多重耐药细菌之治疗与管制-简体中文PPT课件

1 多重耐药细菌之治疗与管制 台湾防疫学会王任贤理事长 2 多重耐药细菌之定义 目前没有正确的定义但由世卫组织对多重耐药结核菌的定义中可看出端倪多重耐药结核菌 INH RIF耐药多重耐药细菌之定义应该为 对现行治疗准则的药物均产生抗药性之细菌 3 多重耐药细菌有哪些 格兰氏阳性菌VREGISA GRSA格兰氏阴性菌碳青霉烯类抗生素耐药的肠内菌 CRE KPC NDM 1 碳青霉烯类抗生素耐药的假单孢菌及不动杆菌 4 多重耐药细菌的治疗 5 阳性菌细胞壁结构 6 阴性菌细胞壁结构 7 万古霉素的MIC飘移5年内 北卡罗莱纳州 美国 GouldIM InternationalJournalofAntimicrobialAgents2008 31 1 9 8 9 细菌染色体与质体 10 质体 11 超广谱贝他内酰胺水解酶 ESBLs 1983首先报告出来 1983也正好头孢噻肟上世由革兰氏阴性菌古老的贝他内酰胺水解酶TEM 1 TEM 2 SHV 1三个酶经点突变而来可消化所有的头孢 青霉 及氨曲南 EID2001 7 333 6 12 超广谱贝他内酰胺水解酶 ESBLs 常见于肺克及大肠埃西菌 但也会出现在很多阴性菌 包括 肠杆菌沙门氏菌变形杆菌柠檬酸杆菌摩氏摩根菌 黏质沙雷菌痢疾志贺菌铜绿假单孢洋葱伯克霍尔德菌黄褐二氧化碳嗜纤维菌 EID2001 7 333 6 13 为何要侦测ESBL 产ESBL菌可以表现出 可出现药敏对头孢菌素敏感 但会出现接种效应结果虽然药敏敏感 但治疗会失败 14 以头孢菌素治疗头孢敏感的产ESBL肺克 32位头孢敏感或中介的产ESBL肺克感染病人 以敏感的头孢菌素治疗19 32以头孢治疗临床失败 Patersonetal JCM200139 2206 别用头孢治疗ESBL 即使药敏是敏感的 15 标准及高接种菌量之最低抑菌浓度 MICsin g mL 测定以产SHV 3酶的弗氏柠檬酸杆菌 EID2001 7 333 6 16 ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY 45 12 2001 p 3548 3554 17 18 高阶耐药的治疗药物 ESBL 碳青霉烯 头孢霉素CRE NDM1 多粘菌素 替加环素VRE 达托霉素 利奈唑胺 替加环素AmpC 碳青霉烯 19 环境多重耐药细菌的治疗 20 碳青霉烯耐药阴性菌之生成原因 肠内菌 CRE因产生KPC酶或NDM 1酶而对碳青霉烯类药物耐药目前这类酶产生的原因尚不清楚环境菌 葡萄糖非发酵菌 CR GNFGNB不是因为产生酶而对碳青霉烯类药物耐药通常都是经由多个耐药机制相互累积而演变出碳青霉烯类药物之耐药性 21 CR AB之产生 22 CR AB产生的原因 不动杆菌先天就带有微弱的碳氢霉烯类药物之分解酶oxa 此酶一旦暴露于任何抗生素就会自行复制 并增强耐药性不动杆菌能吸收其他细菌死后留下的耐药基因 并将其插在一个20Kb的基因岛上 最高纪录一个岛上可插上45个抗药基因 让此岛增大为86Kb此基因岛尚包括88个ORF 3个第一类integron 2个含重金属耐药性的operon 及effluxpump基因 23 24 连续滴定增加亚胺培南t MIC以治疗低度碳青霉烯耐药机械通气相关肺炎 25 CRAB血流感染的死亡率 KuoLC CMI2007 26 美罗培南与舒百坦同时耐药的鲍曼不动杆菌以联合治疗 在0 5MIC下 达成的偕同效应 ChoiJY CMI2004 27 美罗培南与舒百坦在1MIC下对鲍曼不动杆菌的偕同效应 28 W H Shengetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 380 386 29 W H