《酒精性肝病》PPT课件

酒精性肝病 概述 据统计 世界上有1500万 2000万人酗酒 其中10 20 的人有不同程度的酒精性肝病 在我国 也有不少人嗜好饮酒 适量饮酒对大多数人的健康并没有损害 少量饮用某些酒 如葡萄酒 对身体还有一定的好处 但是 长期过量饮酒 特别是饮用高度数的酒 就会使肝细胞反复发生脂肪变性 坏死和再生 最终导致肝硬化 酒精在人体内的代谢过程1 饮入的乙醇80 由十二指肠和空肠吸收 20 由胃吸收 吸收的乙醇由血液均匀地渗入各内脏和组织内 其中以脂肪组织和含脂类较多的细胞内乙醇含量最高2 乙醇含量超过40 的酒类可引起幽门痉挛 延长胃排空时间和吸收较慢 3 空腹饮酒 60 酒量在第一小时内吸收 1 5小时最高吸收量可达90 以上 2 5小时则全部被吸收 酒精在人体内的代谢过程1 人体对酒精的代谢 95 在肝内被氧化 2 正常人每日可代谢酒精150 225克 酒精在人体内的代谢过程1 酒精在肝内的代谢过程 酒精在肝内经一系列酶作用下 被氧化成乙酰辅酶A CO2 水和热量 2 肝脏没有储存酒精的能力 3 酒精不能生高能有机磷酸酯 不伴随必需氨基酸 脂肪和维生素的吸收 酒精对人体的作用少量酒精1 兴奋中枢神经 有欣快感 可缓和心情抑郁 2 扩张血管 提高温感和有御寒作用 3 促进胃液分泌旺盛 可提高食欲 酒精对人体的作用酗酒 可损害全身各系统和器官单次饮酒致死量为250 500g 酒精吸收较快而氧化和排泄较慢 易致蓄积中毒 饮酒5分钟内血中即有酒精 30 90分钟血中酒精含量达高峰 后渐渐减少 酒精对人体的作用醉酒的表现1 头胀 欣快 语多或健谈2 行动迟笨 手微颤 精神振作 说话欠流利 3 行动笨拙 话语絮叨不休 粗音大噪 头眩晕 酒精对人体的作用醉酒的表现4 情绪激动 喜怒无常 反应迟钝 步态蹒跚或喃喃自语5 倦睡 醉酒6 意识朦胧 言语含糊 木僵7 昏迷 麻醉状态 鼾声 苍白肢冷 唇紫 脉速 瞳孔开大 可死于呼吸麻痹 酒精对人体的作用中枢神经抑制高级皮层抑制 思维能力和技术操作的精确度减退 工作和行车时易出事故 严重者可致昏迷 呼吸中枢麻痹而死亡 酒精对人体的作用胃肠道抑制幽门痉挛 胃肠蠕动紊乱和分泌功能减退等 可致呕吐 急性胃炎 急性胰腺炎和急性胆囊炎等 酒精对人体的作用急性肝炎主要病理改变是以大面积肝细胞脂肪变性 严重肝细胞坏死伴中性白细胞浸润为特点 酒精对人体的作用长期饮酒自然比偶尔一次豪饮严重 每天饮酒则比隔三差五饮酒危害大 偶尔一次豪饮又比一天之内分次喝酒危害大 饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病 每天饮酒量160克 连续5年 便可引起酒精性肝硬化 酒精对人体的作用据统计 慢性酒精中毒者 约75 发生脂肪肝 40 发生酒精性肝炎 8 29 发生肝硬变 酒精性肝损害的发病原理肝细胞代谢紊乱免疫损伤遗传多态性肝脏微循环障碍和低氧血症其他摄入不足 吸收不良 酒精性肝病诊断在诊断过程中应仔细询问病史 特别是饮酒史 包括饮酒的种类 量 时间 方式和进食的情况 一般每日饮酒80 150g 具体换算法为 酒精 g 含酒精饮料 ml 酒精含量 0 8 酒精比重 连续5年即可造成肝损害 大量饮酒在20年以上 40 50 会发生肝硬化 酒精性肝病诊断肝活检对酒精性肝病有肯定价值 其他生化和特殊检查有助于了解肝脏的代谢异常 并有助于同其他肝病相鉴别 酒精性肝病诊断标准1 有长期饮酒史 一般超过5年 折合酒精量 40g d 女性略低 或2周内有暴饮史 2 禁酒后血清ALT和AST明显下降 4周内基本恢复正常 即在2倍正常上限值 ULN 以下 如禁酒前ALT和AST 2 5ULN者则禁酒后应降至1 25ULN以下 酒精性肝病诊断标准3 下列2项中至少1项阳性 1 禁酒后肿大的肝脏1周内明显缩小 