酸碱平衡与血气分析六步法课件

酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡与血气分析监测 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 血液气体和酸碱平衡状态稳定是体液内环境稳定和机体赖以生存的一个重要条件 血气分析可以了解机体氧气和二氧化碳代谢及酸碱平衡的状况 是临床上抢救各种危重患者和进行临床监护的重要观察指标之一 酸碱平衡与血气分析六步法 1 pH指体液内氢离子浓度的反对数即pH log1 H 是反映体液总酸度的指标 受呼吸和代谢因素共同影响正常值动脉血pH7 35 7 45平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05pH 7 35时为酸血症pH 7 45时为碱血症 酸碱平衡与血气分析六步法 2 PaO2 动脉血氧分压 PaO2指血浆中物理溶解的氧产生的压力 动脉血中仅2 的氧是物理溶解的氧 其余的氧与血红蛋白结合 正常值为95 100mmHg 酸碱平衡与血气分析六步法 3 PaCO2 动脉血二氧化碳分压 PaCO2是动脉血中物理溶解的CO2产生的压力 约占动脉血CO2总量的5 正常值为 35 45mmHg 静脉血较动脉血高5 7mmHg 酸碱平衡与血气分析六步法 4 实际碳酸氢盐 AB 指血浆中HCO3 的实际浓度 即指未接触空气的血液在37 时分离的血浆中HCO3 的含量 参考范围 22 27mmol L5 标准碳酸氢盐 SB 指在37 时用PaCO2为40mmHg及PaO2为100mmHg的混合气体平衡后测定的血浆HCO3 的含量 参考范围 22 27mmol L 酸碱平衡与血气分析六步法 6 缓冲碱 BB 指全血中具有缓冲作用的阴离子总和 包括HCO3 Hb 血浆蛋白及少量的有机酸盐和无机磷酸盐 参考范围 全血缓冲碱 BBb 46 52mmol L血浆缓冲碱 BBp 40 46mmol L7 碱剩余 BE 指在37 和PaCO2为40mmHg时 将1L全血pH调整到7 40所需强酸或强碱的mmol数 参考范围 3 3mmol L 酸碱平衡与血气分析六步法 8 阴离子间隙 AG 是指血浆中所测阳离子和所测阴离子总数之差 可用以下公式计算 AG mmol L Na Cl HCO3 参考范围 AG 8 16mmol L 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱失衡 血液pH正常范围7 35 7 45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒 碱中毒 碱中毒 酸中毒 酸中毒 碱中毒 酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 其动态平衡依赖于 细胞外液的缓冲作用肾和肺的代偿功能 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 肺的调节 当血中PCO2升高 H2CO3升高 H 浓度升高或PH值降低时 可刺激呼吸中枢 呼吸加深加快 H2CO3尽快分解为CO2从肺排出 当血液中PCO2下降 H2CO3浓度降低时 则抑制呼吸中枢 使CO2排出减少 血中H2CO3浓度回升 PH保持相对稳定 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 肾的调节肾主要通过排H 泌NH3 回收HCO3 调节机体PH值 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡 HCO3 PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化 肺快肾慢 肺代偿60min肾代偿需8 24h原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度 代偿规律 酸碱平衡与血气分析六步法 主要介绍一下使用pH PCO2 HCO3 指标的判断方法1 判断酸碱失衡的四个步骤1 据pH PaCO2 HCO3 变化判断原发因素2 据所判断的原发因素选用相关的代偿公式3 据实测HCO3 PaCO2与相关公式所计算出的代偿区间相比 确定是单纯或混合酸碱失衡4 高度怀疑三重酸碱失衡 TABD 的 同时测电解质 计算AG和潜在HCO3 判断TABD 酸碱平衡与血气分析六步法 判断原发与代偿的变化一般以为单纯性酸碱失衡 PH是由原发酸碱失衡所决定 如PH7 40 原发失衡可能为碱中毒 例1 PH7 34 HC03 15mmo1 L PaCO228mmHg 分析PaCO22840mmHg 可能为呼酸 HC03 32 24mmo1 L 可能为代碱 但因PH7 35 7 40偏酸 结论 呼酸 酸碱平衡与血气分析六步法 判断混合性酸碱失衡 一 PaCO2升高同时伴HCO3 下降 可判断为呼酸合并代酸 如pH7 22 PaCO250mmHg HCO3 20mmo1 L为典型例子 二 PaCO2下降同时伴HCO3 升高 可判断为呼碱合代碱 如pH7 57 PaCO232mmHg HCO3 28mmo1 L为例 三 PaCO2和HCO3 明显异常同时伴pH异常 应考虑混合性酸碱失衡可能 宜通过单纯性酸碱失衡预计代偿公式进一步确诊 酸碱平衡与血气分析六步法 酸碱平衡与血气分析六步法 1 阴离子间隙 AG 反映了未测定的阳离子与未测定阴离子之差 表示为AG Na Cl HCO3 正常范围 8 16mmol L 凡是AG 16mmol L 应考虑高AG代酸存在 2 潜在HCO3 是指排除并存在高AG代酸对HCO3掩盖作用之后的HCO3 用公式表示潜在HCO3 实测HCO3 AG 其意义可揭示高AG代酸和三重酸碱失衡存在 酸碱平衡与血气分析六步法 举例一pH7 29 PaCO230mmHg HCO3 14mmol L K 5 2mmol LNa 140mmol LCl 108mmol L判断方法PaCO230mmHg 40mmHg pH7 29 7 40 同向改变提示 代酸 按代酸预计代偿公式计算 预计PaCO2在27 31mmHg 而实测PaCO230mmHg落在此代偿范围内 结论为代酸 AG 140 14 108 18mmol L 提示高AG代酸 AG 18 12 6mmol L 潜在HCO3 6 14 20 22mmol La结论 