常用抗菌药物及临床应用中存在问题PPT课件

1 常用抗菌药物及临床应用中存在的问题 洛阳东方医院药剂科临床药学室高玉环副主任药师 2 常用抗菌药物的分类 按化学结构分类 内酰胺类氟喹诺酮类大环内酯类氨基糖苷类其他 青霉素族头孢菌素碳青霉烯类酶抑制剂 3 二按对微生物作用方式 A繁殖期杀菌剂 内酰胺类 氟喹诺酮类 万古霉素 磷霉素B静止期杀菌剂 氨基糖苷类 多粘菌素 杆菌肽C速效抑菌剂 大环内酯类 四环素类 林克霉素类 氯霉素D慢效抑菌剂 磺胺类A B作用增强B C作用增强C D作用相加A C作用拮抗或无关A D作用无关或相加 4 三按抗菌谱分类 G 菌 青霉素类 大环内酯类 万古霉素 林克霉素类 杆菌肽 一代头孢类等G 菌 氨基糖苷类 及多粘菌素广谱抗菌药 二 三 四代头孢类 广谱青霉素类 氟喹诺酮类 磺胺类 5 四按作用原理分类 抑制细菌细胞壁合成 内酰胺类 万古霉素 磷霉素 杆菌肽等抑制蛋白质合成 大环内酯类 氨基糖苷类 林可霉素类 氯霉素抑制核酸代谢类 利福平 喹诺酮类抗代谢 磺胺类 甲氧苄啶影响胞浆膜通透性 多粘菌素 制霉菌素 两性霉素B 6 青霉素族抗菌特点 抗菌谱G 菌和G 杆菌部分厌氧菌对支原体衣原体军团菌无效给药途径静脉肌注或口服作用细菌细胞壁副作用少有过敏反应用前需作皮试耐药率有上升趋势可联用酶抑制剂 7 青霉素族给药特点 属时间依赖性药物需分次给药肌内注射药量不能过大重症感染应静脉滴注不宜静脉推注配药浓度以1 2 为宜配药液体以生理盐水为佳 最好在0 5 1小时内滴完药液配置后应在1 2小时内使用以减少过敏反应和避免效价降低 8 青霉素族常用药物 窄谱作用于G 球菌天然青霉素G青霉素V耐酶双氯西林氟氯西林氯唑西林苯唑西林广谱氨基氨苄西林阿莫西林 克拉维酸羧基替卡西林 克拉维酸脲基呋苄西林哌拉西林 他唑巴坦阿洛西林美洛西林 舒巴坦 9 头孢菌素抗菌特点 抗菌谱需氧菌和厌氧菌支原体衣原体军团菌无效给药途径静脉或口服对青霉素酶稳定随代数的增加对 内酰胺酶的稳定性逐渐增高副作用小过敏反应较少联用酶抑制剂可降低细菌的耐药性 10 头孢菌素用药特点 与青霉素有部分交叉过敏反应有青霉素过敏性休克者禁用有皮疹或青霉素皮试阳性者需用头孢菌素500 g ml作皮试常用量每日4g分2 3次静脉给药静脉给药宜用生理盐水溶解并尽快使用大部分药物经肾排泄有一定肾毒性合用强利尿剂可加重肾损害部分药物经肝胆排泄影响肠道菌群 11 头孢菌素常用药物 注射剂 第一代头孢唑啉头孢拉啶第二代头孢替安头孢呋辛第三代氨噻肟类 舒巴坦 头孢噻肟头孢唑肟头孢甲肟头孢地嗪头孢三嗪抗绿脓杆菌类 舒巴坦 头孢哌酮 舒巴坦头孢他啶头孢匹胺第四代头孢吡肟头孢匹罗 12 头霉菌素常用药物 注射剂 第二代头孢西丁 头孢美唑抗菌谱与二代头孢相似部分厌氧菌有高效第三代头孢米诺 头孢拉宗拉氧头孢 氟氧头孢具有三代头孢菌素的特点 13 头孢菌素常用药物 片剂或胶囊 头孢菌素第一代头孢氨苄头孢拉啶第二代头孢克洛头孢呋辛头孢替安头孢丙烯第三代头孢克肟头孢布烯头孢地尼 14 碳青霉烯类抗菌特点 抗菌谱广对大多数细菌有强大作用对铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌作用稍弱对窄嗜假单胞菌无效对支原体衣原体和军团菌无效对大多数 内酰胺酶稳定金属酶可将其灭活过敏现象极少不需作皮试给药途径静脉给药易产生二重感染部分品种有中枢毒性 15 碳青霉烯类常用药物 亚安培南 西司他丁美罗配南 16 喹诺酮类抗菌特点 抗菌谱支原体衣原体需氧革兰阴性杆菌部分品种对分支杆菌有效新喹诺酮对阳性菌和厌氧菌作用增强耐药率升高迅速多数口服吸收良好血药浓度较高血药半减期较长通常每日用药2次蛋白结合率低组织药浓度高于血浓度 17 喹诺酮类用药特点 可口服或静脉滴注给药静脉给药不能用含氯液体溶解含镁或铝制酸剂影响口服药吸收可抑制茶碱及其它部分药物代谢不宜用于妊娠哺乳期妇女和18岁以下儿童癫痫和中枢神经疾病患者 18 新喹诺酮作用改善 