症状与诊断不符须转换临床思维.doc

症状与诊断不符须转换临床思维患儿，女，14岁。因腹痛一周、腹泻四天入院。患儿一周前出现脐周腹痛，持续发作，伴恶心无呕吐。三天后出现腹泻，稀水样便，内无血液，最多每日十余次。在外院抗炎治疗无效，门诊以急性阑尾炎收入我科住院治疗。查体：体温36.9，心率90次/分，呼吸18次/分，血压126/70mmHg。神清，全身皮肤无黄染和皮疹，浅表淋巴结无肿大。心肺（-），腹平坦，腹肌紧张，广泛压痛、反跳痛，右下腹明显。墨菲式征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。余无阳性体征。术中腹腔镜探查发现腹内肠管广泛充血，盆腔内有血性清亮渗液，吸出约200ml。阑尾为盲肠后位，充血水肿有渗出，无明显化脓。未见穿孔，探查肠管无坏死，将阑尾切除。术后第一天出现解暗红色血性大便，数次，量不多。第二天解血便加剧，体查发现双下肢有散在的暗红色出血性皮疹。关节无异常，考虑过敏性紫癜（腹型），治疗上加用糖皮质激素抗过敏，四天后痊愈出院。体会：根据患儿持续性腹痛，右下腹麦式点肌紧张压痛、反跳痛，血象高等特点，可以诊断为阑尾炎，术后病检也证实为急性化脓性阑尾炎。但是术中腹腔里血性渗出，以及术后解血便就不能用急性阑尾炎来解释了，需要另找病因，这也是在临床工作当中经常遇到的情况。湖南省株洲市妇幼保健院陈乜明大肠癌别当成痔疮近日遇到一位长期被误诊为痔疮的直肠癌患者，尽管最终确诊，但已到中晚期，最好的治疗时机已经失去了，患者和家属痛苦万分。大肠癌早期的症状与痔疮相似，共同点都是大便带血，临床上容易混淆，但也并非完全无法区分。在临床上只要注意以下鉴别诊断的要点就不至于漏诊。首先是大便规律是否有变化。大肠癌病人的大便次数增加或不规律，而痔疮病人一般不会增加大便次数。其次，看出血量和出血状况。大肠癌出血，血和大便往往混在一起，出血较多，而痔疮出血一般在大便前或大便后，出血量少。最后，要看是否伴随其他症状。大肠癌发展到一定程度一般会有腹痛，而痔疮不会引起腹痛。另外，直肠癌还会有明显的肛门下坠感。大肠癌从单纯手术切除到手术、放疗、化疗综合治疗，手段日益丰富，如应用日益普遍的卡培他滨等口服靶向治疗不仅疗效更好，也没有强细胞毒性，避免了恶心、呕吐、贫血等副作用，而且口服给药使得病人还可以在家接受化疗。体会：目前大肠肿瘤发病率明显上升，而我国大肠癌患者的早期诊断率不足。因此，遇到可疑的痔疮患者，一定不要随意放过。武汉市第三医院王艳乙肝抗病毒要抓前六个月 重庆医科大学附属第二医院教授 任 红 2009-12-11 来源：健康报我要评论(0) 更改字体：大中小【打印】【关闭】 乙肝病毒很难被彻底根除，慢性乙肝抗病毒治疗需要长期抑制乙肝病毒的复制，从而延缓乙肝病毒向肝硬化、肝癌发展。乙肝抗病毒治疗成功的关键是必须做到长期坚持。而治疗的前六个月是关键期，医生不仅应选择正确的初治药物，还应做到每三个月定期随访，特别是在第六个月随访时，要根据患者各项指标来决定是否要修正治疗方案，规避可能出现的病毒变异风险。选对初治抗病毒药物有很多乙肝患者不能坚持规范治疗。所以，医生在接诊时选对初治抗病毒治疗药物是保证患者坚持长期治疗的前提。在选择初治抗病毒药物时一定要做到“三少”原则，即减少乙肝向肝硬化、肝癌发展，减少长期使用药物的副作用，减少长期治疗的药物费用。当前已有包括拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦及替比夫定等多个口服抗病毒治疗药物应用于临床，其中拉米夫定循证医学证据证实能降低肝硬化、肝癌发生率，并进入医保。医生可根据患者综合情况选择适合的方案。定期检测病毒状况调查显示25%的患者换药是因为担心病毒耐药。乙肝病毒变异是所有核苷酸类似物抗病毒药物都会碰到的一个问题。只要在治疗期间坚持每3个月定期去医院随访就能规避变异风险。