[医学]化脓性脑膜炎、脑脓肿的抗菌选择.ppt

一 社区获得性脑膜炎 我院1983 1999年十七年间258例262株 菌种分布 以脑膜炎奈瑟菌 金葡等葡萄球菌 肺炎链球菌为主的g 球菌占69 5 以大肠埃希菌为主的g 杆菌占16 0 单核细胞增多性李斯特菌等g 杆菌占1 5 以新型隐球菌为主的真菌占7 6 结核杆菌占5 3 年龄分布 新生儿 1月 大肠埃希菌 肺炎链球菌 金葡菌多见 儿童 1月 16岁 脑膜炎奈瑟菌 金葡菌为主的葡萄球菌 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌等g 杆菌成人 16 60岁 金葡菌为主的葡萄球菌 大肠埃希菌等g 杆菌 肺炎链球菌 脑膜炎奈瑟菌等老人 60岁以上 凝固酶 葡萄球菌 g 杆菌 真菌等 经验治疗 常规推荐 头孢曲松 罗氏芬 头孢噻肟危重者 头孢曲松 罗氏芬 万古霉素 磷霉素钠 目标治疗 续表 附 1 鞘内注入剂量 成人阿米卡星5 10mg 次 庆大霉素8mg 次 万古霉素20mg 次 多粘菌素e1 5mg 次 为防反应 同时加地塞米松1mg 2 脑室内治疗剂量 成人阿米卡星30mg 天 庆大霉素4 8mg 天 万古霉素20mg 天 多粘菌素e10mg 天 二 原发性或源于邻近感染 鼻旁窦 中耳炎 的脑脓肿菌种分布 链球菌 60 70 类杆菌 20 40 肠杆菌科 25 33 金葡菌 10 15 罕见奴卡菌 李斯特菌 抗菌选择 首选头孢曲松 头孢噻肟 甲硝唑 替硝唑 可选青霉素g 甲硝唑 替硝唑 血培养 者少见金葡菌 如为mrsa 则选万古霉素 磷霉素钠 利福霉素或利奈唑胺 利福霉素 必要时抽吸或外科引流 三 典型病例 病例一 xxx 女 48岁 化脓性脑膜炎因发热 头痛4天入某外院 2003年1月17日 3月25日 检查治疗如下 2003年3月15日转入我科 改用美罗培南 倍能 1 0q8h静滴 12天 复查脑脊液wbc28x106 l 体温正常 脑膜刺激征消失 再继培氟沙星0 4q8h静滴 5 7天治愈出院 经随访无复发 点评 1 社区获得性化脑确诊 马斯平4 0 天治疗16天有效 本应继续维持 好转后减量是一个错误 随着炎症好转 药物进入脑脊液量减少 2 再上升到4 0 天可能已经耐药或伴有颅底粘连 3 改用罗氏芬 万古霉素 磷霉素钠治疗25天效果不佳 提示可能不是g 球菌 4 改用美罗培南见效证明 除mrsa外 是其他药物不能控制的最佳选择 病例二 男性 36岁 左耳胆汁瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎 小脑脓肿 因反复发热月余 寒热伴呕吐3天 意识障碍1天于2003年11月24日入院 院外体温最高41oc 曾用左氧氟沙星一度好转 入院10天后发现左耳流淡黄色脓性分泌物 追问病史知左耳流脓已10余年 t39 5oc r24次 分 p110次 分 bp90 50mmhg 消瘦 神志模糊 瞳孔等大 心肺 肝脾不大 但四肢肌力增强 颈抵抗明显 克 布氏征 皮肤无出血点及皮疹 入院查 03 11 24血 wbc28 5x109 l n92 hb120g l plt66 0x109 l03 11 24脑脊液 无色微混 潘氏 wbc3860 106 l rbc20 106 l 多核 单核 蛋白3 04g l 氯化物107umol l 糖0 6umol l 03 12 1脑脊液 无色透明 潘氏 wbc200 106 l 多核 单核 蛋白1 70g l 氯化物103umol l 糖2 20umol l 03 12 9脑脊液 无色透明 潘氏 wbc300 106 l 多核 单核 仍颈抵抗 精神差03 12 