与环丙沙星相比半减期延长AUC增大每日一次给药副作用显著减少药物间相互作用减弱肝肾功能不全对药物影响小 19 喹诺酮类常用药物 一代对革兰阴性菌有效毒性较大萘啶酸吡哌酸二代对革兰阴性菌效力较强毒性降低氧氟沙星环丙沙星培氟沙星三代增加对抗革兰阳性菌活性毒性减小左氧氟沙星司帕沙星氟罗沙星四代增强对抗革兰阳性菌活性增加对厌氧菌的抗菌活性莫西沙星加替沙星曲伐沙星吉米沙星 20 大环内酯类抗菌特点 抗菌谱相对较窄G 菌和G 球菌厌氧球菌耐药率高支原体衣原体军团菌幽门螺杆菌给药途径口服或静脉副作用多胃肠道不良反应多见影响肝功能 耳鸣和听觉障碍酯类红霉素肝损害明显婴幼儿不宜应用新药的抗菌活性增高副作用减少小剂量红霉素有抑制中性粒细胞在呼吸道的聚集作用在前列腺中可达到有效抑菌浓度 21 大环内酯类常用药物 14圆环类红霉素琥乙红霉素克拉霉素罗红霉素15圆环类阿奇霉素16圆环类交沙霉素麦迪霉素螺旋霉素吉他霉素罗他霉素 22 氨基糖苷类抗菌特点 抗菌谱对肠杆菌科细菌 铜绿假单胞菌等G 杆菌有强大抗菌活性对严重葡萄菌感染可联合用药部分品种有抗分支杆菌活性 对厌氧菌无效给药途径静脉滴注或肌注有不同程度的肾和耳毒性大剂量有神经肌接头阻滞作用不同品种之间有部分或完全交叉耐药新药抗菌活性增高毒副作用降低 23 氨基糖苷类常用药物 链霉菌产生链霉素新霉素巴龙霉素核糖霉素卡那霉素妥布霉素阿米卡星 丁胺卡那霉素 小单胞菌产生庆大霉素小诺霉素异帕米星西索米星奈替米星依替米星 24 其他抗菌药物 利福霉素类利福平利福喷丁多肽类万古霉素替考拉宁林可霉素类克林霉素硝基咪唑类甲硝唑替硝唑奥硝唑四环素类多西环素咪诺环素氯霉素类氯霉素合霉素磺胺类复方新诺明 25 抗菌药物临床应用的基本原则 有无指佂应用抗菌药物选用的品种及给药方案是否正确合理 26 抗菌药物的临床应用 抗菌药物治疗性应用a 诊断为细菌感染者 方有指征应用抗菌药物b 尽早查明感染病原 根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物c 按照抗菌药物的作用特点及体内过程特点选择用药d 抗菌药物治疗方案应综合患者病情 病原菌种类及抗菌药物特点制定 27 制定治疗方案应遵循原则 品种选择根据病原菌种类药敏结果给药剂量重症感染不易达到部位剂量宜较大单纯尿路感染剂量宜小给药途径轻症口服 重症感染或全身性感然初始静脉 好转能口服及早改为口服尽量避免局部用药给药次数 内酰胺类 红霉素 克林霉素1日多次新氟喹诺酮 氨基糖苷类一日一次 重症除外 28 抗菌药物应用的疗程 按药品说明书的要求无要求根据病情决定急性轻度口服5 7天慢性轻度最好不超过一个月 肾盂肾炎除外 中度以上 多为住院病人 一般体温正常症状消退72 96h停药或静脉肌内改为口服 一周为宜特殊细菌 铜绿假单胞菌 金葡菌 疗程长青霉素类无酶抑制剂或一代头孢类症状消失再用一个月三代头孢 碳青霉烯类 氨基糖苷类继续用1 2周其它特殊病可视病情而定 29 抗菌药物非联合用药指征 一 病原未查明的轻 中度感染社区肺炎单一药物可以控制的感染伤寒 恙虫病急性扁桃体炎免疫缺陷者的一般感染急性肠炎临床虽不能排除结核病但尚无客观依据者 有关检查亦未全部结束 30 抗菌药物非联合用药指征 二 同类同代药物联合如两个三代头孢菌素两个氟喹诺酮类同样抗菌谱的两药联用针对厌氧菌感染用泰能 甲消唑三代头孢 四代头孢 31 换药与停药的指征 对急性感染用药48 72h临床疗效不限著应考虑换药对多数感染而言抗菌药物应用至体温正常症状消退3 5天可停药 也可序贯疗法但不超过7天 特殊感染败血症 感染性心内膜炎溶血性链球菌咽峡炎骨髓炎 结核病等依疗效决定停药换药 32 抗菌药物预防性应用 一般情况下不住张以预防为目的用药特别是滥用广谱抗菌药物内科无感染征象的心血管病脑血管意外恶性肿瘤糖尿病 非感染性休克慢性肾脏疾患不应预防性应用普通感冒 麻疹 水痘 昏迷 中毒 心力衰竭 用肾上腺素患者不宜常规预防用抗菌药 33 内科及儿科预防用药 预防一种或或两种病原菌引起的感染可能有效防止任何细菌入侵则往往无效预防在一段时间内感染可能有效长期预防用药达不到目的原发疾病可治愈或缓解可能有效反之尽量不用或少用 