围手术期液体治疗新进展

围手术期液体治疗新进展 术前禁食禁水麻醉引起的液体分布改变术中失血手术创伤应激引起的相对血容量不足微循环障碍与缺血再灌注休克与复苏严重感染 手术患者出现的容量相关问题 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程 交感神经系统兴奋 收缩血管 保证重要脏器血供 血容量感受器兴奋 RAAS系统激活 水钠潴留 毛细血管静水压降低 组织间液向血管内转移 毛细血管通透性增加 氧供降低 细胞代谢水平随之降低 灌注不足 细胞进行无氧酵解 酸性代谢产物增加 低血容量的病理生理表现 低血容量的发展变化过程 续 小动脉酸中毒 血液淤积在毛细血管中 流动性降低 血管内弥散性凝血 DIC 凝血因子大量消耗 血液处于低凝状态 内出血 多脏器衰竭 死亡 低血容量 微循环功能失常 氧供和氧耗失衡 低血容量的病理生理 细胞水肿 损伤 容量治疗的目标 容量治疗的目标是 尽快增加血容量 直至机体可以代偿并恢复正常稳定的血容量 目的是 改善和优化循环功能和氧输送的指标 防止脏器功能衰竭 机体对容量的常规代偿时间 需要至少6个小时或更长时间 显然2 3小时的扩容时间不能满足临床实际需要 诊断哪部分的液体丢失 很重要特定的液体丢失采用合适的液体代替 合理液体治疗 各种液体的作用Haljam eH IntJIntensCare1999 6 1 20 30 提供生理需求量 crystalloid 补偿组织间液向细胞内转移量 crystalloid 利尿 crystalloid 维持正常血液动力学和血液流变学稳定 colloid 增加微循环血流 colloid 维持足够的胶体渗透压 colloid 预防 减轻凝血功能亢进以及其级联系统的激活 colloid 预防缺血再灌注造成的细胞损伤 colloid 保持足够的组织细胞的氧供 colloid RBC 晶体溶液5 GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液 天然胶体全血 浓缩RBC 新鲜冻干血浆人白蛋白溶液 人工胶体明胶右旋糖酐羟乙基淀粉706代血浆 贺斯 万汶 晶体溶液5 GS生理盐水乳酸林格液其它电解质溶液 容量治疗常用的溶液 晶体液不能保证足够的容量效应 细胞内液30升 输入晶体液1升 组织间隙液10升 血管内液3升 0 2L 0 8L 正常肺组织 肺泡腔内空虚 晶体液大量输注导致组织水肿 肺组织水肿 肺泡腔内充满粉染的水肿液 FromH J Buhr DEPT OFSurgery CHARIT UNIVERSITYBERLIN 常规晶体补液 增加手术并发症 择期腹部手术患者 n 152 常规补液方案 n 75 12ml kg hr 限制性补液方案 n 77 4ml kg hr 比较术后并发症及住院时间 随机 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 EffectsofIntraoperativeFluidManagementonOutcomeafterIntraabdominalSurgery 限制性补液VS开放性补液限制晶体还是胶体 与限制组相比 P 0 05 常规晶体补液 增加手术并发症 Nisanevich Anesthesiology 2005 103 1 25 32 胶体液是有效的扩容选择 扩容效果好 增加血容量增加心输出量增加氧转运量增加营养性血流量有效改善微循环 减少组织水肿HES可以有效防堵毛细血管渗漏可以有效减少手术并发症 微循环代表呼吸和循环系统的终末部分 有些情况下 如休克 缺血和心肺转流 微循环血流会发生显著变化而且经常是不足的 低灌注区的氧张力降低 不足以促进伤口愈合 当然最后会导致 多 器官衰竭 对活动性出血的病人快速输液会收到相反的效果红细胞的稀释将使其携氧能力下降 大量液体的输入会导致体温过低和凝血障碍 凝血块的裂解以及代偿性血管收缩作用逆转 血压的升高将导致出血增加 积极的液体补充的结果往往是短暂地升高血压 紧接着会增加出血量 再一次造成低血压 接下来会需要补充更多的液体 液体治疗的基本策略 1 Moore 1959 外科创伤 应激反应 应激激素 水钠潴留 围手术期应当限制液体输入 Shires 1961 液体治疗的基本策略 2 大手术 液体转移 第三间隙 细胞外液减少 用晶体液补充第三间隙液体的丢失 液体治疗的基本策略 3 术前丧失液体 生理需要液体 第三间隙丢失 术中失血总量 是麻醉科医生输液的准则 但合理吗 围术期开放输液和限制液体的斗争 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心 呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险 液体治疗的主要目标 良好的组织灌注 大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量必不可少为达此目的必须要有制定系统治疗方案并及时掌握病情的变化 关于液体治疗目标的思考 组织灌注的重要性 多年来证明 危及生命的疾病必然有组织灌注改变 此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人CI 2 4L min m2无严重并发症 若CI低 则死亡率可高达67 非心脏外科大手术存活者均有高CI和VO2I 低SVR并认为HR T CVP和Hb对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI DO2I则与存活有关 围手术期心血管的优化 适当的血容量血管扩张 无外周血管收缩Hb适宜 能提供最大氧输送高SaO2 96 适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当 液体的选择 晶体液 分布容积明显大于胶体液达终点指标用量大引起明显的血液稀释血浆胶体渗透压下降更明显水肿难以维持稳定的容量扩张 关于液体选择的思考 胶体液 白蛋白 是否使用白蛋白进行容量扩充危重病人低蛋白血症是否应该治疗 危重病人常见的低蛋白血症 肝脏合成蛋白降低血液稀释血管渗漏增加VincentTL TAMA 2003 5 16 低蛋白血症的不良影响 增加病人并发症和死亡率呼吸机支持时间延长发生ARDS危险增加ICU停留时间延长医疗费用增加多年来ICU治疗病人应用白蛋白已成为常规 赞成不用者的理由 白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷降低Ca2 利用 影响心肌收缩性通过抗凝增加出血影响水钠排泄 促使肾功能衰竭渗漏至间质损害免疫机制大问题 危害 赞成使用者的理由 白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75 80 由白蛋白承担有抗氧化和自由基清除作用与许多药物 离子 脂肪和毒性物质结合能抑制内皮细胞凋亡改变毛细血管通透性而影响微循环调节凝血功能 通过影响血小板功能 关于白蛋白的临床使用 并不作为常规的容量扩张剂不应作为营养药物使用营养不良的危重病人应当重视营养治疗临床主要用于纠正低蛋白血症补充白蛋白的指征 25 30 35 25g L 人工合成的胶体 快速补充血容量 增加组织灌注足够的血管内停留时间对凝血功能无明显的影响改善氧供和器官功能体内容易代谢和排出无过敏反应和组织毒性右旋糖酐 明胶和羟乙基淀粉不同制剂均按照上述要求选用 高渗盐水 理论上讲 HS可能将液体从组织间隙转移到血管内 从而逆转了由于休克和缺血引起的部分非失血性液体丧失量 与等量的等渗溶液相比较 HS具有提高血管内容量的能力 因此使得HS成为紧急情况下液体复苏的普遍选择 在许多欧洲国家 HSD被批准用于院前急救 而在美国则主要由军队用它来进行液体复苏 多项相当于致死性出血的动物研究已经证实 与生理盐水或单独应用HSD中的各自成分相比较 利用HSD进行液体复苏后能提高存活率 关于创伤病人中HSD应用疗效的研究尚未得出结论 在一组同时合并出血和创伤性脑损伤的多发伤病人中 其中接受了HSD进行液体复苏的病人被证实神经学状况得到改善 HS作为渗透性利尿剂在伴有颅内压增高的TBI处理中十分常用 早期目标指导治疗 综合治疗 最低目标 早期目标指导治疗 EGDT 血容量不足按失血量 失血速度 失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers 2001 EGDT要求在诊断的最初6小时 黄金时段 简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡 早期复苏适当的终点定为HR80 110次 分MBP65mmHg尿量 0 5ml kg hrCVP 8 12mmHgHCT 30 ScvO2 70 EGDT被列为2004年美国制订的 严重感染治疗 重要内容 适宜的输液策略 用晶体液补充不显性丢失 功能性细胞外液的丢失 通常为1500 2000ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注 满足维持足够的心排血量所需要的血容量评估容量输注后的循环反应 液体治疗时的监测 血压 动脉压和脉压变异性 中心静脉压PAC导管 PCWP PAOP PiCCO VoLEF经食管超声心动图 TEE 胃粘膜pH值 pHi 组织氧张力测定 PtcO2 StO2