（医学课件）急性脑血管病现状

急性脑血管病现状 脑血管病在死亡疾病谱中占第一 二位 每年新发病脑卒中有200万人 每年死亡脑血管病人150万人 存活的患者数600 700万 患者留有残疾 遗留偏瘫失语痴呆 具有高发病率219 10万 高患病率 高死亡率 高致残率 高复发率 高医疗费用 1 脑梗死的诊断 脑梗死是指脑部血液循环障碍 缺血 缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化灶 脑血管壁病变 血液成分和血液动力学改变是主要原因 发病率为110 10万 占全部脑卒中的60 80 2 脑梗死的临床特点 多数静态下急性起病 动态起病者以心源性多见 部分病例发病前有TIA发作 病情多在数小时至几天达到高峰 部分症状可进行性加重或波动 临床表现决定于梗塞灶的大小和部位 主要是局灶性神经功能缺损的症状和体征如偏瘫 失语 偏身感觉障碍等 部分可昏迷头痛呕吐 3 脑梗塞的辅助检查 血液检查 血常规 血黏度 血糖等 影象学检查 头颅计算机断层扫描是最常见的检查 但对超早期缺血性病变和小的梗塞灶不敏感 特别是后颅窝的脑干和小脑梗死更难检出 头颅磁共振 MRI 经颅多普勒超声血管影象MRACTADSA 4 脑梗塞的临床分型 OCSP临床分型标准 1 完全前循环梗死 TACI 表现为三联征 A大脑较高级神经活动障碍 意识障碍 失语 失算等 B同向偏盲C对侧偏瘫 偏身感觉障碍 多为MCA近段主干 少数为颈动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死 2 部分前循环梗死 PACI 有以上三联征中的两个 或只有高级神经活动障碍 或感觉运动缺损较TACI局限 提示是MCA远段主干 各级分支或ACA及分支闭塞引起的中 小梗死 3 后循环梗死 POCI 表现为各种不同程度的椎 基动脉综合征 可表现为同侧脑神经瘫痪及侧感觉运动障碍 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍 4 腔隙性梗死 LACI 表现为腔隙综合征 如纯运动性轻偏瘫 纯感觉性脑卒中 公济失调性轻偏瘫 手笨拙 构音不良综合征等 大多是基底节或脑桥小穿通支病引起的小腔隙灶 5 脑梗塞的临床分型 CT临床分型标准 1 大灶梗塞 超过一个脑叶 横断面最大径5CM以上 2 中灶梗塞 小于一个脑叶 横断面最大径3 1 5CM 3 小灶梗塞 横断面最大径1 6 3 0CM 4 腔隙性梗塞 横断面最大径1 5CM以下 6 脑梗塞的临床分型 病因分型动脉粥样硬化性脑梗塞心原性脑栓塞腔隙性梗塞分水岭性脑梗塞其他原因脑梗塞 血管炎 淀粉样血管病等 不明原因脑梗塞 7 8 9 10 11 12 13 脑梗塞的临床分期 急性期 1 2周 超早期 3 6小时 早期 6 72小时 急性期后期 72小时 2周 恢复期 2周 6个月 后遗症期 6个月以后 14 脑梗塞的治疗原则 一 改善脑血管循环 一 溶栓治疗 二 降纤治疗 三 抗凝治疗 四 抗血小板药治疗 五 扩容治疗 六 中药治疗二 内科综合支持治疗三 抗脑水肿 降颅内压四 神经保护剂五 外科治疗六 血管内介入治疗七 康复治疗 15 一 改善脑血循环 一 溶栓治疗 挽救梗塞坏死组织周围缺血半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础 血管再通复流是最合理的治疗 1 适应症年龄18 75岁 发病在6小时内 脑功能损害的体征持续超过一小时 且比较严重 NIHSS7 20分 脑CT已排除颅内出血 且无早期脑梗塞低密度改变及其他明显早期梗塞改变 患者或实用性签署知情同意书 16 禁忌症 1 既往有颅内出血 包括可疑蛛网膜下腔出血 近3个月有头颅外伤史 近3周内有胃肠或泌尿系统出血 近2周内进行过大的外科手术 近1周内有不可压迫部位的穿刺 2 近3个月有梗塞或心肌梗死史 但陈旧小腔隙不能遗留神经功能体征者除外 3 严重心肾肝功能不全或严重糖尿病者 4 有活动性出血或外伤者 5 已口服抗凝药 且INR 1 5 48小时内接受过肝素治疗 6 PIT 100000 血糖 2 7mmol L 50mg 7 BP 收缩压 180mmHg 或舒张压 100mmHg8 妊娠 9 不合作 17 溶栓药物治疗方法 1 尿激酶 100万IU 150万IU 溶于生理盐水磨100 200ml中 持续静滴30分钟 2 rtPA 0 9mg KG 先静脉推10 1分钟 其它连续静滴 60分钟滴完 18 溶栓治疗时的注意事项 将患者收到ICU或脑卒中单元进行监测 定期进行神经功能评估 在静滴溶栓药物过程中1次 15分钟 随后6小时内 1次 30分钟 此后1次 60分钟 直至24小时 患者出现严重的头痛 急性血压增高 恶心呕吐 应停用 紧急做头颅CT 血压的监测 静脉溶栓后 继续综合治疗 溶栓治疗后 一般不用抗凝 抗血小板药 不要太早放置鼻胃管 导尿管或动脉内导管 19 一 改善脑血循环 二 降纤治疗 脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高 蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平 A 巴曲酶 降纤酶C 蚓激酶建议 脑梗死早期 特别是12小时内 可选用降纤治疗 高纤维蛋白原血症者更应积极降纤治疗 20 一 改善脑血循环 三 抗凝治疗 目的 防止缺血性卒中的早期复发 血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成 促进侧枝循环 普通肝素低分子肝素类肝素抗凝作为辅助治疗 21 抗凝治疗建议 一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂 使用溶栓治疗的患者 一般不推荐在24小时内使用抗凝剂 如果无出血倾向 严重肝肾疾病 血压 180 100 等禁忌症时 下列情况可考虑选用抗凝剂 心源性梗死 缺血性卒中伴有蛋白C等易栓症患者 颅内外动脉狭窄者 22 一 改善脑血循环 四 抗血小板制剂 1 阿司匹林2 其他建议 A 多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早 最好48小时内 开始使用阿司匹林B 溶栓的的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林 或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂 C 推荐使用阿司匹林150 300mg d 2 4周后改为预防剂量50 150mg d 23 一 改善脑血循环 五 扩容 对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗 24 一 改善脑血循环 六 中药治疗 丹参 血塞通 三七 葛根素 银杏叶制剂 25 二 内科综合支持治疗 特别注意血压的调控建议首选静脉用药 最好应用微量输液泵 在应用降血压的过程中 避免血压降得过低 加重脑梗死 1 早期脑梗死 如收缩压在180 220 或舒张压在110 120 之间 也可不必急于降血压治疗 但应密切观察血压变化 如果 220 120 则应给予缓慢降血压治疗 2 在溶栓治疗前后 如果收缩压 180 或舒张压 105 则应及时降血压治疗如用拉贝洛尔等 26 三 抗脑水肿 降颅内高压 一 一般处理卧床 避免头部过度扭曲 避免引起ICP增高的其他因素 激动 用力 发热 癫痫 呼吸道不通畅 咳嗽 便秘有条件给予亚低温治疗 27 三 抗脑水肿 降颅内高压 二