带状疱疹的病例书写.doc

田东县作登乡卫生院病历首页 住院号2015 姓名：陆美丽 性别：女 年龄:58岁 籍贯：广西 职业：农民婚姻：已婚 民族：壮族 工作单位：无住址： 田东县作登乡登高村那旺屯 电话：无入院日期：2011年10月09日上午09时0分病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠主诉：胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天。现病史：自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。既往史：平素健康，偶有感冒发烧。否认有乙肝、肺结核等传染病史，无重大手术外伤史及药物过敏史，无输血史。预防接种史不详。无糖尿病及心血管病史，余系统回顾未见异常。月经及生育史：十四年前停经，以往月经量中等，暗红色，无血块，白带不多，无异味，孕3产3，无人流史。个人史：自幼生长生活于原籍，无长期外地居住史， 未到过传染病流行疫区。初小文化，无特殊不良嗜好。否认有性病史及冶游史,家族史：父母亲已故，死因不详。否认家族成员中有传染病、遗传病者。体格检查记录姓名：陆美丽 住院号：2015T36.5 P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg 身高cm 体重Kg一般情况：神志清，精神尚好，自动体位，营养稍差，发育正常，查体合作。皮肤黏膜；祥看专科情况。淋巴结：全身浅表淋巴结均未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形听力正常。鼻腔通畅，鼻中隔不偏，鼻唇沟对称，口唇红润，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部；软，无抵抗及压痛，颈V无怒张，甲状腺无肿大，气管居中。胸部： 胸廓：无畸形，两侧对称。无鸡胸或桶状胸，肋间无增观或变窄，胸骨无压痛。肺脏：呈腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心脏：心前区无隆起，未触及心前震颤及心包摩擦感，心界不大，心率 74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。血管：脉率73 次/分，律齐，无奇脉、水冲脉，未见周围血管搏动征。腹部：平软，无胃肠形，全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。外生殖器、肛门、会阴：未检。 脊柱四肢：无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。辅助检查姓名：陆美丽 住院号：20151.三大常规：暂缺2.血液生化：暂缺3.心电图：暂缺4.B超.X光及其他特殊检查结果：暂缺初步诊断： 带状疱疹 医师签名：吕进突 2011年10月09日20时00分 修正诊断： 医师签名： 年 月 日 时 分补充诊断： 病程记录2011-10-09、20：00PM患者陆美丽,女，58岁，田东县作登乡登高村那旺屯人，因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天于2011年10月09日上午09时0分步行入院。一、 病例特点及入院时情况：1、58岁，女性。2、自述3天前无明显诱因下始出现胸部疼痛，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒，在家自服消炎药、外用抗过敏未见好转（具体欠祥）。遂来我院就诊，门诊拟“带状疱疹”收入院。病后精神食欲睡眠差，大小便正常，体重无明显改变。3、平素健康，偶有感冒发烧。未发现药物过敏史。4、查体：T36.5 P73次/分 R20次/分 BP110/76mmHg。神清,精神尚好。头颅五官端正。双侧瞳孔等大等圆，对光灵敏。耳廓无畸形，听力正常。口唇红润，咽部无充血。腹式呼吸，律齐，呼吸运动对称，触诊语颤两侧一致，无增强或减弱，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心界不大，心率74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，墨菲氏征阴性，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。NS(-)。专科情况：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。5、辅助检查：缺二、拟诊讨论：带状疱疹依据: 58岁，女性，胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒。查体：皮肤无黄染。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。根据症状体征，即可诊断。需与肋间神经疼相鉴别。三、初步诊断： 带状疱疹四、诊疗计划：1、完善乙肝五项，肝功、肾功等辅检。 2、抗病毒为主如阿昔洛韦、病毒唑。 3、预防感染。 住院医师：吕进突2011-10-10、 9AM今日随阮丽芳科主任查房,患者诉胸痛明显减轻，但起水泡处仍辣疼，食欲睡眠好转，大小便正常。查体无特殊补充。血常规、尿常规、肝功、HIV监测回报正常。据病例特点及辅检，目前诊断:带状疱疹。需与肋间神经疼相鉴别，肋间神经疼无簇集水泡，目前治疗主要是给抗病毒药物阿昔洛韦及利巴韦林，给予维生素1及12，及预防感染，要求病人坚持治疗一周以上。同意原方案治疗，遵医嘱。吕进突2011-10-11、9AM今日查房，患者诉偶无胸痛，起泡处稍有辣疼，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。水泡消退、干燥，目前疗效佳，继原方案治疗。遵照执行。岑忠专2011-6-17、9AM今日查房，患者诉无胸痛、皮疹消退，食欲睡眠尚可，大小便正常。查体：全腹无压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾未触及。目前疗效佳，继原方案治疗。患者强烈要求出院，予办理手续。 出院记录姓名：陆美丽 性别：女 年龄:58岁 入院科室：内科 出院科室：内科住院日期：2011年10月09日 出院日期：2011年10月17日 住院9天入院时病情摘要：患者因胸痛3天，右胸部出现簇集水泡1天，疼痛在身体右侧为主，呈跳动性的刺痛，疼痛部位不固定，无反射疼，尤以夜间为重。伴有乏力、头痛头晕、纳差等。.2天后右下胸部出现簇集水泡，患处首先出现潮红斑，很快出现黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水泡。出疹处辣疼，痒PE：T36.4 ， 神清，精神欠佳，咽部无充血。心肺OB，腹平软，未触及包块，肝脾未触及，肠鸣音正常。NS（-）。右下胸有一簇状水泡，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕，各簇水疱群间皮肤正常；皮损沿某一周围神经呈带状排列，多发生在身体的一侧，不超过正中线。入院诊断：带状疱疹住院诊疗经过：抗菌病毒、消炎，补液等对症支持疗法。出