高AG代酸合并高Cl 性代酸 混合性代酸 酸碱平衡与血气分析六步法 病例二 男性22岁 糖尿病病史 伴有严重上呼吸道感染 酸碱数据是否一致 是酸中毒还是碱中毒 原发酸碱失衡是什么 是原发性还是代谢性 代偿情况如何 如果有代谢性酸中毒 是正常AG代酸还是高AG代酸 对于高AG代酸 是否存在其他酸碱失衡 如何解释酸碱失衡 酸碱平衡与血气分析六步法 Step1 H 24 PCO2 HCO3 24 15 6 60酸碱数据基本符合 酸碱平衡与血气分析六步法 Step2 是酸中毒还是碱中毒 pH 7 45碱中毒pH 7 35酸中毒pH 7 19 7 35酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step3 原发变化是什么 原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH 7 19酸中毒PCO2 15mmHgpH偏碱HCO3 6mmol lpH偏酸原发变化是代谢性酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step4 代偿情况如何 酸碱平衡与血气分析六步法 Step4 代偿情况如何 PaCO2 1 5 6 8 2 17 2患者paco2为15mmHg 在预计代偿范围内 所以 paco2的变化是生理性代偿变化 酸碱平衡与血气分析六步法 Step5 AG 阴离子间隙 AG 未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差根据电中和定律 阴阳离子电荷总数相等 Na UC CL HCO3 UAAG UA UC Na CL HCO3 正常范围 8 16mmol lAG 128 94 6 28高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 酸碱平衡与血气分析六步法 Step6 AG HA H A H HCO3 H2CO3H2CO3 H2O CO2A 的增加值等于HCO3 的下降值 AG HCO3 AG 28 12 16预计HCO3 16 6 22单纯性代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 酸碱平衡与血气分析六步法 Step7 临床解释 诊断 代谢性酸中毒临床原因 糖尿病酮症酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 病例三 男性32岁 长期酗酒 恶心 呕吐 腹痛3天入院 神清 查体无特殊异常 入院前因腹痛进食 酸碱数据是否一致 是酸中毒还是碱中毒 原发失衡是什么 代偿情况如何 如果有代谢性酸中毒 是正常AG代酸还是高AG代酸 对于高AG代酸 是否存在其他酸碱失衡 如何解释酸碱失衡 Bun14mmol l血酒精浓度106 尿常规 蛋白 酮体 有尿结晶 酸碱平衡与血气分析六步法 Step1 H 24 PCO2 HCO3 24 10 4 60酸碱数据基本符合 酸碱平衡与血气分析六步法 Step2 是酸中毒还是碱中毒 pH 7 45碱中毒pH 7 35酸中毒pH 7 25 7 35酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step3 原发变化是什么 原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH 7 25酸中毒PCO2 10mmHgpH偏碱HCO3 4mmol lpH偏酸原发变化是代谢性酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step4 代偿情况如何 酸碱平衡与血气分析六步法 Step4 代偿情况如何 PaCO2 1 5 4 8 2 14 2患者paco2为10mmHg 超出预计代偿范围 所以 患者存在呼吸性碱中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step5 AG 阴离子间隙 AG 未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差根据电中和定律 阴阳离子电荷总数相等 Na UC CL HCO3 UAAG UA UC Na CL HCO3 正常范围 8 16mmol lAG 132 82 4 46高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 酸碱平衡与血气分析六步法 Step6 AG HA H A H HCO3 H2CO3H2CO3 H2O CO2A 的增加值等于HCO3 的下降值 AG HCO3 AG 46 12 34预计HCO3 34 4 38代谢性碱中毒 Na Cl HCO3 AG 酸碱平衡与血气分析六步法 Step7 临床解释 诊断 代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒临床原因 乙二醇中毒导致代谢性酸中毒 呕吐导致代谢性碱中毒 呼吸过度代偿 酸碱平衡与血气分析六步法 病例四 女性47岁 饮酒 恶心 呕吐 发热入院 酸碱数据是否一致 是酸中毒还是碱中毒 原发失衡是什么 代偿情况如何 如果有代谢性酸中毒 是正常AG代酸还是高AG代酸 对于高AG代酸 是否存在其他酸碱失衡 如何解释酸碱失衡 胸片示 右中肺 下肺 左上肺浸润影 尿酮体4 酸碱平衡与血气分析六步法 Step1 H 24 PCO2 HCO3 24 49 18 65酸碱数据基本符合 酸碱平衡与血气分析六步法 Step2 是酸中毒还是碱中毒 pH 7 45碱中毒pH 7 35酸中毒pH 7 15 7 35酸中毒 酸碱平衡与血气分析六步法 Step3 原发变化是什么 原发变化大于代偿变化原发变化决定了pH的变化方向pH 7 15酸中毒PCO2 49mmHgpH偏酸HCO3 18mmol lpH偏酸呼吸性 代谢性酸中毒同时存在 酸碱平衡与血气分析六步法 Step5 AG 阴离子间隙 AG 未测定阴离子 UA 与未测定阳离子 UC 之差根据电中和定律 阴阳离子电荷总数相等 Na UC CL HCO3 UAAG UA UC Na CL HCO3 正常范围 8 16mmol lAG 140 96 18 26高AG代谢性酸中毒 Na Cl HCO3 AG 酸碱平衡与血气分析六步法 Step6 AG HA H A H