（医学课件）燥痹

中医风湿病学 燥痹 1 概述 燥痹是以燥邪为主而导致的机体关节枯削疼痛 孔窍干燥为主要临床特征的风湿病 2 文献综述 3 古代医籍中虽无燥痹病名 但早在 内经 中已有论述 如 素问 痹论 曰 痹或痛 或不痛 或不痛 或不仁 或寒 或热 或燥 燥痹之名 首见于 路志正医林集腋 4 文献综述 5 素问 阴阳应象大论 中有 燥胜则干 的描迷 素问 至真要大论 中记录有 嗌干面尘 身无膏泽 足外反热 等燥象表现 6 文献综述 7 素问 五常政大论 首先提出 燥毒 之论 指出燥盛不已 蕴酿成毒 煎灼津液 阴损益燥 明清以后 随着温病学说的发展 对燥邪致病又有了较深的认识 如明 李挺 医学入门 说 燥分内外 外因时值阳明燥令 内因七情火燥 或大便失利 亡津 或金石燥血 或房室竭精 或饥饱劳逸损胃 皆能偏助火邪 消烁血液 8 文献综述 9 素问 至真要大论 提出 燥者濡之 燥化于天 热反胜之 治以辛寒 佐以甘苦 刘完素创立麦门冬饮子以治之 张介宾在 景岳全书 燥有表里之不同 中说 盖燥盛则阴虚 阴虚则血少 此燥从阳化 营气不足而伤乎内者也 治当以养营补阴为主 所以 燥邪非独伤津 亦伤营血 治燥者 非独养阴 亦当养血 10 西医学的原发性干燥综合征可按燥痹论治 重叠综合征 混合性结缔组织病 类风湿关节炎等出现燥痹表现的可以参考本节辨证论治 11 12 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 13 先天禀赋不足 肝肾亏虚 精血不足 阴津亏耗 或素体为木形之人或火形之人 阴虚体质 内有郁热 血中伏火 多从热化 燥化使阴津亏虚 或先天不足 卫外不固 感受燥邪或风热邪气 使清窍失养 不能濡润筋脉关节 四肢百骸 脏腑而发燥痹 14 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 15 劳倦过度 或房劳过度 烦劳伤阴 或误治失治 内热津伤 或久病失养 精血内亏 或失血过多 或汗 吐 下后 均可致使津液耗伤 阴血不足而周身筋骨 关节 脏腑等组织失运失荣 而成燥痹 16 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 17 外邪致燥 并非专指燥邪 与 春初温升 夏热炎炎 及 秋深初凉 西风肃杀 或 久晴无雨 秋阳以暴 有关 五气均可致燥 风暑燥火四邪为阳邪 阳热亢盛伤津耗液 风寒伤人能化热 风热伤人能化燥 热则耗液 燥则伤津 另外 外感温热毒邪 热毒炽盛 燔灼气血 伤津耗液 血脉瘀阻 也发本病 18 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 19 情志失调 如肝郁化火 或五志过极化火 火热伤津成燥 或情志不遂 气滞血瘀 津液失布而成燥 或思虑劳倦伤及脾脏 营阴受损 机体正常之津液不足 难以为继 也易发为燥痹 20 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 21 饮食不节 过食或嗜食辛辣香燥火炙之品 以及膏粱厚味等 湿热内生 损伤脾胃 脾胃虚弱 湿热内蕴 津液不布 或脾胃阴亏 津液乏源 或过用刚烈燥热药物 或服金石药毒 积热酿毒 耗伤阴津 灼津炼液化燥而发本病 22 病因病机 5 饮食失调 4 情志因素 1 先天不足 6 天行燥邪 2 后天失调 3 外邪致燥 23 气运太过 燥气横逆 天行燥烈之气 如 素问 至真要大论 曰 阳明司天 燥淫所胜 则木乃晚荣 草乃晚生 筋骨内变 民病左胠胁痛 草焦上首 心胁暴痛 不可反侧 嗌干面尘 腰痛 阳明燥金司天 干旱燥盛 大地皴裂 沟柯干涸 禾稼枯萎 人居其间 身受燥毒 津液失充并体液受燥毒之蒸而外泄 致津亏液涸 燥痹乃成 24 本病所发 为先天禀赋不足 或阴虚或阳疏 津液化生无源 或过食辛燥之品 或感受外邪 