间质性肺炎HRCT表现

间质性肺炎 2016 2 23放射科赵本琦 间质性肺炎概念 最佳定义是反应性肺损伤 具有特定的组织学形态 具有某些相对统一的特征性表现 包括临床症状 影像学征象及病理表现 可单独发生 特发性 或伴发于某些特定疾病 继发性 重要的是认识到间质性肺炎是一种组织学类型而不是疾病种类 每一种类型都可能是一种特发性临床综合征的结果 表现为特发性间质性肺炎 或者伴发于某种特定疾病而不是特发性的 间质性肺炎的分类 间质性肺炎的分类由Liebow在20世纪60年代首先提出 随着人们对这类疾病的不断认识 已进行了数次重新定义与分类 其中有些词条一直保留至今 有些则被修正或者删除 比如 最初间质性肺炎分类中的巨细胞性间质性肺炎 已经被证实是一种特定的疾病 称为硬金属尘肺 而不再是一种间质性肺炎 TravisWD CostabelU HansellDM etal AnofficialAmericanthoracicsociety Europeanrespiratorysocietystatement updateoftheinternationalmultidisciplinaryclassificationoftheidiopathicinterstitialpneumonias J AmericanJournalofRespiratory CriticalCareMedicine 2013 188 6 733 48 间质性肺炎的分类 HRCT诊断间质性肺炎的价值 间质性肺炎的最终诊断需要病理 影像及临床多学科综合判断 在解读疑似间质性肺炎的HRCT表现时 正确理解影像特征与病理及临床之间的关系是十分重要的 在典型病例中 HRCT征象有时可以预测病理类型 以普通型间质性肺炎 UIP 为例 当HRCT呈现普通型间质性肺炎的典型表现时 得到病理证实的可能性很大 然而 几种不同的疾病都可能伴随UIP表现 如果是特发性的 UIP被认为是特发性肺纤维化 IPF 另外 UIP可能伴随结蹄组织病 药物中毒 石棉沉着病 这些疾病在影像及病理上难以区分 相关的临床表现对于鉴别UIP的不同病因具有重要意义 HRCT诊断间质性肺炎的价值 当确诊的的结蹄组织病患者出现弥漫性肺病时 除非有明显的否定证据外 通常被认为是系统性疾病的肺部表现 因为 结蹄组织病的患者一般不需要进行肺活检 而HRCT通常作为主要的诊断性检查方法以确定肺部病变的病理表现类型 肺间质的概念 Thelungissup portedbyanet workofconnec tivetissuefiberscalledthelunginterstitium 肺间质性病变诊断的三个基本要素 异常病变的基本表现小叶间隔增厚不规则网状影囊状影及蜂窝征微结节或结节磨玻璃实变分布伴发征象纵隔淋巴结肿大胸腔积液 小叶间隔增厚 小叶间隔勾勒出次级肺小叶多样的边缘 由结缔组织构成 含有肺静脉和淋巴管 小叶间隔长1 2cm 厚约1mm 正常时 只有少数小叶间隔可在HRCT上显示 小叶间隔的增厚一般为水分积聚 细胞浸润或纤维化所致 意义 当小叶间隔增厚为肺部主要的异常改变时 主要代表两种疾病 间质性肺水肿和淋巴管性癌 少量的小叶间隔增厚对鉴别诊断无重要意义 小叶间隔增厚 不规则网状影 当异常的网状影不能被确认为小叶间隔增厚或蜂窝征时 则称为不规则网状影 表现为肺小叶内数不清的 不规则 线状的影像 线线之间距离多为几毫米 意义 多代表肺小叶内间质的纤维化 也见于引起间质增厚的其它疾病 如肺水肿或炎性病变 当不规则网状影为主要异常 且不伴明显的蜂窝征 牵拉性支气管扩张或GGO时 该表现无特异性 不规则网状影 蜂窝征 在病理学上 蜂窝征反映间质纤维化伴肺组织破坏和周围气腔扩张 在HRCT上 蜂窝征表现为充满气体的囊腔 囊壁清晰 直径通常为3mm 10mm 有时偏大 有时偏小 意义 