如选择拉米夫定为初治药物的患者，在第六个月随访时，如果血清中已检测不出HBVDNA，患者可继续治疗方案。如病毒DNA在血中仍可被检出，则可在原方案上加用阿德福韦酯，从而获得最佳的长期疗效。坚持对患者随访不能坚持规范的抗病毒治疗，不仅达不到治疗效果，还可能引发病毒变异而导致病情恶化。医生一定要争取让患者和家属意识到抗病毒治疗没有捷径可走，进而提高治疗依从性。医生在遵循“三个减少”原则的同时还要坚持定期对患者随访。少见脊索瘤 “遭遇”误诊 中南大学湘雅医院急诊科教授 罗学宏 2009-12-03 来源：健康报我要评论(0) 更改字体：大中小【打印】【关闭】 病例 患者男，47岁，曾因腹痛、排便困难住进某肿瘤医院。该院医师发现直肠肿块，怀疑为直肠癌，行剖腹探查。术中发现直肠狭窄而行肠切除肠吻合，病理报告为炎症，未见癌。术后因腹部伤口裂开，一个月后再次行横结肠造瘘术。术后一直有腹痛，且近年来疼痛加剧，发现下腹部肿块进行性增大，大小便困难入我院。查体：消瘦，腹部隆起，下腹部扪及肿块，肛查距肛口5厘米扪及直肠外肿块。盆腔CT：盆腔内可见巨块状低密度灶与骶椎关系密切，相应骶椎骨质破坏，诊断为脊索瘤。分析 脊索瘤起源于胚胎时期残余的异位脊索组织，少见。脊索瘤易发生于成人男性，50岁后发病率高。本患者的病程变化符合发病规律，但却被误诊，在此提出几个避免误诊的办法：1.对无任何原因的下腰痛及所谓的坐骨神经痛，特别是夜间疼痛加重或进行性加重的患者，应高度警惕本病。2.骶部肿块是本病的重要特征。凡有可疑症状的患者应常规做直肠指诊检查，有助于早期诊断。但值得注意的是不要把直肠外肿块误为直肠内肿块。3.X线检查对早期诊断有重要参考价值。对慢性腰腿痛的可疑者，特别是年龄偏大者，摄骶椎正侧立片更为重要。但值得注意的是，早期骨质轻微破坏时，加上肠道有气体及粪便重叠，常显示不清，易误为正常。因此，疑为骶椎肿瘤者，应先用泻剂或灌肠，清除肠道积气与粪便，然后摄以骶椎为中心的正侧位片。如果可疑最好再摄断层X线片。4.CT检查对确定肿瘤具有定位和定性价值。MRI扫描是评价脊索瘤非常有益的手段。当CT扫描发现骨性破坏后，应常规进行磁共振检查。脊索瘤T1像上呈低信号或等信号，T2像上呈高信号。分叶状的高信号病变与低信号分隔明显。值得提示的是磁共振可以区别肿瘤类型，一般经典脊索瘤比软骨型脊索瘤呈更长的T1和T2信号。基层讲座影像检查开单的6个误区四川省雅安市人民医院主任医师 谢应朗-目前，提到现代医学影像检查，无论是医生还是患者都可以如数家珍般地列举出CR、DR、超声、CT、MRI、ECT、PET等种类繁多的检查手段，但在日常的诊疗过程中，如何应用各种影像检查手段，为患者提供高质量的医疗服务一直是临床与影像学界讨论的焦点。据笔者多年来的观察，临床医生在给患者开单做影像检查时，确实存在着诸多误区，现列举几条。误区1急性脑外伤、中风后首选做MRI脑外伤后颅内常见出血，此时马上做MRI很容易将出血漏诊，因为新鲜的出血与正常和水肿的脑组织缺乏对比。同理，在不能区分出血性还是梗塞性中风的情况下选择做MRI也会给诊断带来困难。此时选择CT则不难发现各种急性脑出血。误区2常规横断CT扫描，容易发现鼻骨骨折鼻骨骨折很常见，但由于鼻骨的特殊解剖部位，因此对X线投照的要求较高，且常难满足临床需要。在多年的工作中，不时有法医来找我，要求对患者的鼻骨做影像司法判断，此时选择做CT无疑是一种好方法，但采用常规的鼻骨横断CT扫描，因扫描断面与鼻骨长轴不一致，很容易漏诊鼻骨骨折，造成误判。正确的做法是采用CT鼻骨冠状薄层扫描。因扫描断面与鼻骨长轴一致，所以对发现鼻骨的细小线性骨折很有帮助。误区3急腹症首选拍腹部立卧位平片应该说在CT问世前，腹部立卧位平片对判断肠梗阻、空腔脏器穿孔、泌尿系结石等有一定帮助。多年来传统的教科书上也将腹部立卧位平片列为急腹症的首选影像检查，但由于平片的密度对比差，腹部脏器前后重叠，对急腹症的诊断价值极其有限，特别是某些疑难、危急重症，腹部立卧位平片难以发挥关键性作用。