11双乳突ct 左乳突内慢性炎症 胆酯瘤形成 03 12 15头颅ct 左胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿 经罗氏芬4 0 天 磷霉素钠18 0 天 18天 治疗明显好转 继以磷霉素钠18 0 天 利福霉素0 5 天 左氧氟沙星0 4 天维持之 因左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性小脑脓肿 且颈抵抗 精神差 于2003年12月15日转五官科手术治疗 点评 1 左耳胆酯瘤性中耳炎并发耳源性脑膜炎 小脑脓肿确诊 罗氏芬 磷霉素治疗18天有效 脑膜炎明显好转 2 由于左耳胆酯瘤性中耳炎并发小脑脓肿 炎性病灶存在 抗生素治疗有限 脑脊液不能正常 必须转五官科手术治疗 病例三 男性 20岁 感染性心内膜炎 脑脓肿 双侧筛窦 额窦炎 因持续发热29天入院 2007年1月29日 病初发热 腹泻 呕吐 按 感冒 治疗 07 1 3神志欠清 躁动 发现皮肤瘀点 颈抗 住某医院传染科 按 普通型流脑 治疗 给青霉素 罗氏芬 10天 万古霉素4天 哌拉西林 他唑巴坦7天 再用马斯平 氨氯西林治疗无效 体温在38 41oc转来 2007 1 22头颅ct示 左顶叶 右额叶低密度区 2007 1 23头颅mri示颅内感染 脑脓肿形成 血培养 2007 1 24脑脊液示 无色透明 潘氏 wbc30 106 l rbc200 106 l 多核 单核 蛋白0 96g l 氯化物115umol l 糖1 25umol l t39 5oc r22次 分 p110次 分 bp130 80mmhg 神清 颈抵抗 克 布氏征 双手 双足皮肤散在小出血点 主a区 级sm 腹软脾肋下4 0cm b超提示4 9 16 0cm 血常规 07 1 30wbc12 01x109 l n88 1 rbc3 41 1012 l hb95g l plt230x109 l心脏彩超 07 2 7示二尖办前叶赘生物伴轻度反流 07 3 7 3 30示大致正常多普超声心动图 头颅ct 07 2 9 3 7示双侧枕叶 顶叶多发水肿带 相应部位可见班片状强化灶 考虑颅内感染3 23示颅内未见异常 双侧筛窦 额窦炎症 抗菌治疗 美罗培南 倍能 1 0q8h 利福霉素0 5 天静滴 24天 再继以万古霉素1 0q12h 磷霉素钠4 0q8h 利福霉素0 5 天静滴 30天 体温39 5oc驰张热2周后下降 小波动37 5 38oc2周 体温正常5周 赘生物消失 脑脓肿消失治愈出院 点评1 病初发热 神志欠清 躁动 皮肤瘀点 颈抗 疑为 流脑 经有效的青霉素 罗氏芬10天治疗无效 应能排除流脑 随后头颅ct及mri发现颅内感染 脑脓肿形成 应考虑败血症并发脑脓肿 2 入院后用美罗培南 利福霉素24天治疗有效 体温基本控制 但病程中发现贫血 指 趾 小瘀点 脾大 主a区 级sm 心脏彩超二夹办前叶赘生物 感染性心内膜炎确诊 面临赘生物不消失 脑脓肿不吸收都要手术治疗 考虑到感染性心内膜炎g 球菌多见 随后再用万古霉素 磷霉素钠 利福霉素治疗30天 赘生物消失 脑脓肿吸收 体温正常5周治愈出院 3 2007 3 23头颅ct发现双侧筛窦 额窦炎症提示是原发性病灶 细菌侵入血液引起感染性心内膜炎 临近感染曼延导致脑脓肿 病例四 男性 25岁 再发性细菌性脑膜炎反复发热 头痛1月于2006年5月2日入院 当地曾用青霉素 氯霉素治疗好转后出院 停药后不久再发热 头痛2天转来 追问病史 2001年患过 化脑 后治愈 至今5年中反复发作4次 t39oc r20次 分 p100次 分 bp112 68mmhg 颈抗 克 布氏征 查血wbc14 