（医学课件）糖尿病酮症酸中毒

糖尿病酮症酸中毒 DKA 1 糖尿病酮症酸中毒 DKA DKA由于糖尿病患者在各种诱发因素作用下 胰岛素缺乏加重以及拮抗激素不恰当升高 导致高血糖 高酮血症和酮尿症以及蛋白质 脂肪 水和电解质代谢紊乱 同时发生代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征临床表现为烦渴 多饮 多尿 无力等症状加重 但食欲锐减 嗜睡 呼吸深大且有酮味 神志不清 失水 休克 昏迷等 2 糖尿病酮症酸中毒的诱因 各种急性感染 以呼吸道 泌尿道 皮肤 消化道等感染为最常见不合理的治疗 未使用降糖药物 中断降糖药物 药物剂量不足 使用相对禁忌的药物 药物抗药性的产生等饮食失调应激状况 如外伤 手术 妊娠或分娩时 精神刺激等 并发或合并严重疾病 3 糖尿病酮症酸中毒发病机理 胰岛素不足 相对或绝对 升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等 血糖升高FFA增加 细胞外液高渗 大量酮体产生 细胞内脱水 电解质紊乱 代谢性酸中毒 DKA临床表现 4 DKA高血糖的病理生理 高血糖原因胰岛素的缺乏升血糖激素分泌增多脱水等高血糖导致高渗性利尿产生脱水 口干 脉快而细 肢体厥冷 进一步发展为血压下降 尿少 休克及意识障碍由于代谢紊乱可出现恶心 呕吐 腹痛等胃肠道症状 5 DKA高酮血症的病理生理 原因 胰岛素缺乏促使糖的利用障碍及拮抗激素的增加以及细胞因子等因素参与脂肪分解加速及儿茶酚胺促使LPL活性增强造成大量的FFA堆积 进而通过肝脏 氧化及高糖利尿促使乙酰乙酸和 羟丁酸增多产生酮体 由于酸性代谢产物的产生增多而出现酮症酸中毒 此时为代偿出现呼吸加快 加大 加深而呼出过多的二氧化碳 同时气体有烂苹果味 6 DKA酸碱平衡失代偿的病理生理 酸中毒 酸性代谢产物的堆积碳酸氢根的大量丢失急性肾功能衰竭等脱水渗透性利尿酸性代谢产物的排出入量不足等电解质紊乱以低钾为主血磷也降低 7 糖尿病酮症酸中毒的分级 按程度可分为三级轻度 仅有酮症而无酸中毒中度 有酮症及轻 中度酸中毒重度 有酮症酸中毒伴有昏迷者 8 DKA的临床症状 烦渴 多尿 夜尿增多体重下降疲乏无力视力模糊酸中毒呼吸 Kussmaul呼吸 腹痛 特别是儿童 恶心 呕吐小腿肌肉痉挛精神混乱以及嗜睡 昏迷 发生率为10 9 血糖的实验室检查 血糖明显升高一般在16 7 27 7mmol L左右 27 8mmol L可能伴有肾功能不全 33 3mmol L应注意同时伴有高渗状态可能极少数病人可达55 5mmol L以上 10 血酮体的实验室检查 血酮体定性强阳性 定量 5mmol L酮体成分包括丙酮 中性 乙酰乙酸和 羟丁酸 后两者为酸性 现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时 产生乙酰乙酸较 羟丁酸少 故酮体可阴性 酮症酸中毒纠正后缺氧状态好转 酮体可反而呈阳性血酮体正常 0 5mmol L0 5 1 5mmol L轻度升高 需要多饮水1 5 3mmol L为中度升高 应补充液体 3 0mmol L为重度升高 应积极治疗 11 其他实验室检查 CO2 CP和PH下降酸中毒分度轻度 CO2 CP 20mmol L pH 7 35中度 CO2 CP 15mmol L pH 7 20重度 CO2 CP 10mmol L pH 7 05HCO3 下降 失代偿期可降至15 10mmol L以下 尿糖 尿酮体阳性 当肾功能严重损害时 肾阈升高 可出现尿糖及尿酮体下降 电解质紊乱 以低血钾为主 12 糖尿病酮症酸中毒的诊断要点 糖尿病的类型 如1型糖尿病发病急骤者 2型糖尿病并急性感染或处于严重应激状态者 DKA的临床症状血糖 13 9mmol L 血渗透压正常或不甚高血pH 7 35并排除其他原因所致酸中毒 血酮体阳性 尿糖 酮体阳性是重要诊断依据之一 13 糖尿病酮症酸中毒的危重指标 临床表现有重度脱水 酸中毒呼吸和昏迷血pH 7 1 CO2 CP 10mmol L血糖 33 3mmol L伴血浆高渗现象出现电解质紊乱 如血钾过高或过低血尿素氮持续增高 14 糖尿病酮症酸中毒的治疗原则 积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理 15 补充液体 充分的液体补充可使血糖下降25 50 输液量及速度 按体重的10 为第一天的补液量 一般为3000 6000ml 头4h补充全天量的1 4 1 3 严重者第1h补充1000ml 前8 12h补充全日量的2 3液体种类 开始输入生理盐水 当血糖下降至250mg dl 13 9mmol L 左右时 开始输入5 葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则 16 胰岛素的应用 静脉滴注法 小剂量胰岛素治疗 当血糖 600mg dl 33 3mmol L 时 先静脉用冲击量 成人12 20u 儿童0 25u kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0 1u kg h 即4 6u h 约降低血糖75 110mg h 4 2 6 1mmol h 如2 4h后血糖下降 原水平的30 或无明显下降者 