儿童预防接种入户调查.doc

儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县 镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期 / / / / / / / / / /出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期 / / / / / / / / / /建证日期 / / / / / / / / / /接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG / / / / / / / / / /卡痕1 -OPV1 / / / / / / / / / /OPV2 / / / / / / / / / /OPV3 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-DPT1 / / / / / / / / / /DPT2 / / / / / / / / / /DPT3 / / / / / / / / / /DPT4 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-MV1/MR / / / / / / / / / /MV2/MM / / / / / / / / / /HepB1 / / / / / / / / / /首针及时是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-HepB2 / / / / / / / / / /HepB3 / / / / / / / / / /乙脑疫苗 / / / / / / / / / /A群流脑1 / / / / / / / / / /A群流脑2 / / / / / / / / / /A+C群流脑 / / / / / / / / / /甲肝疫苗 / / / / / / / / / / 注：1.卡痕：有、无、儿童不在调查现场 儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期 / / / / / / / / / /出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期 / / / / / / / / / /建证日期 / / / / / / / / / /接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG / / / / / / / / / /卡痕1-OPV1 / / / / / / / / / /OPV2 / / / / / / / / / /OPV3 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-DPT1 / / / / / / / / / /DPT2 / / / / / / / / / /DPT3 / / / / / / / / / /DPT4 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-MV1/MR / / / / / / / / / /MV2/MM / / / / / / / / / /HepB1 / / / / / / / / / /首针及时是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-HepB2 / / / / / / / / / /HepB3 / / / / / / / / / /乙脑疫苗 / / / / / / / / / /A群流脑1 / / / / / / / / / /A群流脑2 / / / / / / / / / /A+C群流脑 / / / / / / / / / /甲肝疫苗 / / / / / / / / / /注：1.卡痕：有、无、儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期 / / / / / / / / / /出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期 / / / / / / / / / /建证日期 / / / / / / / / / /接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG / / / / / / / / / /卡痕1-OPV1 / / / / / / / / / /OPV2 / / / / / / / / / /OPV3 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-DPT1 / / / / / / / / / /DPT2 / / / / / / / / / /DPT3 / / / / / / / / / /DPT4 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-MV1/MR / / / / / / / / / /MV2/MM / / / / / / / / / /HepB1 / / / / / / / / / /首针及时是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-HepB2 / / / / / / / / / /HepB3 / / / / / / / / / /乙脑疫苗 / / / / / / / / / /A群流脑1 / / / / / / / / / /A群流脑2 / / / / / / / / / /A+C群流脑 / / / / / / / / / /甲肝疫苗 / / / / / / / / / /注：1.卡痕：有、无、儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县 镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期 / / / / / / / / / /出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期 / / / / / / / / / /建证日期 / / / / / / / / / /接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG / / / / / / / / / /卡痕1-OPV1 / / / / / / / / / /OPV2 / / / / / / / / / /OPV3 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-DPT1 / / / / / / / / / /DPT2 / / / / / / / / / /DPT3 / / / / / / / / / /DPT4 / / / / / / / / / /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-MV1/MR / / / / / / / / / /MV2/MM / / / / / / / / / /HepB1 / / / / / / / / / /首针及时是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-HepB2 / / / / / / / / / /HepB3 / / / / / / / / / /乙脑疫苗 / / / / / / / / / /A群流脑1 / / / / / / / / / /A群流脑2 / / / / / / / / / /A+C群流脑 / / / / / / / / / /甲肝疫苗 / / / / / / / / / /注：1.卡痕：有、无、儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期/出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期/建证日期/接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG/ / /卡痕1-OPV1/ /OPV2/OPV3/程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-DPT1/ /DPT2/DPT3/DPT4/ /程序合格是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-MV1/MR/ /MV2/MM/HepB1/首针及时是/否-是/否-是/否-是/否-是/否-HepB2/ /HepB3/乙脑疫苗/A群流脑1/ /A群流脑2/A+C群流脑/甲肝疫苗/ /注：1.卡痕：有、无、儿童不在调查现场儿童预防接种入户调查表请对序号选择项打，日期填写格式是年/月/日涡阳县曹市镇 村 编码乡编码村序号编号12345家长姓名 儿童姓名 性别出生日期/出生地点医院家中医院家中医院家中医院家中医院家中建卡日期/建证日期/接种证家长签字有没有没有没有没有没接种证医生签字有没有没有没有没有没本地户口是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符是否卡证相符接种证有没有没有没有没有没接种簿有没有没有没有没有没接种依据证簿证簿证簿证簿证簿BCG/ / /卡