61x109 l n84 0 脑脊液无色微混 潘氏 wbc1380 106 l rbc126 106 l 多核 单核 蛋白0 73g l 氯化物122umol l 糖2 20umol l 培养 血细菌培养 脑脊液系统放射性核素显像检查结论 脑脊液系统显像未见明显异常 脑脊液循环功能正常 蛛网膜下腔基本通畅 未见明显脑脊液鼻漏 耳漏证据 治疗 经青霉素640万u 2次 天静滴治疗 15天 体温3天后正常 脑膜刺激征消失 脑脊液 血常规正常出院 点评 1 再发性细菌性脑膜炎 多见于以往有头颅外伤史及 或鼻漏 耳漏者 病原体多见肺炎链球菌及脑膜炎双球菌 青霉素治疗有效 2 脑脊液放射性核素显像检查有助于明确脑脊液鼻漏 耳漏部位 以利修补手术 防止再发 3 本例虽然无明显头颅外伤史及鼻漏 耳漏证据 但多次反复发作 青霉素治疗有效 两次发作之间无任何不适 足以证明是再发性化脑 病例五 男性 15岁 1 金葡菌败血症 2 金葡菌脑膜炎 3 金葡菌 酵母菌肺炎 4 脓胸 右 发热4天 神志不清3天于2000年2月13日入院 发病第三天在当地医院t39 8oc伴躯干部皮肤风团样皮疹 颈前胸红斑疹 血压下降 10 8kpa 脑脊液微混 wbc400 106 l 多 单核 蛋白0 1 氧化物113 3 糖3 50 血wbc9 3 109 l n87 5 plt33 0 109 l 已用菌必治 青霉素1天 t40oc r22次 分 p110次 分 bp14 11kpa 神志恍惚 胡言乱语 颈抗 克 布氏征 颈 前胸仍有红色斑疹 查 1 血象 2月21日 wbc11 7x109 l n85 rbc2 27 1012 l hb74g l plt288x109 l 2 脑脊液 21血月14日 淡黄 微混 潘氏可疑 wbc124 106 l rbc16 106 l 多核 单核 蛋白0 15g l 氧化物125umol l 糖3 9umol l 培养出苯唑西林耐药的金葡菌 mrsa 3 血培养 2月18日 检出苯唑西林耐药的金葡菌 mrsa 4 胸片 2月18日 两肺血源性肺炎伴右侧胸腔积液 5 胸水常规 2月22日 血性 混 李 wbc1200x106 l rbc160000 106 l 多 单核 4天后复查示血性 混 李 wbc11800x106 l rbc280000 106 l 蛋白18 4 氧化物140 糖0 96 痰培养 2月25日 检出酵母菌 3月6日痰培养检出苯唑西林耐药的金葡菌 mrsa 治疗 万古霉素1 5 2 0 天 磷霉素钠18 天 利福霉素0 5 天静滴治疗50天 中间加服大扶康50mg3 天 15天 体温 40 38oc 7天 继39 38oc 21天 再38 37oc 12天 正常11天 脑脊液正常 肺炎吸收 胸水消失治愈出院 点评 1 发热 昏迷 脑膜刺激征 多形型皮疹 血wbc 中性 伴脑脊液 病毒性 脑膜炎样改变应首先考虑金葡菌败血症并发脑膜炎 随后血 脑脊液培养出耐苯唑西林金葡菌 继之胸片示血源性肺炎伴胸水 痰培养出同样金葡菌 胸水呈化脓样改变已于证实 2 对于病情危重 外院转入之金葡菌脑膜炎 应考虑可能为耐苯唑西林株 故入院立即给予万古霉素 磷霉素钠 利福霉素治疗是正确的 随后细菌药敏已证实 因严重感染给医生只有一次机会 用对了就活了 用错了就死了 本例抢救成功证明了这一点 四 医院获得性脑膜炎 3 抗菌治疗过程中 可能会继发真菌感染 应同时加用抗真菌药合并治疗 菌种分布 1 上海华山医院1995 2004年109例120株示凝固酶 葡萄球菌 22 5 金葡菌 7 5 及链球菌等g 球菌占35 8 以不动杆菌 24 2 肺克 12 5 铜绿假单胞菌 10 阴沟肠杆菌 8 3 