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射频消融 王贺李培琳张静 心导管射频消融术 心导管射频消融是通过心导管将射频电流 一种高频电磁波 引入心脏内以消融特定部位的局部心肌细胞以融断折返环路或消除异常病灶而治疗心律失常的一种方法 是一种可以达到根治心律失常的方法 经导管射频消融术根治快速心律失常诞生于20世纪的80年代中期 我国于上世纪90年代初引进此项技术 目前在全国各大医院均已开展此项技术 已累计完成手术例数数以万计 射频的临床应用 射频是一种频率达到每秒15万次的高频振动 人体是由许多有机和无机物质构成的复杂结构 体液中含有大量的电介质 如离子 水 胶体微粒等 人体主要依靠离子移动传导电流 在高频交流电的作用下 离子的浓度变化方向随电流方向为正负半周往返变化 在高频振荡下 两电极之间的离子沿电力线方向快速运动 由移动状态逐渐变为振动状态 由于各种离子的大小 质量 电荷及移动速度不同 离子相互磨擦并与其它微粒相碰撞而产生生物热作用 心脏的解剖形态 心律失常的简介 正常心律起源于窦房结 频率60次 100次 min 成人 比较规则 窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房和心室 传导时间恒定 冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定 心律失常 cardiacarrhythmia 指心律起源部位 心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常 心律紊乱 或 心律不齐 等词的含义偏重于表示节律的失常 心律失常既包括节律又包括频率的异常 更为确切和恰当 心律失常的病理变化 与心律失常有关的心脏解剖和生理 心脏起搏传导系统心肌大部分由普通心肌纤维组成 小部分为特殊分化的心肌纤维 后者组成心脏的起搏传导系统 心肌的电生理特性心肌细胞有自律性 兴奋性 传导性和收缩性 前三者和心律失常关系密切 心律失常的分类 射频消融的功能主治 射频消融手术主要用来旁道 双径路引起的心动过速 根治率在98 以上 还可以治疗室速 房速 房扑 房颤 频发早搏等 心导管射频消融是如何进行的 首先经过穿刺颈内静脉或锁骨下静脉和双侧股静脉送入心导管电极行电生理检查 以明确诊断和所需消融的病灶所在的部位 然后选用特制的大头消融导管到达病灶部位 短时间内发射射频电流 电流功率一般为20 30瓦 射频电流接触到心肌组织后产生局部的相对高温 从而使局部心肌组织干燥坏死 坏死的心肌组织不再起到传导电信号作用 因而心律失常得以根治 射频电流对心肌局部造成损伤非常局限 约3 4毫米直径范围及深度 不会影响心脏功能 经心内电生理检查证实消融成功即结束手术 手术是在局麻状态下进行 病人在整个手术中都是清醒的 随时可将自已的感受告诉医生 常用穿刺部位 穿刺右股静脉 经过下腔静脉 用来放hra hbe rv等导管穿刺左锁骨下静脉 经过上腔静脉 用来放cs导管 穿刺右股动脉 逆行经过主动脉 右室 用来放大头导管到左室 消融左侧旁道 穿刺插管技术 穿刺插管技术 以股静脉为例 一般选用右侧股静脉 腹股沟常规消毒 用左手中 食 无名指轻触及股动脉 以股动脉为标记 在腹股沟下不到2cm 股静脉内侧1cm处 用1 2 利多卡因进行局部麻醉 与皮肤成30 45角度进针 直至整个穿刺针进入皮下或针头碰触骨骼 一旦进入股静脉内 可见暗红色静脉血缓缓流出 不能继续进入 针穿透股静脉 小心慢慢后退穿刺针 经针孔放入指引导丝 退出穿刺针 保留导丝 在导丝进皮处 用手术刀轻轻切开皮肤 经导丝插入静脉鞘 退出导丝和内鞘 经外鞘内腔放入电极导管 参照x线透视下导管位置和记录仪心内心电图形可确定导管位置是否正确 射频消融治疗适合三岁以后进行 射频消融治疗 是通过血管穿刺 将电极导管送到心脏腔内特定部位 寻找心脏的异常传导路径 或者异位起搏点的位置 精细标测后放电消融 通常 