Shengetal DiagnosticMicrobiologyandInfectiousDisease70 2011 380 386 对碳青霉烯高度耐药 MIC 32ug ml 的鲍曼不动杆菌 亚胺培南与其他抗菌药物已无协同作用 30 CRPA与CRAB的治疗策略 CRPA无碳青霉烯水解酶 治疗以碳青霉烯为基础联合其他抗铜绿假单孢菌有用的药物或优化碳青霉烯药物动力学治疗CRAB在碳青霉烯MIC32时必须使用碳青霉烯以外为基础的联合治疗 31 多重耐药细菌的治疗原则 看看是否需要治疗高阶耐药 直接换成另一族群的敏感药物质体媒介的水解酶 ESBL KPC NDM1异常生产的染色体媒介水解酶 AmpC染色体突变单药治疗 VRE低阶耐药 可以原敏感药物改变药动学治疗外泵 porin 或细胞壁增厚 CRPA CRAB MRSA混合机制 CRPA CRAB 32 多重耐药细菌的感染控制 33 MDRO的管制手段 接触隔离 contactprecaution MRSA VRE CRE环境清消CRAB VRE CRPA抗生素管制ESBL GISA GRSA 34 如何降低院内MRSA感染率 35 MRSA之发现历史 前抗生素时代 金葡菌死亡率90 1941 青霉素问世1944 金葡菌对青霉素出现耐药1960 青霉素酶稳定的抗生素问世1975 MRSA1988 2 4 分离的金葡菌为MRSA1989 3 VRE1991 29 分离的金葡菌为MRSA1993 7 9 VRE1996 VISA于日本首次出现1998 一位纽约男子死于小区型MRSA CA MRSA 36 MRSA之冲击 医疗相关的金葡菌感染中50 80 为MRSA侵袭性MRSA感染中 80 为医疗相关感染会造成院内万古霉素超量使用 造就MIC飘移 会增加非糖肽类药物的使用 加速新药的耐药出现MRSA是可以控制下来的 而且也是医院是否有能力管控抗药菌株的指标 37 美国卫生部的建议管控目标 全民监测网医疗相关MRSA侵袭性感染的发生率减少50 全国医疗安全网医疗相关MRSA菌血症的发生率减少50 HHSActionPlantoPreventHAI http www hhs gov ophs initiatives hai infection html 38 MRSA感染的理论基础 MRSA通常要先定植再感染 在某部分的人定植的时间可长达数月到数年 由于定植的时间很长 医疗机构病患间交互转送是散播之重要原因MRSA主要经由人的接触而传染 也有机会由环境传给人 但机率远低于人传人 也不会在病人身上因接受治疗后产生 39 MRSA的下降是可能的 单中心与多中心的研究都证实MRSA的下降是可能的综合医院可降低MRSA感染发生率70 因感控介入措施而造成的发生率下降是确认的 EllingsonKetal PresentedatSHEA2009 Abstract512 Huangetal ClinInfectDis2006 43 971 88 Robicseketal AnnInternMed2008 148 409 18 40 25 8 49 6 P 0 0001 Trendsin MRSAandRatesofMRSACentralLine AssociatedBloodstreamInfections CLABSI UnitedStates 1997 2007 RateofCLABSIcausedbyMRSA ProportionofS aureusnonsusceptibletomethicillin Burtonetal JAMA2009 301 727 36 41 MRSA之感染控制策略 核心策略具高度循证医学依据可行性很高是必须执行的策略 辅助策略具一般循证医学依据可行性待评估可视状况而执行的策略 42 MRSA防治的理论基础 