CRRT期间病人的液体管理

CRRT液体管理 李映梅2019 07 12 主要内容 相关概念CRRT中液体管理的主要要素 CRRT治疗方法 CVVH连续静静脉血液滤过CVVHD连续静静脉血液透析CVVHDF连续静静脉血液透析滤过SCUF缓慢连续超滤CPFA联合血浆滤过吸附HVHF大容量血液滤过 血流动力学稳定容易根据需要控制液体量个体化的置换液补充持续而平稳地控制氮质血症平稳地纠正酸碱紊乱清除炎性介质创造了良好的营养支持条件 CRRT的优点 CRRT的指征 复杂的急性肾衰心血管不稳定严重容量负荷过度脑水肿高分解代谢 非肾衰病人SIRS和败血症ARDS心肺旁路挤压综合征乳酸酸中毒慢性心衰严重电解质紊乱 CRRT治疗的目标 即刻治疗目标清除代谢产物 改善氮质血症和酸中毒减轻容量负荷 改善组织水肿清除内源性毒素及炎症介质为营养支持创造条件 CRRT治疗的目标 后续治疗目标预防感染进一步加重及MODS的发生维持稳定的血流动力学维持内环境平衡创造利于肾功能恢复的条件 CRRT液体管理的原则 通过超滤清除液体以水带溶质的方式清除溶质输入置换液补充被清除的液体置换液的成分可调整 液体管理的策略 制定患者溶质清除目标及液体平衡目标设定置换量以达到溶质清除目标设定超滤率以达到液体平衡目标随着病人血流动力学 容量状态的改变及时调整治疗参数及液体平衡目标 CRRT在液体管理中的作用 规律1预计的溶质清除量决定超滤量溶质清除量 超滤液量规律2设定超滤率以达到液体平衡目标液体清除量 出超量 超滤液量 输入液量规律3个体化调整置换液的成分规律4患者的液体平衡取决于单位时间内所有液体的入量与出量之差 CRRT在液体管理中的作用 容量平衡溶质清除电解质 酸碱平衡体温控制营养平衡 相关的CRRT指南 中华医学会重症医学分会 ICU中血液净化的应用指南美国急性透析质量倡议ADQI 精准容量管理及精准溶质管理英国 ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见 一级水平二级水平三级水平 液体管理分级 一级水平 最基本的液体管理水平8 24小时为一时间单元适用于治疗变化小 血流动力学稳定 能耐受暂时性容量波动的患者 超滤量仅限于达到预计液体平衡的需要量 二级水平 较高级的液体管理水平每小时的液体平衡 适用于血流动力学不稳定者 调节每小时的超滤率大于每小时的液体输入量 利用出入量统计表计算出达到液体平衡所需置换液的量 这种方法临床运用广泛 能达到预计液体平衡 三级水平 以精确的血液动力学指标随时指导液体平衡 如 CVP PAWP MAP等适用于血流动力学极不稳定 心功能极差者须动态观察患者的情况及血流动力学指标 通过调节每小时的净平衡 从而达到特定的血流动力学特性 适用于病情危重需精确调节超滤量的病人 三级方式的优点与缺点 一级二级三级优点简便性 达到液体平衡 调节容量变化 CBP支持 缺点护理工作量 液体平衡出错机会 血流动力学不稳定性 液体过量负荷 CRRT液体管理要素 准确评估患者容量状况 准确制订液体平衡目标 出超量 0 平衡 超量 管路维护 保持通常准确设置透析液 置换液及超滤液速度准确实时监测 记录和计算 并及时纠正偏 主要内容 相关概念CRRT中液体管理的主要要素 一 准确评估容量状况 口入量 静脉输入量 尿量 引流液量 不显性失水量等 监测 准确制定液体平衡目标CRRT液体平衡设备的液体平衡是根据单位时间内的超滤液量和置换液量计算的患者液体平衡取决于单位时间内患者的所有出入量之差 包括CRRT的出超量 CRRT出超量 出超量 冲水量 钙溶液 苏打量 实际出超量 净出超量 CRRT出超 其它出量 其它入量 动态监测血气 生化 姓名床号性别住院号诊断 动态监测患者电解质 酸碱情况 及时调整配方 在治疗开始时频繁监测 随着病情稳定 每日需测二次 维护管路通畅 管路链接预冲 含肝素12 5u mlNS3000ml预冲放置30分钟后NS1000冲洗管路抗凝方式的选择 肝素无肝素枸橼酸钠稀释方式 前稀释后稀释前稀释 后稀释FF值计算 0 30 CRRT液体配制 置换液配制原则无致热原电解质浓度应保持在生理水平 有电解质紊乱 可根据治疗目标进行个体化调节缓冲系统可采用乳酸盐 碳酸氢盐或枸橼酸盐渗透压应保持在生理范围内 一般不采用低渗或高渗配方美国急性透析质量倡议ADQI 商用透析和置换液可以满足大部分临床对血浆成分管理目标的灵活需要 GradeE 我们不建议用户自己制备液体 自己制备往往带来一些特别状况 必须要有经验的药剂师和严格的质量控制才能避免制备风险 