嗜麦芽窄食单胞菌 2 5 黄杆菌 2 5 等g 杆菌占64 2 mrsa占55 6 mrcns占77 8 肺克 阴沟 不动杆菌等对碳青酶烯类高度敏感 100 94 2 铜绿假单胞菌耐药率高 2 美国国家医院感染研究报告1986 1992年资料示凝固酶 葡萄球菌 32 金葡菌 10 链球菌 18 等g 球菌占60 g 杆菌占27 真菌4 其他9 诊断标准 1 入院48小时以后发生的细菌性脑膜炎2 有颅脑侵袭性操作史 或颅脑外伤及腰椎穿刺史3 有发热 颅高压症状 脑膜刺激征 脑脊液炎症改变等临床表现4 并经病原学检查证实危险因素 1 神经外科手术2 神经外科装置应用 如储液囊 外引流 旁路者 3 近期头部外伤4 脑脊液漏者 经验治疗 首选推荐 万古霉素 美罗培南 头孢吡肟 头孢他啶 以后根据临床疗效及脑脊液病原菌培养药敏调整 目标治疗 见前表 五 手术后或外伤后脑脓肿 菌种分布 金葡菌 假单胞菌多见抗菌选择 同医院获得性脑膜炎 六 典型病例 病例一 女 16岁 阑尾炎术后并发化脓性脑膜炎因发热 头痛1月余于2007年9月19日入院 1月前阑尾炎手术 2007 8 2 后一周出现发热 头痛 38oc上下 当地用抗生素 不详 治疗后 体温下降 停药后又上升 2007年9月11日血wbc12 9x109 l n87 7 入院t38 5oc r22次 分 p96次 分 bp110 60mmhg 颈软 克 布氏征可疑 脑脊液 治疗 替考拉宁0 2 天 首日加倍 哌拉西林 他唑巴坦4 52 天静滴 2天 继以头孢曲松4 0 天 磷霉素钠10 天静滴 7天 再以万古霉素1 5 天 美罗培南1 5 天静滴25天 脑脊液正常 体温正常2周治愈出院 点评 1 阑尾炎术后一周发热 头痛 脑脊液炎症改变 轻度脑膜刺激征 腰麻消毒不严 污染是感染的诱发因素 医院获得性细菌性脑膜炎诊断成立 致病菌以金葡菌 大肠埃希菌 铜绿假单胞菌多见 2 初选替考拉宁 哌拉西林 他唑巴坦都不易透入脑脊液 后改头孢曲松 磷霉素钠已初见成效 继以万古霉素 美罗培南为最佳选择 病人治愈出院 病例二 男性 22岁 1 特重度颅脑损伤术后 左额颅骨缺损 2 并发颅内感染 金葡菌 铜绿假单胞菌 3 交通性脑积水 车祸致伤头部术后2月余伴颅内感染于2007年5月23日入院 颅脑外伤时 昏迷 行 左额叶挫伤脑组织清除 去骨办减压术 术后意识有所改善 3周前意识障碍加重 ct示 急性脑积水 行 侧脑室外引流术 后脑脊液示wbc增高转来 入院t39oc r24次 分 p110次 分 bp130 84mmhg 浅昏迷 头部侧脑室引流管1根 流出黄色脑脊液 引流不畅 后拔出 左额骨缺损 查 1 血wbc 18 48 24 63 109 l n80 2 92 8 rbc2 98 1012 l plt219 109 l 2 脑脊液 黄色微混 潘氏 wbc450 106 l rbc670 106 l 单 多核 蛋白14 1g l 氧化物92umol l 糖5 4umol l 培养出金葡菌 mrsa 铜绿假单胞菌 丁卡 美洛培南敏感 3 头颅ct 脑外伤术后 交通性脑积水 两额叶见小片状低密度区 抗菌治疗 头孢地嗪4 0 天 氯霉素1 5 天静滴 7天 继以去甲万古霉素1 6 天 美罗培南2 0 天静滴 31天 中后加氟康唑50mg2 天口服18天 体温39oc弛张热 7天 后38oc 7天 37 5oc 7天 基本正常21天 明显好转出院 点评 1 严重颅脑外伤手术后 侧脑室外引流后出现脑脊液炎症改变 培养出msra 铜绿假单胞菌 医院获得性细菌性脑膜炎诊断成立 2 应用头孢地嗪 氯霉素基本耐药 后改去甲万古霉素 美罗培南目标治疗见效 中加氟康唑预防真菌感染 病例三 