重庆第五人民医院护理文书书写质量检查标准.doc

重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准科室 病人姓名： 床号： 住院号： 检查人： 检查时间： 得分：项目检查要求扣分标准扣分分值体温单10分1.在4042之间相应格内用红笔纵向填写入院、急诊手术入院、急诊手术转科、出院、转科、手术、分娩、请假、拒试、死亡，（手术、请假、拒试不写时间，）其他时间具体到时和分；请假经医师批准，并履行手续。填写不规范1分/处请假未履行手续3分/次外出病人绘制体温单2分/次2.手术后日数连续填写10天，如在10天内又做手术，则以-1表示第二次手术的第1天，第三次以此类推。填写不规范1分/处3.体温按要求规范记录。体温38.5每日测6次；体温39以上时半小时后应测量降温措施后体温并标示。新入或转科无发热者每日测量2次连续3天，手术、分娩每日测量3次连续3天。危重无发热者至少每日测量4次。一般患者无发热每日测量1次。漏记体温体温39未记录降温措施后体温0.5分/次1分/次4.脉搏、心率按要求记录。填写不规范或漏记0.5分/次5.呼吸用蓝色笔记录在呼吸栏相应时间内填写。辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色笔在体温单呼吸栏横线上方纵向填写“呼吸机”，用“”标识开始，结束以“”标识。填写不规范或漏记0.5分/次使用呼吸机无标识2分/份6.大便记录前1天的次数。灌肠按要求记录。填写不规范1分/次7.液体出入量：记录前1天的数据。填写不规范未填写1分/次2分/次8.血压、体重记录：入院当天应有血压、体重记录，每周至少一次。患儿5岁以上入院当日应有血压。记录与实际不符或漏记录1分/次9.正确录入过敏药物。未记录或错误记录记录不规范2分/次1分/次10.特殊治疗应有记录如地高辛、胰岛素等。缺项1分/处11.体温单应满页打印。未按要求打印5分/页医嘱单15分1.所有医嘱均由医师书写在医嘱单上，眉栏齐全，按时间先后顺序排列。不符合要求1分/处2.长期、临时医嘱单，处理及执行后应签时间和全名。医嘱须有护士审核签名。未正确执行医嘱不符合要求5分/处1分/处3.抢救医嘱执行时间与开具医嘱时间一致。正确执行输血和输血浆医嘱。不符合要求单项扣分4.使用需皮试的药物时，应有皮试医嘱和试验结果.无皮试医嘱、无试验结果、执行时间不符合要求单项扣分5.电子医嘱处理由执业护士用本人工号登陆执行。24小时1人执行医嘱单项扣分重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准项目检查要求扣分标准扣分分值护理记录45分1.护理文书由注册护士书写，进修、实习、无执业证护士书写的护理记录，应经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修、实习、无执业证护士书写的护理记录，未经本科室注册护士审阅、修改并签名3分/次2.药物剂量与医生医嘱相吻合，需记录药疗医嘱执行情况时，需分组注明给药途径。药物剂量与医生医嘱不吻合药名缩写、化学名、无药疗途径3分/次1分/次3. 病情评估记录客观、准确，具有专科护理特点，与护理计划或措施相符合，包括病人情绪状态、生命体征变化情况、护理计划或措施实施过程及效果评价、健康教育内容及效果评价、病情变化时的处理、是否及时向医生报告等。.患者发生病情较严重变化时，应当及时详细记录处理过程。不符合要求病情发生较严重变化无记录2分/次2分/次4.抢救危重患者，应当书写抢救记录。未书写抢救记录5分/次5.特级护理病人24小时内、一级护理病人48小时内应有护士长或上级护士查房记录。未记录护士长或上级护士查房1分/次6.护理计划条理清楚，重点突出，有切实可行和可操作性，病情变化应有修订时间和措施。有护士长或上级护士审核签名。填写不符合要求无护士长或上级护士签名1分/处2分/页7.根据医嘱记录出入量。白班（17:00）小结日间出入量，夜班（7:00）总结24小时出入量，记录在体温单的相应栏内。未记录异常引流液性质或记录错误未小结或总结出入量出入量未记录在体温单上1分/次2分/次2分/次8.手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况等。缺项或写错或不规范未记录1分/项5分/次9.护理记录书写的主要内容（生命体征、手术时间、病情发生变化时间、伤口引流量、引流液性质、压疮大小等）必须与医生病历记录相吻合。