缓冲液的选择错酸盐缓冲液乳酸盐缓冲液枸橼酸盐缓冲液碳酸氢盐缓冲液ADQI的建议1 碳酸氢盐是有效的缓冲液 也是目前首选的缓冲液系统 被广泛应用于市售的商品化溶液 2 对于大部分患者而言 乳酸盐缓冲液是安全有效的 但在乳酸清除能力下降时 如肝衰竭或者严重组织低灌注的患者 使用该缓冲液系统存在着一定风险 常用配方醋酸盐乳酸盐碳酸氢盐改良PORT配方枸橼酸盐 同一通道同步输入 B液不加入A液中 以免发生离子沉淀 改良PORT配方 南总配方改良PORT配方 0 9 NaCl3000ml5 GS1000ml10 CaCl210ml50 MgSO41 6mlNa 143 110 mmol LCl 116 110 mmol LHCO3 34mmol LCa2 2 07mmol LMg2 1 56mmol L视血钾情况加入10 KClCBP B液5 NaHCO3250ml CBP A液 枸橼酸盐置换液枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3 有缓冲液的效果 5 NaHCO3减量 降低局部Ca2 抑制凝血酶原转化 具有抗凝作用可作为置换液用于高出血风险患者的RRT治疗 ICU中血液净化的应用指南 中华医学会重症医学会分会 南总配方 枸橼酸A液4000ml优点 延长透析时间 体外抗凝最终离子浓度 Na 110mmol LCl 110mmol LGlu11 1mmol L 南总配方 枸橼酸B液枸橼酸钠简化法 枸橼酸钠4 每小时150ml 190ml动脉持续泵入用量根据医嘱和治疗目的来调整NaHCO3应加入A液中枸橼酸C液Ca2 静脉端泵入 精准CRRT溶质控制CRRT治疗剂量是指单位时间内从血液里清除溶质的量 在CRRT治疗中血液中溶质成分是动态的 CRRT常规处方也是动态 要根据实时监测评估患者的需求和溶质控制目标进行灵活的实时修改 ADQI的建议至少24小时评估一次 精准的溶质控制 置换液溶质NaKCaMgCHO3GS 血浆溶质NaKCaMgCHO3GSPi其他微量元素 维生素 营养物质 精准的溶质控制美国急性透析质量倡议ADQI关于CRRT液体的建议中 1 钠离子通常使用生理浓度 除非同时使用枸橼酸抗凝 或者治疗低钠或高钠血症时 需要调整钠离子的浓度 2 氯离子 钾离子 镁离子以及其他阴离子根据临床具体情况具体调整浓度 3 磷酸盐问题 在CRRT过程中由于磷酸盐清除增加以及细胞内释放增多导致的低磷酸盐血症十分常见 可能会导致患者出现横纹肌溶解等并发症 做为营养增补剂给予患者 4 葡萄糖问题 有证据显示对危重病人保持适当的血糖水平将有助于降低这部分患者的死亡率 应避免使用过高葡萄糖浓度的液体 5 在CRRT过程中 还将导致微量元素的丢失 其中包括水溶性金属 微量营养物 氨基酸以及叶酸 适当补充 机体电解质 葡萄糖及乳酸浓度 置换液配方计算表 置换液溶电解质的调整 钠浓度目标值 一般为140mmol L 血钠 125mmol L 可选用标准钠浓度 血钠浓度 125mmol L 不宜选标准钠浓度 严重高钠血症 一般低于血钠5 10mmol L左右 使血钠下降的最大速度为每小时0 5 0 71mmol L 或每日下降幅度不超过10 低钠血症 一般高于血钠5 10mmol L左右 脑部损伤的患者设定 2mmol L 避免脑水肿加重 氯化钾的剂量 在A液中一般加入KCl 10 5mL 之后根据监测的血钾水平调整 通常给予2 3mmol L 一般不宜超过5 5mmol L以维持血钾在3 5 4 5mmol L为目标 氯化钙和硫酸镁的剂量开始在A液中一般加入CaCl2 10 6 10mL MgSO4 25 3 2mL根据监测的电解质结果调整 一般变化不大 GS浓度 高于正常值至10mmol L之间 避免低血糖的风险 mEq L 毫当量每升 与mmol L的换算关系为 mEq L mmol L 离子的化学价 如钙离子 镁离子的化学价为2 则1mEq L 2mmol L 对于一价的离子 如钠 钾 氯 碳酸氢根离子 mEq L mmol L ADQI的建议 ADQI的建议 置换液钾浓度调整表在原配方 A B 液体中加入钾浓度 mmol L 10 KCl ml 0061 8982 53103 14123 79144 42165 05 置换液钠浓度调整表在原配方 A B C 液体中加入钠浓度 mmol L 10 NaCl ml 注射用水 ml 100147 6150149 6200151 60200137 10400131 