疼痛科病史采集和体格检查.docx

疼痛科病史采集和体格检查 发表日期: 2006-8-13 陈金生一、病史采集疼痛的诊断（定位诊断和病因诊断）-完整准确病史+仔细体查+辅助检查，结合病人性别、年龄、职业。疼痛性疾病病史的采集主要有以下几个方面：1、疼痛的部位2、疼痛的性质3、疼痛的程度4、疼痛的发作时间5、疼痛的影响因素6、疼痛的伴随症状7、疼痛的诱发和缓解因素与内、外科一样，还要按诊断学的要求询问病人的既往史、个人史、婚姻史、女性月经史、生育史、流行病学史、家族史。二、体格检查项目：一般检查、神经系统和运动系统检查。（一）一般检查意识状态、表情、发育、营养、体位、姿势、运动功能、皮肤、淋巴结、生命体征。（二）神经系统检查 1、脑神经检查 与疼痛性疾病关系较大的脑神经：（1）动眼神经、滑车神经、展神经（、）：两眼裂大小是否相等，有无眼睑下垂，眼球有无突出、凹馅、斜视、震颤；瞳孔大小、形状、两侧是否对称，对光反射、辐？和调节反射是否正常。（2）三叉神经（）：病变时，可以出现其支配区的疼痛和感觉障碍，注意观察“扳机点”、触、痛、温度等感觉功能的检查以及咀嚼运动的检查；压痛点。（3）面神经（）：眼裂、鼻唇沟及口角两侧是否对称。（4）舌咽神经和迷走神经（、）：检查腭垂（悬雍垂）是否居中，两侧软腭高度是否对称，声音有无嘶哑、吞咽时有无呛咳、咽反射是否敏感。 2、感觉功能检查 注意要让患者闭目，两侧、上下对比。包括：浅（触、痛、温度）和深感觉震动感部位和移动方向；关节觉（位置觉）。 3、神经反射 浅反射：角膜反射（直接、间接，传入神经为三叉神经，中枢为桥脑，传出神经为面神经）、腹壁反射（传入、传出神经均为肋间神经，中枢上腹为胸髓78节，中腹为胸髓910节，下腹为1112节）、提睾反射（传入、传出神经均为生殖股神经，中枢为腰髓12节）、足跖(zhi)反射（传入、传出神经均为胫神经，中枢为骶髓12节）。深反射：肱二头肌反射（传入传出神经为肌皮神经，中枢为颈髓56节）、肱三头肌反射（传入传出神经为桡神经，中枢为颈髓68节）、桡骨膜反射（传入为桡神经，传出为正中神经、桡神经、肌皮神经，中枢为颈髓58节）、膝反射（传入传出神经为股神经，中枢为腰髓24节）、跟反射（传入传出神经为胫神经，中枢为腰髓5节、骶髓12节）。病理反射 (锥体束损害，失去对脑干和脊髓的抑制，出现踝和拇趾的背伸)Hoffmann、Babinski、 Oppenheim 、 Gordon、 chaddock。4、自主神经功能检查一般检查 （1）皮肤与毛发、指甲：皮肤、黏膜的颜色，手指有无苍白或紫绀、水肿、溃疡、毛发有无过度的增生和脱落、分布情况，指甲是否变脆、粗糙或增厚变型、有无光泽。（2）排汗与腺体分泌 ：全身排汗情况，有无局部性多汗、少汗、无汗，排汗与周围环境条件是否相符。（3）括约肌检查 有无排便困难，大小便潴留或失禁。自主神经反射（1）皮肤划纹反射：通过观察局部毛细血管舒缩反应以了解自主神经功能方法。白色划纹征 （用钝头竹签轻而快划过皮肤，出现白色划纹，持续15分钟，5分钟不消为 阳性，提示交感神经亢进）；红色划纹征（用钝头竹签稍加压力划过皮肤，局部出现红色划纹，正常持续78分钟，如时间过长，基底逐渐变宽或皮肤隆起、水肿，提示副交感神经亢进）（2）眼心反射（3）卧立试验立卧试验。（三）运动系统检查 望、触、动、量、特殊检查。左右对比，由局部到全身。颈部望：头位、皮肤、有无肿块触：棘突位置有无偏斜、棘间隙有无变窄、棘上韧带、棘突旁有无压痛、放射痛、麻感，韧带有无增厚、囊肿、压痛。颈前、后肌肉有无痉孪、条索，结节和压痛，枕大、小、耳大神经有无变粗、压痛。动、量：前屈3545，后仰3545，侧屈45，旋转6080特殊试验：臂从神经牵拉试验，椎间孔挤压试验，压顶试验，引颈试验。肩部望：双肩外形是否浑圆、对称、有无肿胀、隆起、凹陷、肌肉有无萎缩、方肩、垂肩、平肩。