当一天中早搏次数大于1万 病变的位置又便于导管操作时 可以选择射频消融治疗 小儿快速型心律失常通常也需要射频消融手术治疗 其特点是心跳突然加速 心率每分钟可高达180 300次 除射频消融术外 无其他根治方法 心律失常可能会持续存在很长时间 例如早搏 多数会存在七八年 甚至十余年 预激综合征将终生存在 严重的心律失常发作时 孩子活动受限 生活质量差 如果反复发作 长时间以后会造成心脏扩大 心功能下降 应该尽早治疗 有些心律失常 如早搏 药物不能缩短病程 只是缓解症状 况且药物是有毒性的 如果一直用药 孩子得不偿失 因此 只有当心律失常影响到孩子的生活质量 身体状况时 才用药治疗 在合适的情况下也可采用射频消融治疗 射频消融术前护理 心理护理 关心手术细节对手术知识缺乏怀疑手术效果担心术中 术后疼痛 讲述此项手术的可靠性及临床开展情况 详细说明手术过程 时间 麻醉方法等 取得其信任 使其积极配合手术治疗 患者表现 护理措施 常规准备 备皮常规颈部 腋下 双侧腹股沟间备皮 并嘱其备皮完毕后用肥皂水彻底清洗 保持局部清洁卫生 备好大小便器 练习床上排尿检查病人的足背动脉搏动情况 做好标记 以便与术中 术后 因有可能出现血栓栓塞 搏动情况相对照建立静脉通路为病人在左侧肢体建立静脉留置通路 以便在术中维持静脉通路和随时注射药物饮食手术当天选择低脂 易消化 清淡饮食 术前2小时进食 吃五成饱 按医嘱照常服药 睡眠术前夜精神放松 保持良好的睡眠 如失眠或精神紧张者可服用安定片 射频消融术的术后护理 一般护理医护人员将病人平车推回病房 病人在搬动时 应保持穿刺侧肢体平伸 尽量不屈膝 术后保持平卧 穿刺静脉者要卧床10 12h 穿刺动脉者卧床12 24h穿刺局部绷带包扎后沙袋压迫穿刺静脉者4h 动脉者为6h 松绷带时间 静脉者为6h 动脉者为8h 由于术后12小时都要卧床休息 大 小便都要在床上进行 术后要适量饮水 一旦发生尿潴留要及时诱导排尿或导尿 以免膀胱过度充盈发生意外 射频消融术的术后护理 心电图的观察 术后回房后立即给予描记心电图 持续进行心电监护 观察有无心律失常的发生 对于室性期前收缩的射频消融治疗术后尤其要观察有无室性心动过速 同时给予24小时动态心电图监测 观察有无心律失常的发生及心律失常的形态 经常巡视患者 询问有无胸闷 心悸等不适症状 做好患者生命体征的监护 射频消融术的术后护理 疼痛的护理 少数患者在术中主诉放电时有胸或背部疼痛 术后可能出现类似的疼痛 护士要向患者解释疼痛发作的诱因 教会患者胸痛时自我护理的方法 如做深呼吸运动 听音乐等 必要时给予药物镇静止痛 同时观察药物的疗效 射频消融术的术后护理 拔管的护理 患者回病房后如留有鞘管 2小时后如病情平稳即可拔除鞘管 拔管前向患者做好解释工作 嘱患者排空大 小便 准备好抢救器材和阿托品 多巴胺等药物 保持静脉通畅 以防止拔管时发生迷走神经反射 拔除鞘管后按压伤口20min 再加压包扎 给予沙袋压迫 射频消融术的术后护理 伤口的护理 患者回病房后监测血压q15min 连续测6次 2小时平稳后改为q1h 护士要经常巡视病房 观察患者伤口有无渗血情况 观察术侧足背动脉搏动情况及皮温 颜色变化 防止动脉栓塞的发生 嘱患者咳嗽时紧压穿刺点 如穿刺部位有湿热感 立即报告医生 给予重新加压包扎 并延长卧床时间 如有皮下淤青要做好标记 动态观察其大小 防止皮下血肿的发生 并发症观察 心脏压塞 大多数不是射频消融的直接后果 而与导管在冠状窦内或心房 心室内操作粗暴有关 早期消融有心脏压塞的报道 随着此项技术的发展 近来很少有发生心脏压塞者 发生心脏压塞后可先进行闭式引流 一般不需要外科介入 病情稳定后可撤除引流管 房室传导阻滞 早期房室结改良术消融快径 房室传导阻滞的发生率可高达10 严重者需要置如永久性心脏起搏器 改用慢径消融改良房室结后 放电时密切监护体表和心内心电图 如见到连发的快速交界性心律时 及时5min内终止放电 则可大大降低avb的发生率 并发症观察 气胸 为锁骨下静脉穿刺的并发症 多发生于操作不熟练时 少量气胸可