20700123 301000116 2 CRRT治疗剂量 普通容量 1 2L h 20 30ml kg h 内环境相对稳定的肾替代治疗 CVVH高容量 35ml kg h 危重患者清除炎性介质 HVHF HVHF容量 目前对于HVHF的容量尚无定义 如 超滤量大于60L D定义为HVHF 20 35ml kg h为常规剂量 42 8 kg h为大剂量北京朝阳小容量SICU35ml kg h为常规容量 大容量100 35ml kg h 总之 HVHF具体容量处方还要根据血流动力学 病人的耐受性 滤器参数 护理工作量以及费用等方面考虑 2017英国指南 成人超滤量 2L h并无益处超滤量35ml kg h可能是最低有效剂 CompanyLogo 前稀释法 超滤液 置换液 CompanyLogo 后稀释法 超滤液 置换液 CVVH前后稀释的比较 CVVH后稀释UFR的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 2000ml h每小时负平衡100ml h 计算 UFR 2000 100 75ml kg h 28ml kg hUFR RFR 每小时平衡 体重 ml kg h CVVH后稀释FF的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 2000ml h每小时负平衡100ml h 计算 FF 2000 100 150 1 30 60 0 33 CVVH前稀释UFR的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 2000ml h每小时负平衡100ml h 计算 血浆流量 150 1 30 105ml min稀释比例 105 105 2000 60 UFR 稀释比例 2000 100 75ml kg h 21 3ml kg h CVVH前稀释FF的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 2000ml h每小时负平衡100ml h 计算 FF 稀释比例 2000 100 60 150 1 30 FF 稀释比例 置换液量 负平衡量 60 BFR 1 HCT CVVH前稀 后稀UFR的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 3000ml h其中前稀1000ml 后稀2000ml 每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量 150 1 30 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR 稀释比例 置换液总量 每小时平衡 体重 CVVH前稀 后稀FF的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml minRFR 3000ml h其中前稀1000ml 后稀2000ml 每小时平衡 100ml h 计算 FF 后稀释置换液 每小时平衡 60 BFR 1 HCT CVVHDF前稀 后稀 透析时UFR的计算 例1体重75kgHCT 30 BFR 150ml min透析液1000ml hRFR 3000ml h其中前稀1000ml 后稀2000ml 每小时平衡 100ml h 计算 血浆流量 150 1 30 105ml min前稀释对BFR稀释比例 105 105 1000 60 置换液总量3000ml 每小时平衡 100mlUFR 稀释比例 置换液总量 每小时平衡 体重 说明 透析液不参与UFR的计算 其任何变化不会改变对UFR剂量的影响 因此UFR的计算与CVVH前稀 后稀时一样 CVVHDF前稀 后稀 透析时FF的计算 同CVVH前稀 后稀计算方法FF 后稀释置换液 每小时平衡 60 BFR 1 HCT 液体管理的并发症 液体平衡问题导致低容量或容量负荷过多 液体配制或使用错误导致电解质 酸碱失衡 由于配制或使用过程中液体污染而导致细菌感染 使用未经加热的置换液或透析液可能导致患者体温过低或出现寒战 液体管理中的监测 检测液体的配方以及测定正确的输入路径严密监控液体的配方及配置过程液体挂在正确的位置 确保透析液 置换液以及其他静滴液体不相互混淆实时评估实际液体量和处方量的差异 根据患者的需要实时调整 液体管理中医护配合问题 1 配方一定要准确脱水计划执行应均匀 缓慢 随病人病情