34 外科手术预防用药目的 预防手术后切口感染清洁 污染或污染手术后手术部位感染术后可能发生的全身性感染 35 外科手术预防用药基本原则 根据手术视野有否污染或污染的可能 决定是否预防用抗菌药物1 清洁手术 手术野为人体无菌部位 局部无炎症 无损伤 也不涉及呼吸道 消化道 泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 手术野无污染通常不需要预防用抗菌药物 仅在下列情况时考虑预防用药 1 手术范围大 时间长 污染机会增加 2 手术涉及重要脏器 一旦发生感染将造成严重后果者 头颅 心脏 眼内手术等 3 异物植入手术 人工心瓣膜植入 永久性心脏起博器放置 人工关节置换等 4 高龄或免疫缺陷者等高危人群 36 外科手术预防用药基本原则 2 清洁 污染手术 上 下呼吸道 上 下消化道 泌尿生殖道手术或经以上器官的手术 如经口咽部大手术 经阴道子宫切除术 经直肠前列腺手术 开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群手术时可能污染手术野引起感染 故此类手术需预防用抗菌药 37 外科手术预防用药基本原则 3 污染手术 由于胃肠道 尿道 胆道体液大量溢出或开放放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术 此类手术需预防用抗菌药 术前已存在细菌性感染的手术 如腹腔脏器穿孔腹膜炎 脓肿切除术 气性坏疽截肢术等 属抗菌药物治疗性应用 不属预防应用范畴 38 外科手术预防用药的选择 预防术后切口感染针对金黄色葡萄球菌选药预防手术部位或全身感染则依据手术野污染或可能的污染菌种类选用如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效地药 39 外科手术预防用药的给药方法 清洁手术术前0 5 2小时内给药或麻醉开始是给药可使手术暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度 手术时间超过3小时或失血量 1500ml可术中给予2剂抗菌药物有效覆盖整个手术过程和术后4h总的预防用药时间不超过24h 个别48h手术时间 2h的清洁手术术前用药一次即可 40 外科手术预防用药的给药方法 接受清洁 污染手术时预防用药24h必要时48h污染手术可依据患者情况酌量延长 手术前已形成感染者使用时间应按照治疗性应用特殊情况心血管手术术前1 2天 术后2天消化道手术术前3天 术后2 3天内脏破裂术后 5天 41 外科手术预防用药的给药方法 类切口术前原则上不使用预防性用药必要时术前用一次 单剂 类切口术前单剂 术后1 3天 42 外科手术前后用药的局限性 不能解决严重污染不能取代消毒与无菌技术不能解决因清创不彻底而可能出现的感染不能预防手术技术不良带来的问题用药不能代替局限性脓肿的切开引流 43 抗菌药物不合理应用的原因 知识 技术 道德方面 一技之差一念之差医德之差 44 目前应用中存在问题 类切口择期手术无例外地应用 术前 术后用药时间偏长 多未考虑手术部位 手术持续时间 是否为急诊手术 麻醉方式等因素 药物选择上偏乱杂 抗菌方案不一 联合用药偏多 预防什么细菌感染不明确 45 抗菌药物应用中存在问题 合理用药概念不清无指征盲目用药大撒网式联合用药频繁更换抗菌药物自定用法用量随意预防用药缺乏细菌学检测意识无视药物不良反应 46 抗菌药物使用中存在的问题 使用抗菌药物用药没有选择性革兰阴 阳菌 厌氧菌不分个体不分 年龄 身高体重 基础疾病感染部位不分感染的严重程度不分长期性 经验用药 不作标本培养和耐药试验 47 抗菌药物使用中存在的问题 基本概念不清抗感染药物的概念不清使用剂量越大越好耐药问题可以通过提高使用剂量解决有些药小剂量使用 慢慢用 毒性小不知道抗菌药有抑菌和杀菌之分 48 目前应用中存在问题 用药混乱 前面已经使用过 