触：肩三角形状、肱骨头的位置、锁骨及肩甲骨。 常见压痛点：喙突，肱骨大、小结节，结节间沟，肩峰下、冈上、下窝，肩胛骨外缘中下份，肩胛骨下角，肩胛骨内侧缘，肩胛骨内上角，三角肌区。动、量：检查肩肱关节活动时，要固定肩胛骨。患者双臂自然下垂贴近胸旁，屈肘90，伸向前方。正常活动范围：前屈7090，后伸45，内旋7090，外旋4090，内收2040，外展90，外展上举180。特殊试验：肩三角试验（喙突、大结节、肩峰构成），Yargason sign（肱二头肌长头紧张试验） 阳性见于肱二头肌长头肌腱炎或腱鞘炎。Duga sign (搭肩试验) 阳性见于肩关节脱位。肘部望：两侧是否对称，有无肘部畸形（肘内翻、肘外翻），骨突部畸形，肿胀触：皮肤温度，肱桡关节，肘后三点关系（直线，等腰三角形），有无肿物、结节、条索状物，压痛点（肱骨外上髁，肱骨内上髁，桡侧副韧带，尺侧副韧带，尺神经沟（肱骨内髁与鹰嘴之间的沟），肘后关节间隙，鹰嘴。动、量：让患者上臂与前臂成一直线，正常活动为伸直180，屈曲135150，后伸010，前臂旋前8090，旋后8090特殊试验：旋臂屈腕试验（Mill氏征，网球肘试验） 阳性见于肱骨外上髁炎，桡侧腕长伸肌腱扭伤。 伸肌紧张试验 阳性多见于肱骨外上髁炎、伸腕肌劳损，屈肌紧张试验 阳性多见于肱骨内上髁炎腕部望：畸形（梭形-类风湿，鹅颈样-脑瘫，爪形-腕部尺神经损伤，猿手状-腕不部正中神经、尺神经损伤，腕下垂-桡神经损伤，交叉手科雷骨折 即桡骨下端23cm处骨折），肌萎缩，囊肿，弹响指触：常见压痛点 尺桡远侧关节前后与尺骨头周围，见于三角软骨盘损伤舟骨结节（鼻烟窝） 见于手舟骨骨折腕背侧中央近端处 见于月骨无菌性坏死或关节囊损伤动、量：背伸3560，掌屈5060，向桡侧倾斜2530，向尺侧倾斜3040特殊试验：屈腕试验 阳性见于腕管综合征握拳试验 阳性见于桡骨茎突部狭窄性腱鞘炎胸背部注意外形，肿物，呼吸运动度及形式，胸廓前后、左右挤压，结节，痛点，有无驼背，脊柱有无侧弯畸形，胸椎棘突、胸骨的触诊，胸部叩诊，心，肺的听诊等。腹部望：外形，腹壁有无肿物，血管怒张，肠型，腹式呼吸的运动度。触：腹壁的张力，压痛，反跳痛，肝、脾大小、质地、压痛，腹腔及腹壁肿物的大小、形态、质地、动度、压痛等。叩：肝、脾及肿物的大小、界限、脏器投影区的叩痛，移动性浊音等。听：肠鸣音。*腰骶髂臀部检查按体位顺序检查站立位：患者背向医生，双目平视，双足并拢，双膝伸直，暴露腰背骶尾部。观察内容：脊柱外形 生理弯曲，侧凸。骶棘肌，臀部肌群 隆起、肿快、萎缩、是否对称、骨盆是否倾斜三指触诊法 检查棘突、两侧骶棘肌指点试验：患者自行指点疼痛部位腰椎活动范围 记录出现疼痛的部位和放射痛及其部位 前屈90 左旋30 右旋30 左侧30右侧30 后伸30坐位 骶髂关节固定，主要检查腰骶关节的伸屈活动。俯卧位 患者俯卧，腹下垫枕，两上肢紧贴体侧，全身肌肉放松 观察内容 掌按、指压检查 脊柱的弹性、疼痛点，硬结、条索、压痛点肾区及脊柱的叩诊犁状肌试验股神经牵拉试验 腰2、3、4神经根受压伸腰试验 腰椎间关节、腰肌病变腰大肌痉挛试验 （过伸试验） 腰大肌脓肿，髋关节结核早期仰卧位 观察内容 屈颈试验 大腿后放射痛或下肢屈起。见于腰椎间盘突出 直腿抬高试验 出现腰痛和同侧下肢放射痛。见于 腰椎间盘、腰骶臀肌肉、韧带或关节病变。 直腿抬高加强试验 区别 髂胫束、膝关节后滑囊病变所致的直腿抬高试验阳性者。仰卧挺腰试验 腰椎间盘突出出现率100%。 骨盆分离及挤压试验 见于骨盆骨折、骶髂关节病变。 床边试验（骶髂关节分离试验） 见于骶髂关节病变 髋膝屈曲试验 （骨盆回旋试验） 出现腰骶疼痛为阳性。见于腰部软组织劳损、腰椎间关节、骶髂关节病变。腰椎间盘突出者常为阴性。 “4”字征试验 髋关节、骶髂关节病变、耻骨炎 骶髂