管插管 心肺复苏或重症呼吸衰竭抢救 急需紧急建立人工气道行机械通气 气管插管成为当今建立人工气道首选方法 近年来气管插管的三方面改进 一 气管导管的改进二 气管插管途径的选择三 气管插管方法的改进 一 气管导管的改进 采用硅胶材料 组织相容好 对声带 气管粘膜损伤小 2 采用低 无 压气囊导管 减少了对气管粘膜的压迫 二 气管插管途径的选择 经口腔气管插管经鼻腔气管插管 三 气管插管方法的改进 1967年murphy报告应用纤维胆道镜引导气管插管经验后 1972年taylor报告应用纤支镜引导插入气管导管 国内外已有不少报告 一 插管操作步骤 1 检查气管导管气囊无漏气 2 将气管导管套于支气管镜外 并沿着镜子与导管内壁间的腔隙倒入少量消毒液体石蜡润滑 3 同常规操作方法进镜子至气管入口 4 固定好支气管镜 迅速将气管导管沿镜子导入气管 二 优点 1 插管快速 准确 安全 2 患者痛苦小 易于耐受 3 可行难度大的气管插管 三 经验与体会 1 插管医师应能熟练掌握支气管镜操作技巧 2 若发现气囊漏气 应及时更换气管导管 3 若发现鼻腔出血应及时处理 经支气管镜行bal bl 治疗管腔堵塞 近20年来 治疗性bal及bl方法已成为一项创伤小 安全有效的介入手段 一 经支气管镜治疗肺不张 一 病因 copd急性加重 肺炎及术后 尤其开胸术后 所致的气道分泌物 痰栓 血凝块均可造成气道堵塞 二 操作方法 1 按支气管镜常规操作2 吸引痰痂 血凝块3 注入37 生理盐水 每次20ml4 吸引 压力100 200mmhg 5 配以活检钳钳夹 三 经验与体会 1 bal或bl对因分泌物 血凝块阻塞大气道所致肺不张的治疗作用立竿见影 2 治疗前后常规治疗十分重要 3 对于机械通气的危重患者 应连接三通装置以保证通气 肺不张治疗前后 bl前 bl后 三通装置 三通装置 三通装置 二 经支气管镜治疗重症哮喘 ramirez obenour helm等众多学者应用bal法清除粘液痰栓 结果重症哮喘症状明显改善 millman等报道200例重症哮喘常规治疗不佳 采用bal治疗 病情缓解 一 治疗机制 肺不张感染加重 哮喘持续发作 粘液腺分泌 张口呼吸大量出汗 失水 痰液干涸阻塞气道 药物治疗难以控制 二 适应证 1 哮喘重度发作 抗炎及解痉药治疗效果不佳 2 预计有大量粘液痰栓阻塞者 3 胸片示肺部感染严重 合并有多量痰液阻塞及肺不张者 三 操作方法 1 生命体征的监护 2 静滴氨茶碱 甲强龙 3 机械通气 100 氧浓度 4 吸尽气道分泌物 37 生理盐水灌洗 每次25ml 50ml 总量200ml 300ml 左右两肺可分次进行 四 注意事项 1 病人及家属签字 2 操作快速 准确 3 记录灌洗及回吸收量 4 严格无菌操作 5 加强常规治疗 支气管镜在下呼吸道感染诊治中的作用 1 感染是呼衰的诱因 是导致呼衰机械通气患者治疗失败的重要原因之一 2 机械通气患者肺部感染的控制 除应用有效抗生素等外 更重要的是加强呼吸道分泌物的引流 一 治疗机制 二 纤支镜吸痰的必要性 1 吸痰更到位 气道分泌物多 粘稠 吸痰管难以吸出 气道分泌物多聚集在外周 声门下气囊上滞留的分泌物 2 减少vap发生3 留取合格的标本进行病原学诊断 vap可否干预 最近一项临床研究表明 对机械通气患者采取干预措施后 vap及细菌逆行感染的发生率明显减少 主要干预措施 1 声门下吸引2 半卧位3 胃动力药使用 何礼贤等 干预组与对照组胃 肺菌株同源率比例 临床研究结果 可控式痰液收集器 三 治疗中应注意的几个问题 1 操作方法 同前 严密监护 2 支气管镜导入部选用大操作孔道 3 尽量采用三通接头 4 治疗前混氧浓度100 潮气量增加30 5 操作应快速 准确 时间 2分钟 支气管镜在咯血患者中的应用 1 目的 1 明确出血部位及病因 2 吸出气道内积血 3 行局部有效止血 2 操作方法 采用大操作孔支气管镜 olympusbf1t40或bf xt30 必要时采用硬质气管镜 1 经支气管镜注入止血药物4 冷盐水灌洗 20 50ml1 2000肾上腺素溶液 1 2ml1000u ml凝血酶溶液 5 10ml2 纤维蛋白溶液 5 10ml立止血 1ku 2 经支气管镜球囊填塞止血fogarty气囊导管 4 fr 100cm 3 经支气管镜微波热凝 高频电刀烧灼止血 3 评价 支气管镜下治疗咯血 可以起到快速 有效的止血效果 多数报告近期有效率为80 100 有时虽然止血是暂时的 但可为外科手术确定了部位并争取了时间 因而降低了死亡率 支气管镜在呼吸道烧伤中的应用 呼吸道烧伤是决定烧伤早期死亡率和预后的重要因素 呼吸道烧伤的早期诊断和治疗是抢救成功的关键之一 一 支气管镜导向经鼻气管插管 一 病理基础 早期发生喉头声门水肿 气管粘膜充血 水肿 坏死 脱落 导致上气道阻塞 危及生命 应尽早建立人工气道 病理改变3 4天解除 插管5 7天拔除 二 适应症 有呼吸道烧伤依据声音嘶哑 喘鸣加重 缺氧紫绀 三 人工气道的选择 由于气管切