男性 34岁 1 右基底高血压脑出血术后并发颅内感染 溶血葡萄球菌 mrcns 和肺部感染 2 高血压病 高血压 脑出血术后 血肿部位外引流4天于2007年8月17日入院 外院头颅ct 右侧基底节区不连结两度高密度血肿影 中间有引流管影 t39oc r22次 分 p108次 分 bp136 90mmhg 气管切开 左侧肢体肌力0级 经相关治疗后 血肿渐扩大 并致脑积水 周围水肿加重 昏迷 于2007年8月30日再行后切口入路血肿清除术 查 1 血 wbc 33 8 24 7 109 l n89 9 92 2 rbc4 09 1012 l hb121g l plt226 109 l 2 脑脊液 血性 混 潘氏 wbc7200 106 l rbc360000 106 l 多 单核 培养出溶血葡萄球菌 耐苯唑西林株 mrcns 3 头颅ct a 高血压脑出血术后 右侧脑室旁见少量出血灶 右基底节区密度混杂 b 蛛网膜下腔出血 尚未完全吸收 c 交通性脑积水 d 蝶窦炎症 4 痰培养 8月27日光滑念珠菌 8月28日 9月19日先后培养出阴沟肠杆菌 鲍曼不动杆菌 铜绿假单胞菌 抗菌治疗 头孢曲松2 0 天 7天 后继以万古霉素 1 5 2 0 天 去甲万古霉素 1 6 天 共31天 中间曾联合美洛培南1 5 天 3天 头孢哌酮 舒巴坦4 0 天 20天 两性霉素b14天治疗肺部相关感染 体温39oc弛张热 2周 8月30日再血肿清除手术后39 38oc 7天退热 正常20天脑出血术后颅内感染治愈出院 点评 1 高血压脑出血术后 右侧血肿部外引流后出现脑脊液炎症改变 培养出溶血葡萄球菌 耐苯唑西林株 并发颅内感染诊断成立 2 经综合治疗 血肿渐扩大 再行血肿清除术是正确的 抗生素不能替代手术治疗 3 初期头孢曲松经验治疗无效 后目标治疗 万古霉素 去甲万古霉素 美洛培南 舒普深 两性霉素b明显见效 颅内感染和肺部感染治愈出院 4 mrsa mrcns颅内感染 必要时可鞘内或脑室注入万古霉素 20mg 天 地塞米松1mg 病例四 女 23岁 四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染 洛菲不动杆菌 头痛伴恶性呕吐2月于2005年7月4日入院 头颅ct示四脑室占位 梗阻性脑积水 入院后行脑室外引流术 并于2005年7月15日做四脑室肿瘤切除术 病理报告显示星形胶质细胞瘤 级 术后一直昏迷 高热40oc 血wbc17 74 109 l n86 7 rbc1 63 1012 l hb40g l plt225 109 l 脑脊液呈炎症改变 培养出洛菲不动杆菌 敏感株 先后用磷霉素钠12 天 左氧氟沙星0 4 天静滴15天 青霉素800万u 天 氨苄西林6 0 天 新青 6 0 天静滴 5天 罗氏芬2 0 天 去甲万古霉素1 6 天静滴 10天 头孢哌酮 舒巴坦3 0 天 左氧氟沙星0 4 天静滴 5天 体温术后40 39oc 4天 后40 38oc 14天 39 38oc17天未愈自动出院 点评 1 四脑室星形胶原细胞瘤切除术后并发颅内感染 洛菲不动杆菌 诊断成立 2 院内不动杆菌感染是一个难题 敏感药物很少 能进入脑脊液更少 2006年国内2734株鲍曼不动杆菌对头孢哌酮 舒巴坦13 0 美洛培南43 2 氨苄西林 舒巴坦46 5 耐药 其他药物耐药率在57 5 99 4 头孢哌酮 舒巴坦不能进入脑脊液 故首选美洛培南 利福霉素 多粘菌素e鞘内或脑室注入 次选氨苄西林 舒巴坦 利福霉素 多粘菌素e鞘内 1 5mg 次 地塞米松1mg 或脑室注入 10mg 天 地塞米松1mg 3 本例治疗失败主要是抗生素应用不力 病例五 男 64岁 1右侧脑室