由于MRSA是先定植再感染 因此介入措施必须分两方面进行防止定植 防止人对人传播防止定植病人得到感染非专属MRSA防治的策略 例如落实呼吸器肺炎及中心静脉导管感控策略专属MRSA防治的策略 MRSA去定植策略 43 核心策略 落实手部卫生落实接触隔离侦测以前MRSA定植过的病人实验室MRSA的确认及通报均能及时对医护同仁提供MRSA感控教育 44 一 落实手部卫生 落实手部卫生为最核心的策略执行方法 广设洗手设备提供医疗人员手部卫生教育监控执行状况及时回馈 45 二 落实接触隔离 照顾MRSA定植或感染病人时必须穿无菌隔离衣及戴无菌手套在进入病室前要先穿好离开病室前要先脱掉将MRSA定植或感染病人安置于单人房或多名MRSA定植或感染病人同住一房隔离病人必须使用专属物品 例如血压计听诊器输液架及输液帮浦 46 三 侦测以前MRSA定植过的病人 MRSA在病人身上可定植数月至数年接受隔离的定植或感染病人 目前并无任何单一政策可确认解除隔离及时侦测出以前曾定植或感染过的病人 若病人当下并未符合解除隔离的条件时 应立即执行隔离 47 四 实验室MRSA的确认及通报均能及时 实验室发现MRSA应有立即通报临床医师的机制临床医师也必须有接获报告立即执行介入的机制 48 五 对医护同仁提供MRSA感控教育 提高手部卫生遵从率提高执行接触隔离之遵从率教育可改变医护人员之执业态度与行为 让医护同仁知道如何降低MRSA 49 非专属MRSA防治的核心策略 落实医疗管路与伤口之感染管制 必须落实医疗管路与伤口之感染管制政策 包括 中心静脉导管之感染管制外科伤口之感染管制泌尿道导管置之感染管制呼吸器管路之感染管制 50 辅助策略 MRSA主动筛查策略 即使病人无任何感染征兆 也进行MRSA定植筛查此政策尚有争议其他政策MRSA去定植政策以洗必泰为病人洗澡 51 辅助策略 MRSA主动筛查 AST I 若以培养当作筛查工具 约有一半的病例无法查出主动筛查是要筛出所有带菌的人 若以培养当工具就必须佐以其他感染控制配套措施 例如接触隔离 截至目前为止 MRSA主动筛查的研究结果仍没有结论Huangetal ClinInfectDis2006 43 971 978观察行研究结论 MRSA主动筛查可大量降低MRSA菌血症Robicseketal AnnInternMed2008 148 409 418观察行研究结论 MRSA主动筛查配上去定植治疗可大量降低MRSA感染Harbarthetal JAMA2008 299 1149 1157观察行研究结论 MRSA主动筛查并不会降低MRSA感染许多成功降低MRSA的案例均有利用MRSA快速筛查当作介入工具 SalgadoCD FarrBM InfectControlHospEpidemiol2006 27 116 121 52 筛查方法 细菌培养优点便宜实验室技术上都没问题缺点需要72小时才有培养与药敏结果 病人无法及时执行接触隔离PCR优点快速缺点昂贵实验室技术不一定到位 辅助策略 MRSA主动筛查 AST II 53 还没解决的问题 应该筛查甚么地方 鼻孔为最常被筛查的地方其他可能要筛查的地方为伤口 腋窝 腹股沟越多筛查点阳性比例会越高 但是否传然力越高 则不可知多久筛查一次 一般是住院筛查一次 尔后每周筛查一次出院也要一次 阳性个案并应做标记 以便下次住院时能及早察觉谁要接受筛查 较常用的策略 只筛查高风险病人 例如 加护中心 较不常用的策略 普查 辅助策略 MRSA主动筛查 AST III 54 可利用局部或全身性药物进行MRSA去定植希望能降低MRSA的定植比例希望能因降低MRSA储藏窝而减少MRSA之散播目前没有足够循证资料证实例行用于病人身上是有效的RobicsekandHarbarth的研究利用去定植加MRSA筛查 但结果并不理想但在某些外科病人 