并且效果不好的抗菌药物隔几日后重复使用 不按用药规律用药 病人疑为炎症 美洛培南治疗无效后改为三代头孢治疗 血液科病人的发热不作相关分析 抗菌药做 退热药 使用 49 目前应用中存在问题 三 肺癌病人无指佂使用抗生素软组织挫伤后指佂不明使用抗生素抗结核用氟罗沙星 且时间长诊断不明的情况下应用抗生素 类切口术后无指佂使用抗生素时间长 50 目前应用中存在问题 药物选择不当 如肾功能不全联合应用对肾脏有毒性药缺少病原学依据 应用抗菌药物时间长无病原学检查 用抗菌药物多日无效 也不作相关检查用药剂量方法不合理大多数不按药代动力学用药头孢呋辛针0 75gqdivgtt青霉素针800万单位一日一次静滴头孢唑林针2gqdivgtt头孢曲松针5gqdivgtt克林霉素针0 6gqdivgtt 51 目前应用中存在问题 同种抗菌药物不同剂型联合应用同类药物联合应用门诊病人联合应用广谱抗菌药物上感病人选用三代头孢加酶抑制剂时间依赖性抗生素口服一天二次给药不按说明书要求应用抗生素没按分级管理应用抗生素 52 常见不合理选药表现 继续使用已证实耐药的抗菌药物未选用最合适的敏感抗菌药物 注意药代学特点不够 注意不良反应不够等 误换可能诱导耐药性的药物 已证实为产ESBLS菌株 却用头孢他啶或头孢吡肟 53 如何判定培养结果 如何判定培养结果往往是用药过程中最难处理的问题 如真假 体内外及细胞内外等 药敏结果与临床之间的符合率仅有70 80 但是培养结果仍然是选用抗菌药物的重要依据 54 药敏试验结果的解释 敏感 使用常规剂量后 其平均血药浓度已超过MIC5倍以上中介 使用较大剂量后 其平均血药浓度相当于或略高于MIC耐药 使用大剂量后 其平均血药浓度仍达不到抑杀该菌所需的MIC 55 如遇多种药物均敏感怎么选药 尽可能选用窄普抗菌药物尽可能选用感染部位浓度高的制剂可选杀菌剂 也可选抑菌剂尽可能选用易与执行的治疗方案尽可能选用不良反应少的药物尽可能选用低诱导耐药的药物尽可能选价格合理的药物尽可能选用供应充足的药物 56 常见不合格的处方 注射用头孢曲松 盐酸左氧氟沙星注射用头孢曲松 注射用阿奇霉素头孢克肟颗粒 阿奇霉素分散片注射用阿奇霉素 阿奇霉素胶囊注射用钠头孢哌酮 舒巴坦钠 阿奇霉素分散片注射用钠头孢哌酮 舒巴坦钠 注射用阿奇霉素儿童使用喹诺酮类药物多见抗菌药 活菌药品制剂 思连康 乳酶生 胃肠动力药 抗生素或其它在胃肠吸收药上呼吸道感染病人多用抗生素 80 胃肠动力药 胃复安 解除平滑肌痉挛药 颠茄片 小儿应用安全性尚未确定药 氯雷他啶颗粒 57 不合格处方 一 姓名郭 性别男年龄32岁科别 门诊号 日期2006年4月3日临床诊断前列腺炎罗塞秦针1g 4 生理盐水100ml 4Sigivgttqd彼来信针0 2 2瓶 3Sig0 4ivgttqd彼来信针02 6瓶Sig冲洗膀胱用医师 58 不合格处方 二 姓名袁 性别女年龄5 岁科别 日期2006年5月1日门诊号 临床诊断呼吸道感染5 GS200ml阿奇霉素针0 125 2Sigivgttqd清开灵0 25 24Sig0 25bid阿奇霉素片0 1 6Sig 片qdpo 2天医师 59 不合格处方 三 姓名方 性别男年龄成科别内日期2006 5 27门诊号 临床诊断上呼吸道感染0 9 NS100ml 3斯坦定3 0 3SigivgttqdNS100ml 3清开灵针40ml 3Sigivgttqd维C银翘片2盒Sig3片tidpoNS250ml 6注射用阿奇霉素0 25 6Sigivgttbid医师 60 不合格处方 四 姓名李 性别男年龄成科别 住院号 日期2006年5月4日临床诊断肺炎NS100ml 3立健松2 0 3Sigivgttdq续5 GS250ML 3阿奇霉素针0 5 3Sigivgttqd甲硝唑100ml 3Sigivgttqd医师 61 不合格处方 五 姓名周 性别男年龄5 月科别 门诊号 日期2006年5月18日临床诊断消化不良吡哌酸0 25 2Sig50mgtidpo思连康片0 5 12Sig0 5tid