如某位老年妇女，因急性腹痛入院，经临床多次会诊、反复拍腹部立卧位片，诊断依然是一个谜。当患者生命垂危之际，家属找到我做了一个腹部CT，结果发现是内疝。这是一种X线平片很难发现但又危及生命的重症。大量实践证明，急腹症做CT显著优于腹部立卧位平片。误区4踝关节外伤拍足部X线片缺乏经验的年轻医生开单时很容易犯此错误。踝关节和足虽然邻近，但在解剖上处于相互垂直的状态，踝关节的拍片方法与足大相径庭。足部X线片很难显示踝关节的病变，极易导致漏诊，因此引起的医患纠纷不在少数，所以踝关节外伤切忌拍足部X线片。误区5老年大便带血做全消化道钡餐检查经验表明，老年大便带血的病变部位多在结肠。全消化道钡餐的弱点恰恰就位于结肠，因为全消化道钡餐检查时间较长，硫酸钡对结肠各段的充盈很慢，显示较差，加之结肠内有较多粪便干扰，给诊断带来困难，极易漏诊结肠肿瘤。所以，老年大便带血应选择结肠镜及硫酸钡灌肠检查。误区6头颅常规横断CT扫描检查垂体微腺瘤导致女性闭经泌乳的病变常常是垂体微腺瘤。微腺瘤的直径一般小于1cm，这样小的垂体肿瘤在常规头颅横断CT扫描时是很难发现的。正确的做法是采用冠状薄层增强CT扫描或MRI冠状薄层增强扫描检查。笔者认为以下几点有助于防止开单做影像检查时踏入误区。熟悉各种影像检查的适应证，了解各种检查方式的基本原理，掌握各种影像检查的优势与缺点，学会认识常见疾病的影像表现。用药不当致洋地黄中毒 2009-12-03 来源：健康报我要评论(0) 更改字体：大中小【打印】【关闭】 张女士，56岁，因全身突然出现大片大片的风疹，瘙痒难耐而到某医院皮肤科就诊，确诊为荨麻疹。为尽快减轻其症状，医生除开了处方外用药和口服抗过敏药物外，还为其开了10%葡萄糖酸钙10ml、维生素C 2g加到100ml 5%葡萄糖溶液中静脉滴注，每日一次。就在第一次输液即将结束时，危险发生了：张女士突然感觉头痛、头晕，视物模糊，接着出现恶心、呕吐等危急症状。急请神内科和心内科会诊，心电图检查病人室性心律失常，体征结合病人因慢性心衰服用地高辛病史，考虑为洋地黄中毒，并按洋地黄中毒进行抢救治疗，同时采血样进行血药浓度监测。经抢救病人转危为安，但血药浓度监测结果却让医生不解：地高辛血浓度并不高，而且病人近期并未增加地高辛服用剂量，病人也对每日0.25mg地高辛耐受良好，可此次按洋地黄中毒抢救又很奏效。这是为什么呢？原来，皮肤科医生虽然注意到病人的慢性心衰病史，并为避免静脉快速注射钙制剂可能造成副作用，采用了静脉滴注的给药方法，但却忽视了“钙制剂与地高辛同用，虽然不增加后者的血药浓度，但钙会增强地高辛对心脏的作用，可能引发洋地黄中毒”这一药理特点。在此提醒同行，正在使用地高辛等强心苷的患者禁止静脉等胃肠外途径使用钙盐制剂。北京市回民医院 赵建来基层医生对男科学知之甚少 北京大学第三医院男科病诊疗中心主任 姜 辉 2009-11-27 来源：健康报我要评论(0) 更改字体：大中小【打印】【关闭】 近日公布的基层医生对男性健康诊断状况调查显示，我国基层医生中有近三分之二受访医生不知道“硝酸甘油”等硝酸酯类药物不能与“伟哥”（PDE5）等抑制剂同时服用。有三成医生不会询问男性慢性疾病患者的勃起问题。这项调查旨在了解不同级别医院和科室医生，对慢性疾病与男性勃起功能障碍(ED)相关联系诊断能力，提高基层临床诊断水平。由生命时报社联合中华医学会男科学分会和我院男科病诊疗中心等共同完成。此次调查共访问了1013名医生，其中男性376人、女性637人。有605人从医14年，332人从医510年，还有76人从医10年以上。这些医生来自全国各地的各级医院，内分泌科、肾内科、心内科、普外科、老年科、精神科、放射科等科室的医生都有参与。调查结果显示，在平时出诊中，每次主动询问男性慢性病患者（如高血压、血脂异常、糖尿病等）勃起功能状况的医生，达到12.7%；很