术前执行MRSA去定植可降低后续MRSA之术后感染 辅助策略 MRSA去定植政策 I 55 还没解决的问题 身体哪个部位必须去定植 单纯鼻孔或是全身要用甚么要去定植 Mupirocin鼻内膏 洗必泰洗澡两者合并使用其他口服药目前出现mupirocin耐药性菌株是否有影响效果 也会与其他口服药出现交叉耐药 辅助策略 MRSA去定植政策 II 56 加护中心的病人每日以洗必泰洗澡确可降低MRSA定植与血流感染 但对整体MRSA感染是否降低则证据不足因为以洗必泰洗澡是针对高风险族群之所有病人 因此可省去MRSA之筛查工作 ClimoMW etal CritCareMed2009 37 1858 65 辅助策略 MRSA感染高风险族群例行以洗必泰洗澡 57 MRSA感染管制策略小结 落实手部卫生落实接触隔离标记以前曾遭MRSA定植过的病人实验室MRSA数据应迅速回馈提供医疗人员MRSA防治教育 MRSA主动筛查去定植政策洗必泰洗澡 核心策略 辅助策略 58 GISA与GRSA的感染管制 GISA与GRSA的成因万古霉素的过度使用此抗药性为可逆的如何防止医院出现GISA或GRSA 抗MRSA治疗时不应只用万古霉素 应依适应症轮替使用药物抗MRSA治疗时应选择组织穿透好的药物 及长效的药物其他感染管制措施与MRSA之感染管制措施相同 59 如何降低院内碳青霉烯耐药阴性菌感染率 60 CRE之散播方式 CRE之散播模式类似于MRSA 但在人体定植于何处 定植多久 均没有确实循证资料环境是否为CRE散播之主要来源 目前也不清楚环境并非MRSA之主要散播媒介环境是CR GNFGNB之主要散播媒介 61 CRE之感染管制政策 实验室碰到CRE 应立即通报主治医师及感染控制科保留菌株 进行进一步鉴定是否为产酶菌接获CRE报告后应立即执行接触隔离 contactprecaution 62 标准防护 standardprecaution 应用于每一个住院病患凡接触任何血液 体液 脏污的东西均必须执行标准防护 63 标准防护 I 假定每个病人都有可能带菌 因此只要碰到任何人出现湿 红 脏的情况就必须执行标准防护手部卫生以75 酒精干洗手液 肥皂水洗手 接触病人前后 戴手套前脱手套后 接触污染物品后医护同仁不得戴假指甲 涂花指甲 或留长指甲 64 标准防护 II 个人防护的使用必需是任务导向 MOPP 无菌手套接触血液 体液 黏膜 破损皮肤 脏污的皮肤时必须戴无菌手套结束接触污染物之后必须立即脱手套并洗手手套必须合手及耐用 65 标准防护 III 防护衣仅穿长袖防护衣或是穿两层防护衣必须视暴露的体液血液量而定可保护皮肤及衣物免受污染可为不透水或防水 66 标准防护 IV 口 鼻 眼的保护当会遇到体液血液飞溅 伤口灌注 抽痰时应戴外科口罩 护眼罩或面罩个人防护应在污染工作结束后立即脱去 并洗手 67 标准防护 V 病人安置必须依病人的分泌物状态来决定安置的地点若病人的分泌物量并不多 而且也能注意到个人卫生时可安置于多人房若病人的分泌物物很多 而且不太能注意到个人卫生时应安置于单人房病人的照顾用品若要多病人共享必须在一个病人用完后以75 酒精消毒后才可再用于另一病人 68 标准防护 VI 环境清消每日执行一次例行环境清洁与消毒出现分泌物外溅时 外溅区域应再执行一次清消清消的区域为人手能碰得到的区域使用之消毒剂为EPA认可的环境消毒剂 500 1 000ppm的含氯消毒水 衣物清洗不应区分是否携带致病菌 均以相同手法处理 装袋 摄氏80度热水清洗 以含氯消毒水清洗 69 接触隔离 除了标准防护要执行的事项之外 携带多重耐药细菌之病人应该住在单人房医护同仁执行医疗任务时必须遵守标准防护规范访客必须限制 进出病室应与医护同仁相同规范工作车不得进入病室 工作车只许推至走廊 要用的物品以盘子盛装带入病室 