蜂窝征是纤维化最具特征性的HRCT表现 当发现蜂窝征时 可确诊为肺纤维化 蜂窝征 气囊位于胸膜下气囊直径约3mm 10mm厚壁 囊壁易见气囊呈簇状或层状排列 相邻的气囊共享囊壁囊内为空气密度囊腔为空腔 无解剖结构囊腔无分支常与纤维化的其它征象伴发 支扩和不规则网状影 Cysticbronchiectasisinvolvingtherightmiddlelobe 分布 普通型间质性肺炎 UIP 普通型间质性肺炎是常见的间质性肺炎 约占HP的50 病理学上 UIP表现为肺组织不均匀受累的不可逆纤维化 正常肺组织与末期纤维化肺组织相互混杂 由于UIP反映了不可逆的纤维化 免疫抑制疗法无法改善受累肺组织 最常伴发UIP的疾病是特发性肺纤维化 IPF 但还有数种特定疾病也可导致这种类型的间质性肺炎 UIP的特征 UIP 早期或轻度的UIP患者的HRCT通常仅表现为网状影或伴有牵拉性支气管扩张的网状影 随着病程进展或肺受累加剧 则出现蜂窝征 GGO也常见于UIP 但不及纤维化广泛 由于GGO常存在纤维化的肺区 因此在UIP中 它常反映微纤维化 虽然UIP患者通常出现上肺叶异常 但是 纤维化主要分布在基底部 几乎总是累及后肋膈角 非特异性间质性肺炎 NSIP NSIP这一术语最初被临时用以描述一种不符合其它特定的间质性肺炎的病理类型 随着时间的推移 人们逐渐认识到那些被分类为NSIP的病例 实际上代表一类特定的疾病 它具有特征性的病理表现 且与某些疾病具有明确的相关性 NSIP较UIP少见 倾向于发生在年龄较轻的人群 高峰年龄40 50岁 临床症状较轻 NSIP有两个亚型 细胞型和纤维化型 纤维化型更常见 NSIP的特征 外周 同心性分布为主邻近胸膜下肺组织无受累纤维化程度较重 但不存在蜂窝征 高度提示NSIP 脱屑型间质性肺炎 DIP 脱屑型间质性肺炎是一种与吸烟相关的肺部损伤 少数情况下 DIP被视为结缔组织病 药物反应 毒物吸入和表面活性蛋白C基因突变的一种反应性病变或特发性病变 与NSIP及UIP相比 DIP的发病年龄较轻 高峰30 40岁 一般对治疗更为敏感 DIP的特征 RB 呼吸性细支气管炎 机化性肺炎 OP 机化性肺炎是一种与多种病因和疾病相关的非感染性炎症 在病理上和HRCT上都较为常见 曾被称为闭塞性细支气管炎机化性肺炎 BOOP 但该命名因以下原因被弃用 1 OP能更准确地反映本病的病理表现 2 机化性肺炎这一术语避免了与呼吸道疾病 即闭塞性细支气管炎 相混淆 OP通常为低热 呼吸困难和咳嗽等慢性症状 但也可以出现急性症状 OP临床表现较UIP为轻 且激素治疗有效 但易复发 OP的特征 急性间质性肺炎 AIP AIP是与弥漫性肺泡损伤 DAD 的组织学类型相关的特发性间质性肺炎 通常表现为无明确病因的急性呼吸窘迫综合征 ARDS 临床表现不同于其它间质性肺炎 而与已知病因的ARDS相似 早期病死率高 AIP的特征 DAD是ARDS的主要病理学表现 但并不是所有的DAD患者都满足ARDS的诊断标准 当描述HRCT异常时 DAD是更准确地术语 ARDS是一种临床综合征 其特征如下 1 已知诱因 2 急性症状 3 胸部X线片显示双肺阴影 4 肺动脉楔压 18mmHg或缺乏左心房高压的临床证据 5 动脉血氧分压 吸入氧分数 200 HRCTatthelevelofthebronchusintermediusdemonstratesextensivebilateralconsolidationinvolvingthedependentregionsofthelowerlobes Patchyareasofground glassopacityarepresentanteriorly 淋巴细胞性间质性肺炎 LIP LIP是一种与结缔组织病和免疫缺陷病相关的淋巴增生性疾病 部分病例为特发性 LIP最常见的HRCT表现为散在