4周内基本恢复正常 2 禁酒后GGT活性明显下降 4周后降至1 5ULN以下 或小于禁酒前40 4 除外病毒感染 代谢异常和药物等引起的肝损伤 酒精性肝病临床分型诊断1 轻型 亚临床型 酒精性肝病 有长期饮酒史 但肝功能检查基本正常 肝组织学表现为非特异性变化或基本正常 缺乏酒精透明小体和中性粒细胞浸润 酒精性肝病临床分型诊断2 酒精性脂肪肝 病变主要在肝小叶 一般情况良好 常仅有肝脏肿大可有轻度肝功能异常 严重者出现黄疸 肝区疼痛 极少数有肝功能失代偿 门脉高压表现 少数可因脂肪栓塞突然死亡 酒精性肝病临床分型诊断3 酒精性肝炎 临床表现差异大 轻重常与组织学改变程度相一致 轻者无症状 重者死于并发症 常有发热 全身不适 食欲不振 恶心呕吐 体重减轻等非特异表现 体征以肝肿大 右叶为主 伴压痛最常见 常伴黄疸 并发症有肝功衰竭 消化道出血 营养不良 末梢神经炎等 以继发感染 酒精性肝病临床分型诊断4 酒精性重型肝炎 肝功能衰竭 酒精性肝炎合并肝性脑病等肝功能衰竭表现 或出现严重内毒素血症 急性肾功能衰竭和消化道出血等 尽管禁酒 肝脏持续肿大 凝血酶原活动度 40 白细胞明显增高 组织学可见多数酒精透明小体和严重肝细胞变性坏死 本型包含合并肝硬化者 但晚期肝硬化者除外 酒精性肝病临床分型诊断5 酒精性肝纤维化和 或 肝硬化 常较隐匿 多在40 50岁多见 80 有5 10年大量饮酒史 据临床和实验室检查很难诊断酒精性肝纤维化 在未作肝活检情况下 应结合临床影像学检查结果 血清学检查 如透明质酸 HA 型前胶原肽 P P 层粘连蛋白 LN 和 型胶原等标志物有助于临床诊断 在诊断为肝硬化时应区分为代偿性和失代偿性 表现与一般肝硬化相似 以门脉高压为主 移动性浊音 是检查腹腔主要体征 腹腔内有游离液体超过1000ml以上时 当病人仰卧位因重力关系液体积于腹部两侧 故该处叩诊呈浊音 腹部中间因肠管内有气体而浮在液面上 故叩诊呈鼓音 当病人侧卧位时 因腹水积于下部而肠管上浮 故下部叩诊为浊音 上部呈鼓音 此种因体位不同而出现浊音区变动的现象 称移动性浊音 shiftingdull ness 检查方法 病人先取仰卧位 自脐部向一侧腰部叩诊 当鼓音变为浊音处 让病人转向对侧 而医生的左手中指不离开腹壁 此时浊音如变为鼓音 则为移动性浊音阳性 此为诊断腹水的重要方法 如果腹水量少 可采取胸膝位 使脐部处于最低位 叩脐部 如该部由仰卧位的鼓音转为浊音 则提示有腹水可能 叩移动性浊音 flv 酒精性肝病的治疗1 减轻酒精性肝病的严重度 2 阻止或逆转肝纤维化 3 改善已存在的继发性营养不良 4 治疗酒精性肝硬化 酒精性肝病的治疗戒酒对于酒精性脂肪肝 戒酒是唯一的治疗方法 肝内脂肪可于数周至数月内消失 如果同时补充蛋白质或氨基酸 则可进一步促进肝细胞恢复 戒酒易出现戒断症状 因与肝性脑病相鉴别 酒精性肝病的治疗酒精性肝病时肝内有炎症反应 肝细胞肿胀坏死以及胶原生成和沉积 糖皮质激素能降低近期病死率 无论是口服泼尼松龙40mg d或静脉注射甲基泼尼松龙32mg d都有效 治疗有效的试验中 先给以全剂量治疗28至30天 然后在2 4周内逐渐减量 酒精性肝病的治疗酒精性肝炎患者可有继发性蛋白质热能不足性营养不良 并与疾病的严重度和病死率有相关性 调整饮食成分或可减轻酒精性肝病的病变 酒精性肝病的预后脂肪肝患者的预后最好 4 5年的生存率是70 80 酒精性肝硬化伴有酒精性肝炎患者的预后最差 4 5年的生存率是30 50 而酒精性肝炎或肝硬化患者的预后介于两者之间 4 5年的生存率是50 75 将所有酒精性肝病患者合并统计 其1年和5年的平均生存率分别是80 和50 简要病史 患者55岁 男性 既往有高血压8年 饮酒史20年 平均300g 日患者于1年前无明显诱因出现间断腹胀 餐后明显 未正规诊治 于2011年3月患者腹胀较前加重 