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编号:山东省职工劳动能力鉴定申 报 表用人单位名称： 被鉴定人姓名： 身份证号码： 鉴 定 类 别： 山东省劳动能力鉴定委员会制单位名称(1寸或2寸)近期照片单位联系人电话传真单位通信地址邮编职工姓名性别受伤时间是否参加工伤保险初次鉴定结论工伤认定部位职工通信地址邮编主要受伤和治疗经过或职业病史及申请鉴定 主要原因 签字（盖章） 年 月 日用 人单 位意 见（章） 年 月 日劳动能力鉴定委员会鉴定结论根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，经审查， 同志劳动功能障碍程度为：生活自理障碍程度为：（章） 年 月 日填 表 说 明1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.鉴定类别一栏填写工伤再次鉴定或因病鉴定。3.工伤认定部位一栏，属工伤鉴定的填写工伤认定书确认的具体受伤部位；属因病或 非因工伤残鉴定的填写病种或伤情。4.职工提起再次鉴定申请的，用人单位意见一栏可以不填。用人单位或个人向劳动能力鉴定委员会办事机构申请劳动能力鉴定时，需提交材料：（1）书面申请报告；（2）山东省职工劳动能力鉴定申报表；（3）申请鉴定职工的身份证明以及受伤部位的彩色照片；（4）申请鉴定职工的原始病历有效复印件、相关检查报告，属职业病、精神病的，需提供有效的诊断证明；（5）被鉴定人与死亡职工存在供养直系亲属关系的有效证明；（6）工伤职工的劳动能力鉴定需提交工伤认定结论和复印件；申请再次鉴定或复查鉴定需提交原劳动能力鉴定结论和复印件以及收到原鉴定结论时间
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