可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg dl 13 9mmol L 左右时 可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素 如胰岛素 葡萄糖 1 2 6u保持血糖在180mg dl左右 17 使用小剂量胰岛素的理论基础 正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50 100uU ml左右 半衰期为4 8min静脉滴注外源性胰岛素5u h 其半衰期为20min 血浓度可达100uU mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU ml 其半衰期为24uU ml静脉滴注胰岛素5u h或0 05 0 1u h即可纠正酮症且不引起低血钾 18 钾的补充 当血钾 6 0mmol L或尿量30ml h 一般在开始输液 输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为13 20mmol h 相当于1 0 1 5g的氯化钾溶液 若以后仍 5 5mmol L 每增加1000ml液体加1 1 5克钾使血钾维持在3 5mmol L以上监测血钾 心电图监测 血钾测定 必要时考虑胃肠道补钾 19 葡萄糖的补充 补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal d20Kcal kg d葡萄糖或碳水化合物150 200g d静脉补充葡萄糖的速度 8g h 20 补充镁离子 无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后 发生室性心律紊乱的患者 可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2 5 5ml的50 的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正 21 补充碱性药物的指证 轻度酸中毒不必输入碱性药 血气分析pH 7 1时 适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5 的碳酸氢钠250 500ml 以后根据病情 再决定是否需要补充 22 对症处理 控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能 有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡 23 DKA的预防 血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食 运动 情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系 24 糖尿病酮症酸中毒的护理 1 监测血糖 遵医嘱每1 2小时测血糖一次 准确应用胰岛素 2 专护 建立两条静脉通路 一组用0 9 氯化钠注射液 胰岛素50U以推注泵推入 4 6ml h 另一组快速补液 增加血容量 随时监测血糖变化 及时调整胰岛素用量 以防低血糖发生 25 3 保持呼吸道通畅 给予氧气吸入 及时清除呼吸道分泌物 将头偏向一侧 防止窒息 昏迷患者注意吸痰 如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入 以稀释痰液排出 4 遵医嘱及时抽血查生化 电解质 肾功能 血气 及时纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调 26 5 密切观察生命体征 准确记录24小时出入量 清醒患者鼓励多饮水 以便于补充体内水分和酮体的排出 27 6 做好基础护理 加强口腔护理保持口腔清洁 清醒患者用多贝尔液漱口 昏迷患者可每日做口腔护理两次 用棉签蘸水湿润口唇 涂石蜡油以防干燥 患者入院后持续24小时输液消酮治疗 护理中应保持皮肤清洁 床单位平整干燥 定时为患者翻身 按摩受压部位皮肤1次 2h 做好交接班记录 昏迷患者应保留导尿 随时查看有无压折 定期更换 每日做好会阴护理 每日用温水泡脚 柔软毛巾擦干 按正确的方法修剪指甲 以避免发生糖尿病足 28 7 心理护理 糖尿病患者病程长 病情反复 经济负担较重 有些患者易发生焦虑 孤独 绝望 忧虑 因此 应及时了解患者的心理状况和家庭 社会等方面的情况 做好针对性心理疏导 鼓励家属 朋友关心患者 29 8 健康教育在护理中的应用 根据患者的文化层次 进行恰当的健康教育 讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性 低血糖的症状及预防 控制饮食 给予科学的饮食管理 教会患者根据标准体重 热量标准计算每日所需热量 避免食用高胆固醇 高脂肪食物 提倡粗纤维含量较多的食品 增加胃肠蠕动促进排空 有利于控制血糖 宜食新鲜 清淡蔬菜 可食富含蛋白质 低脂食物 如瘦肉 牛奶 南瓜 鱼类 忌食油腻 油炸食品 忌烟酒 用胰岛素和口服药物治疗时 按时间服药 按时间进餐 以防低血糖发生 30 因人而异进行运动疗法 避免劳累 以餐后半小时运动为宜 老