多从燥化 或长期情志不遂化火 或因病耗阴失血伤精 津枯液涸 阴虚津液失布 或津少血运滞涩 瘀血内停 津失布达 痹阻脉络 肢体 关节 清窍及脏腑失于濡养 功能受损而致病 25 其基本病机为外感或内生之燥邪导致机体津液化生 运行 敷布失常 五脏六腑及四肢百骸失于濡润滋养 燥邪是发病的关键 津亏是病理的基础 其病位在肢体 关节及口 眼 鼻咽等孔窍 与肾 肺 心 脾 胃 肝等脏腑密切相关 本病多为虚证 或虚实夹杂之证 属本虚标实之候 以阴虚津亏为本 以燥 热 毒 瘀为标 26 诊断 1 多有禀赋不足 阴液失充 或外燥侵袭 或燥烈药物毒害等病史 以青中年罹患机会较多 女性多见 一年四季皆可发病 但以秋冬季多见 2 以肢体关节疼痛 甚则变形 肌肤枯涩干燥 口干少津 眼干少泪 咽干 阴道干涩等孔窍干燥等为特征 病变部位广 27 3 可伴有五心烦热 少汗 气短乏力 心悸 或齿燥脆 声音嘶哑 皮下瘀斑结节 颧红盗汗 咳嗽少痰 胃脘隐痛 头晕心烦等 4 实验室及影像学等检查有助于诊断 如干燥综合征可出现 裂隙检查浅表性角膜炎 角膜内小血管形成伴有云翁或溃疡 口腔查舌系带唾液缺如 按摩唾液腺无分泌 腮腺肿大 抗SSA抗体 抗SSB抗体 ANA RF阳性 ESR IgG IgM增高 下唇小唾液腺活组织检查2级以上 28 鉴别诊断 燥病两者都是由燥邪而致病 都具有皮肤干燥皸裂 口眼干燥 舌干少津 大便干结 毛发不荣等津液亏耗 孔窍干燥等表现 但燥痹另外还有肢体关节疼痛的风湿病表现 而燥病却不一定有肢体关节症状 从广义的燥病来讲 应包括燥痹在内 因此燥痹只是具有肢体关节疼痛的一种燥病 29 辨证论治 辨证要点辨虚实感受燥热之邪致病者 多属表属实 起病急 病程短 而先天真赋不足 年老体弱 失治误治 久病及里 耗伤肾 肺 心 肝 脾 胃 之阴液 致阴虚津亏者 属里属虚 起病缓慢 病程较长 里虚证再复感外邪 或病程日久 燥瘀互结者多属虚实夹杂之证 30 治疗原则 燥痹治疗应遵循 燥者濡之 燥者润之 的原则 扶正祛邪 调理脏腑气血阴阳 通达气机 法当滋阴润燥 益气养血 同时兼顾清热 祛瘀 通络 本虚者扶正为主 滋阴润燥 补气生津 益气养血等 标实者祛邪为主 清热解毒 活血化瘀等 滋阴润燥应似甘寒凉润为主 慎用苦寒 也不宜过用滋腻之品 31 分证论治 32 主症 口干 双目赤涩热灼 咽干咽痛 肢体关节热痛 肌肤红斑 兼次症 发颐或瘰疬 口苦 口臭 齿跟肿痛 鼻干鼻衄 大便干结 小便黄赤 舌象 舌质干红 苔少或黄燥 脉象 弦细数 治法 清热解毒 滋阴润燥 方药 化斑汤加减 33 石膏配知母清热保津 黄芩 桅子以泻三焦火热 生地 赤芍相伍 清热解毒散瘀 玄参滋阴降火以解毒 水牛角咸寒 救肾水以济心火 托斑外出 又解毒化热 白花蛇舌草 金银花清热解毒 麦冬养阴生津润燥 甘草调和诸药 全方共奏清热解毒 滋阴润燥之功 34 分证论治 35 主症 口干目涩 孔窍干燥 肢体关节枯削刺痛 五心烦热 肌肤甲错 瘀斑瘀点 兼次症 口干但欲漱水不欲饮 两目红赤或有异物感 面色晦黯 痛有定处 腰膝酸软 颧红盗汗 失眠多梦 发干齿枯脱块 大便干结 尿少黄 舌象 舌质黯红或有瘀斑点 苔光或薄黄燥 脉象 虚而涩 或沉 细涩 36 治法 养阴润燥 活血化瘀 方药 桃红四物汤合增液汤加减 生地 麦冬 玄参 石斛 天花粉养阴润燥 龟甲 熟地 女贞子滋养肝肾之阴 当归 赤芍 桃仁 红花 穿山甲 鸡血藤活血化瘀 通络止痛 川牛膝通利关节 全方共收养阴润燥 活血化瘀之效 37 分证论治 38 阴虚津亏证为燥痹的基本证型 因燥邪所伤脏腑不同 分为几个亚型 39 1 肺阴亏虚主症 口干鼻燥 肢体关节枯削疼痛 咳嗽少痰 盗汗 兼次症 咽喉燥痛 声音嘶哑失声 双目干涩 皮肤干燥 心烦 午后低热或手足心热 失眠多梦 大便秘结 舌象 舌质红 少苔 脉象 沉细数 或细数 治法 滋阴润肺 清热生津 方药 百合固金汤合贝母瓜萎散加减 40 百合 