盘子不能多病人共享环境清消必须以培养当作消毒是否完全的指标接触隔离必须执行到病患出院为止 70 多重耐药菌带原病人住院会污染周边环境 携带MRSA 艰难梭菌 VRE 及不动杆菌的住院病人会将细菌污染其邻近地区这些污染环境的细菌会在环境中存活数周到数月 71 污染的物体表面 P Carling M D 3 08 72 病人附近环境表面污染的状况23项研究 P Carling M D 3 08 73 病原菌在环境存活的时间 P Carling M D 3 08 74 MDRAB 标准的加护病房问题 41 77 189 在加护病房的病人带有MDRAB这些病人中71 会在住进ICU第一周就被定殖到在第一周就被定殖的病人中 26 vs 5 会造成感染Corbellaetal 1996 ClinicalInfectiousDiseases23 329 75 不动杆菌在环境中的存活 在干燥颗粒或灰尘中可存活10天 金葡菌为7天 被封装于塑料 陶瓷 橡胶 钢铁容器内的不动杆菌可存活4个月以上暴露于洗必泰 葡萄糖酸盐及酚类消毒剂均能存活经放射线照射依然存活 76 XVRE培养 HaydenM ICAAC 2001 Chicago IL 77 污染的环境表面可造成耐药菌传染 污染的环境表面可造成致病菌传染由医疗人员污染的手及手套而传染由污染的医疗器械而造传染 SamoreMHetal AmerJMed1996 100 32BoyceJMetal InfectControlHospEpidemiol1997 BhallaAetal InfectControlHospEpidemiol2004 25 164DuckroANetal ArchInternMed2005 165 302 78 污染的环境表面可造成耐药菌传染 住进以前携带VRE或MRSA病人住过的房间 有较高风险得到此菌感染 显示终极消毒没有执行完全病人感染此菌直接来自污染的表面由被环境污染的医护同仁双手传染 MartinezJAetal ArchInternMed2003 163 1905HuangSSetal ArchInternMed2006 166 1945DreesMetal ClinInfectDis2008 46 678 79 是否完善环境清洁消毒可以降低耐药菌传染 很多研究显示完善环境清洁消毒可以降低艰难梭菌 VRE MRSA的传染 KaatzGWetal AmJEpidemiol1988 127 1289MayfieldJLetal ClinInfectDis2000 31 995HaydenMKetal ClinInfectDis2006 42 1552BoyceJMetal InfectControlHospEpidemiol2008 29 723DancerSJetal BMCMed2009 7 28 80 以VRE为例说明完善环境清洁消毒可以降低VRE传染 I 前瞻性 在内科加护病房9个月的研究初住院及每日病人筛查环境及医疗工作人员手培养每周二次研究设计如下基础时期 1 对清洁人员执行培训 监控 反馈 2 清洗期 不执行任何干预作为 3 多元模式的手卫生干预 4 HaydenMKetal ClinInfectDis2006 42 1552 81 以VRE为例说明完善环境清洁消毒可以降低VRE传染 II 环境清洁的比例显著增加VRE环境污染率有效降低VRE感染病人有效降低其他原因无法解释VRE感染降低 HaydenMKetal ClinInfectDis2006 42 1552 82 环境培养基 83 环境培养的作法 环境培养在每日例行环境清消后执行 以确认环境清消是否到位将Muller Hintonagar划分成16分格每一分格接受一个病室区域之环境拭子培养第二天判读 培养基上出现任何菌落均表示清消不完全 菌落不需