记录与医生病历不吻合死亡时间与医生记录不一致3分/项单项扣分10.患者死亡，需记录呼吸心跳仍未恢复、双侧瞳孔散大固定、心电图呈一直线，死亡于几时几分。缺项或不规范2分/项11.病危患者、特级护理患者应当至少每2小时记录1次，一级护理患者每班至少记录1次，手术患者术后护理记录24小时内每班至少记录1次。根据医嘱进行观察记录。未记录3分/次12.介入检查、特殊治疗、特殊用药者；有自杀倾向、行为异常、精神障碍者应及时客观记录。未记录3分/次13.输血安全管理记录单应按要求逐项填写。填写不规范1分/处14.转科交接记录单、跌倒评估表、入院评估表、健康教育评价表、入院须知、压疮防治监控记录表按要求规范填写。填写不规范1分/处15.血糖记录表应规范填写。填写不规范漏测血糖无医嘱有记录1分/处3分/次2分/处16电子护理记录单眉栏各项应正确填写，按要求在本班内完成并满页打印。未按要求满页打印无审核者签名眉栏内容错误或缺失5分/页2分/处1分/页17.其它缺项或不规范酌情扣分重庆市第五人民医院护理文书书写质量检查标准项目检查要求扣分标准扣分分值手术护理记录单15分1.手术护理记录单由巡回护士及时完成手术清点记录。内容包括患者姓名、住院号、手术日期、手术名称、麻醉方式、护理情况、所用器械和敷料数量的清点核对，巡回护士和手术器械护士签名。缺项或不规范2分/项巡回护士和手术器械护士未签名5分/人2.手术所用各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等应粘贴在手术护理记录单相应栏目或背面。未粘贴各种灭菌包消毒检测标识及植入体内医疗器具的标识等单项扣分3.术中增添器械和敷料时，要及时记录。手术器械登记无核对3分/页4.手术毕将手术护理记录单置于患者病历中送回病房。未将手术护理记录单置于患者病历中送回病房单项扣分5.手术安全核查表规范填写。填写不规范或护士未签名3分书写基本要求15分1.护理记录按规定用蓝黑墨水笔书写，眉栏填写清楚、完整、无漏项。填写不规范1分/处用笔不规范1分/处2.护理记录客观、真实、准确、及时、完整。不符合要求2分/次3.记录文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确，使用医学术语 ，无错别字。记录时间应用24小时制。不符合要求1分/次未使用24小时制1分/次4、修改时，应在错处用双划线标识，修改处注明修改日期及修改人签名 ，不得采用刮、粘、涂改等方法。修改方法不规范1分/次修改与实际不符5分/处涂改 （扣1分/处）5分/份5.字迹清楚，页面整洁。字迹潦草不易辨认或页面欠整洁1分/页6.各种记录应由执业护士书写并签名，字迹清楚，不得模仿或代替人签名。记录无护士亲笔签名或非本人签名3 分/次同一记录两人笔迹单项扣分7.病历排序正确。病历排序有误。1分/份8.不同表格相同时间的相同数据应一致。不符合要求。3分/次9.病案首页须有责任护士、质控护士签名，死亡病历须护士长质控签名。责任护士未签名质控护士未签名死亡病历无护士长质控签名1分/份2分/份2分/份10.病历中不能有同一时间重复的病历资料。5分/页12.病历中不得夹带有其他病人资料。病历中夹带有其他病人资料单项扣分13.病危病人须有病危通知书。无病危通知单3分14.病历资料缺失。单项扣分15.长期医嘱和护理计划停止时间与死亡医嘱一致。不符合要求单项扣分备注：表中所列单项扣分为每项扣10分。 2015年1月16日修订重庆市第五人民医院护理文书书写质量考核标准一、每份病历总分100分，随机抽查各科病历护理文书书写质量（归档病历34份/科，运行病历45份/病房护士长/人），取其平均分。每一书写项目内扣分采取累加的计分方法，扣分最多不超过本项目的标准分值（单项扣分不计入内）。（一）奖励标准项目奖项分值奖金加分1、所抽病历数100%是特级或一级护理。一等奖99分500元5分二等奖9898.9分300元3分三等奖9797.9分200元2分9496.9分 不加减考核分2、所抽病历数70%99%是特级或一级护理。一等奖99分300元3分二等奖9898.9分200元2分三等奖9797.9分100元1分9496.9分 不加减考核分3、所抽病历数特级或一级护理70%。二等奖99.5分200元2分三等奖98.599.4分100元1分9498.4不加减考核分4、所抽病历数100%是二级或三级护理三等奖99.5分100元1分9499.4不加减考核分（二）处罚标准分值罚款扣分9293.9无1分9091.9 100元2分8589.9200元3分8084.9