麦冬滋阴清热 润肺止咳 生地 熟地并用既能滋阴又养血凉血 沙参助二地滋阴壮水 当归 阿胶 白芍养血敛阴润燥 桔梗载药上行 配青果生津止渴 清利咽喉 川贝母 瓜萎润肺清热 化痰止咳 佐以天花粉润燥生津 知母滋阴润燥 橘红理气化痰 茯苓健脾渗湿 以防药物过于滋腻 全药合而有滋阴润肺 清热生津之效 41 2 心阴亏虚主症 口眼干燥 唇舌燥裂 心悸 怔忡 肢体关节枯削疼痛 胸闷胸痛 兼次症 心烦躁扰不宁 惊惕多梦 或忐忑不安 低热 小便短少 唇色发绀 舌象 舌红少津 或无苔 或舌光剥 脉象 细涩 或结代 治法 滋阴润燥 补心安神 方药 天王补心丹加减 42 重用生地养心血 滋肾水以养阴润燥 麦冬 天冬甘寒滋润 滋阴清热以清虚火 丹参 当归合用有养血 补血 润燥之功 柏子仁 酸枣仁以收敛心气而安心神 人参补气 使气旺则阴血自生 且又宁心安神 五味子益气敛阴 以助补气生阴之力 茯苓 远志养心安神 玄参滋阴降火 以制虚火上炎 朱砂镇心安神 桔梗载药上行 以入心经 与丹参相伍 又可行气血 43 3 胃阴亏虚主症 眼干口燥 肢体关节枯削疼痛 时时饮水 胃脘隐痛 兼次症 少泪少唾 进干食需水送服 齿浮齿衄 纳呆食少 干呕呃逆 大便干结 舌象 舌红少津 或有裂纹 苔薄净 或花剥苔 或镜面舌 脉象 细 或细数 治法 益胃生津 养阴润燥 方药 益胃汤合玉女煎加减 44 生地 麦冬养阴清热 生津润燥 配伍沙参 玉竹养阴生津 以加强生地 麦冬益胃养阴之力 佐知母泻火清胃 助生地滋肾阴 泻相火 石解养阴清热 益胃生津 玄参滋阴清热润燥 花粉清胃热 养胃阴 生津止渴 白芍养血敛阴 甘草益气补中调和诸药 全方共奏益胃生津 养阴润燥之效 45 4 肝肾阴虚主症 口干目涩 肢体关节枯削疼痛 头晕目眩耳鸣 腰膝酸软 兼次症 视物模糊 胸胁隐痛 爪甲枯稿 五心烦热 骨蒸盗汗 筋脉挛急 夜寐不宁 男子遗精 女子月经量少 阴道干涩 舌象 舌质红 少苔 脉象 沉弦 或细数 治法 滋养肝肾 养阴生津 方药 六味地黄丸合一贯煎加减 46 生地滋阴补肾 养血填精益髓 山茱萸补肝肾以涩精 山药补益脾阴 亦能固精 三药相配 滋养肝脾肾 以补阴为主 配伍茯苓 泽泻淡渗脾湿 并防滋阴药滋腻恋邪 且茯苓助山药之健运脾胃 丹皮清泄相火 并制山茱萸之温涩 沙参 麦冬 当归 枸杞子益阴养血而柔肝 配合生地育阴而涵阳以生津 佐以少量川楝子 疏肝泄热 理气止痛 虽苦寒 但与大队滋养肝肾阴血药则无苦燥伤阴之弊 全方共奏滋养肝肾 养阴生津之效 47 分证论治 48 主症 孔窍干燥 神疲乏力 肢体关节酸痛 兼次症 七窍干涩 倦怠嗜卧 腹胀 食少纳呆 心悸气短 汗出 大便不畅或无力 舌象 舌质淡红或淡白 边有齿痕 苔少或无苔 脉象 沉细无力 治法 补气生津 增液润燥 方药 补中益气汤合增液汤加减 49 黄芪 白术 人参 炙甘草健脾补气生津 其中黄芪重用补气升阳 气旺津生 更助津液输布 当归助黄芪 人参补气养血 细生地养阴润燥 玄参 麦冬润燥增液 陈皮理气 使诸药补而不滞 佐少量柴胡 升麻入脾胃经 升提诸药 使津液随气上升 布散于头目诸窍 全方共奏补气生津 增液润燥之功 50 转归预后 燥痹病程较长 津液难以迅速恢复 其病多由表及里 由浅入深 可致多脏器受损 若期及时而有效地治疗 多数患者可以向愈 若病情迁延 阴损及阳 形成阴阳俱虚的证候 治疗较为困难 预后较差 少数患者会留有后遗症或终身疾患 甚者因脏器功能衰竭而死亡 51 预防及护理措施 1 室内保持一定的湿度 防止六淫外邪的侵害 预防感冒 2 睡眠充足 避免劳欲过度 注意配合食疗 3 精神舒畅 树立信心 忌急躁大怒 避免长期的恶性情绪刺檄 4 保持口腔卫生 饭后应漱口或刷牙 注意眼睛卫生 减少摩擦 52 5 日常多饮水 少量频服 不宜食冷饮 饮食宜清淡 稀稠结合食用 多喝汤类 多吃新鲜蔬菜与水果 忌食辛辣 香燥 烧烤 炙炸之清石及烟酒 53 结语 燥痹其病位在肢体 关节及口