呈间歇性 每次持续约3小时 以剑突下明显 伴头疼 自行口服阿司匹林片 次日凌晨出现恶心 呕吐 呕血 立即就诊于乌市友谊医院 完善相关检查 考虑为肝硬化失代偿期 给予抑酸 抗炎 止血 降门脉压力 保肝等对症治疗后好转出院 于2011年5月及8月反复因腹胀 呕血 伴皮肤 巩膜黄染在友谊医院住院 给予保肝 退黄 抗炎 止血等对症治疗后好转出院 期间仍间断腹胀 定期门诊随访 1周前因饮食不洁 再次出现明显腹胀 解糊状柏油样便 月3 4次 伴有恶心 于2012年2月6日夜间患者无明显诱因呕吐鲜红色胃内容物约50ml 就诊友谊医院建议转上级医院治疗 故来我院 急诊以肝硬化 上消化道出血收住 主诉有乏力 头晕 心慌 腹胀 2月10日患者出现烦躁不安 自行拔除静脉留置针及心电监护 经心身科会诊为戒酒后急性应激障碍 2月15日午后体温达39度 咽部充血 次日患者诉全身酸痛 咳嗽 咳痰 为黄色粘痰 不易咳出 入院查体 体温36 8脉搏88次 分 呼吸22次 分血压125 85mmHg 体重82kg 神志清 肝病面容 皮肤轻度黄染 巩膜中度黄染 主动脉瓣听诊区可闻及2 6级收缩期吹风样杂音 腹部膨隆 移动性浊音阳性 双下肢中度水肿 辅助检查 治疗前治疗后参考值白细胞9 223 63 97 9 15 109 L红细胞1 541 854 09 5 74 109 L血小板1699085 303 109 L血红蛋白3345131 172g L谷丙转氨酶39 124 15 40U L谷草转氨酶34 3408 40U LY 谷氨酰转肽酶24 941 811 50U L总胆红素86 747 715 5 27 5ummol L直接胆红素21 1219 740 8 6ummol L间接胆红素65 5926 673 4 14ummol L白蛋白24 229 634 48g L尿素20 672 512 9 8 2ummol L肌酐143 766 953 115ummol L活动度31 1725 09凝血时间35 333 116 25秒外院胃镜提示 食道静脉曲张中度 糜烂出血性胃炎 食道溃疡 护理诊断 PC 血容量不足与慢性失血及食管胃底静脉曲张破裂出血有关 体液过多与低蛋白血症有关 活动无耐力与肝功受损有关 急性应激障碍与长期大量饮酒戒断有关 体温过高与腹腔感染未控制及合并上呼吸道感染有关 清理呼吸道无效与痰液粘稠不易咳出有关 PC 血容量不足 护理目标 护士密切监测患者神志 体温 脉搏 呼吸 血压及尿量 大便的颜色 性质和量 如有异常 及时通知医生 护理措施 评估患者的神志 体温 脉搏 呼吸 血压及尿量 大便的颜色 性质和量 卧床休息 平卧位 头偏向一侧 禁食水 建立静脉通路 扩容 抑酸 止血 降门脉压 急查血型 血常规等配血 必要时输血 给予心电监测 监测血压q2 h 吸氧2升 分 注意保暖 观察末梢循环 详细记录出入水量 给予家属及患者心理安慰评价 患者未发生血容量不足 体液过多 护理目标 患者3天内主诉腹胀减轻 双下肢浮肿消退 护理措施 评估患者的体重 腹围及双下肢水肿的情况 每日测量腹围 静脉给予抗生素及白蛋白 出血停止后 嘱患者进食优质蛋白全流饮食 给予利尿剂 并观察利尿效果 定期监测电解质 准确记录24小时出入水量 评价 患者主诉腹胀较前减轻 双下肢浮肿有所消退 活动无耐力 护理目标 患者主诉乏力减轻 护理措施 评估患者乏力的程度以卧床休息为主协助患者生活护理静脉保肝 护肝 评价 患者诉乏力症状较前减轻 急性应激障碍 护理目标 护士密切观察戒断症状及体征 如有异常 及时通知医生 护理措施 评估患者的戒断症状及体征 做到有的放矢 密切观察患者的神志 情绪 注意力 睡眠情况 生命体征及植物神经功能紊乱症状 如面色潮红 恶心 出汗 发热等专人守护 必要时设床档或约束带 避免伤人或自伤 加强生活护理及基础护理