盆腔脏器脱垂

铜仁华夏医院妇产科孙程 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 2 盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病 盆底功能障碍性疾病由于退化 创伤等因素 导致其盆底支持薄弱 使女性生殖器官与其相邻脏器发生移位 临床上表现为子宫脱垂 阴道前后壁膨出 压力性尿失禁等疾病生殖器官损伤疾病损伤导致女性生殖器官与相邻的泌尿道 肠道间形成异常通道 临床上表现为尿瘘和粪瘘 3 概述 4 女性盆底组织解剖及功能盆底支持结构 盆底韧带 PelvicLigaments 肛提肌及周围组织 Levatoranimuscleandconnectivetissue 5 6 7 盆底肌群 PelvicFloorMuscles 肛提肌是一对宽厚的肌肉 两侧肌肉相互对称 向下向内聚集成漏斗状 对盆腔脏器有很强的支持作用肛提肌腱弓 tendinousarch 耻尾肌髂尾肌坐尾肌 8 9 腔室理论 在垂直方向将盆底分为前 中 后三腔室前腔室 阴道前壁 膀胱 尿道中腔室 阴道顶部 子宫后腔室 阴道后壁 直肠由此可将脱垂量化到各个腔室 10 盆底三水平理论 水平一 上层支持结构 主韧带 宫骶韧带复合体 水平二 旁侧支持结构 肛提肌群及膀胱 直肠阴道筋膜 水平三 远端支持结构 会阴体及括约肌 11 12 盆底功能障碍性疾病 pelvicfloordysfunction PFD 又称盆底缺陷 pelvicfloordefects 或盆底支持组织松弛 relaxationofpelvicsupports 主要内容子宫脱垂压力性尿失禁阴道前壁膨出阴道后壁膨出阴道穹隆膨出 13 14 15 16 第一节阴道前壁膨出 17 阴道前壁膨出 bulgeofpariesanteriorvaginase 病因阴道前壁主要由耻骨宫颈韧带 膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持 18 分类膀胱膨出 cystocele 分娩 产后过早参加体力劳动未能很好恢复 使膀胱底部失去支持力 这些因素导致与膀胱紧连的阴道前壁向下膨出 在阴道口或外口处可见 称膀胱膨出尿道膨出 urethrocele 支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重 尿道紧连的阴道前壁以尿道外口向下3 4 膨出 称尿道膨出 19 症状轻者无症状重者自述阴道内肿物脱出 伴腰酸 下坠感阴道肿物在休息时小 站立过久或活动过度时增大难于排空小便 有残余尿存在 易发生膀胱炎可有尿频 尿急 尿痛严重膀胱膨出多伴有尿道膨出 此时常伴有压力性尿失禁症状膀胱膨出加重可导致排尿困难体征阴道前壁呈球状膨出 溃疡形成 20 分度 传统分度法 度 阴道前壁球状物突出 达处女膜缘 但仍在阴道 度 部分阴道前壁突出于阴道口外 度 阴道前壁全部突出于阴道口外阴道半程系统分级法 halfwaysystem 度 阴道前壁突出部位下降到了距处女膜的半程处 度 阴道前壁突出部位到达处女膜 度 阴道前壁突出部位达处女膜以外注意 膨出分度检查应在最大屏气状态下进行 21 诊断 病史查体注意 膀胱膨出尿道膨出两者合并存在压力性尿失禁 22 治疗 轻 中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗重度有症状的患者应行阴道前壁修补术 加用网片 合成网片或生物补片 能够加强修补 减少复发的作用合并压力性尿失禁者同时行膀胱颈悬吊或阴道无张力尿道中段悬吊带术 23 第二节阴道后壁膨出 24 阴道后壁膨出 Douglascele 病因阴道分娩时损伤是其主要原因 分娩后若受损的耻尾肌 直肠 阴道筋膜或泌尿生殖膈等盆地支持组织未能恢复 直肠向后壁中段逐渐膨出在阴道口能见到阴道后壁黏膜 称直肠膨出阴道分娩 高龄 便秘常伴有直肠膨出 rectocele 25 临床表现 症状轻度多无不适重度有外阴摩擦异物感部分患者有下坠感 腰酸痛膨出严重时出现排便困难 需下压阴道后壁方能排便体征可见阴道后壁黏膜呈球状物膨出 阴道松驰 多伴陈旧性会阴裂伤肛门检查手指向前方可触及向阴道凸出的直肠 26 分度 传统分度法 度 阴道后壁达处女膜缘 但仍在阴道内 度 阴道后壁部分脱出阴道口 度 阴道后壁全部脱出阴道口外盆底器官膨出的阴道半程系统分级法Baden Walker shalfwaysystem 度 阴道后壁的突出部下降到了距处女膜的半程处 度 阴道后壁突出部位到达处女膜 度 阴道后壁突出部位达处女膜以外 直肠膨出的检查 27 诊断 病史查体 妇科检查发现膨出的阴道后壁不难诊断和分度 肛门指诊时注意肛门括约肌功能注意 了解肛提肌的肌力和生殖裂隙宽度 28 治疗 轻 中度无症状患者不需治疗重度有症状的患者可子宫托等非手术治疗有症状的阴道后壁膨出伴会阴陈旧性裂伤者应行阴道后壁修补及会阴修补术 应将肛提肌裂隙及直肠筋膜缝合于直肠前 以缩紧肛提肌裂隙 加用合成网片 生物补片可局部增强 29 阴道穹隆膨出 vaultprolapse 病因 子宫切除后阴道支持轴的第一水平仍薄弱 30 临床表现 症状轻度患者有下坠 腰酸痛不适重度患者有外阴异物感 行走不便摩擦可有破溃和糜烂体征可见阴道口壁黏膜呈球状物膨出 阴道松驰如合并有肠膨出 指诊可触及疝囊内的小肠 31 分度 度 穹隆下降达坐骨棘水平 度 穹隆下降超过坐骨棘水平但未达到阴道外口 度 穹隆下降已到阴道外口 度 穹隆下降超过阴道外口以屏气下膨出最大程度来判定 32 诊断 病史主观症状排便习惯查体膀胱功能直肠功能 33 非手术治疗手术治疗同子宫脱垂 治疗 34 第三节子宫脱垂 35 病因 妊娠 分娩产后过早参加体力劳动腹腔内压力增加 慢性咳嗽 腹水 频繁举重 便秘 肥胖年龄增长 绝经医源性 包括没有充分纠正手术所造成的盆腔支持结构缺损 36 临床表现 1 症状外阴肿物脱出轻症患者一般无不适重症子宫脱垂对子宫韧带有牵拉并可导致盆腔充血 出现不同程度的腰骶部酸痛或下坠感 站立过久 劳累后症状明显 卧床休息则症状减轻压力性尿失禁 排尿困难 尿路感染 随着膨出加重其尿失禁症状可缓解或消失 取而代之的是排便排尿困难 便秘 残余尿增加溃疡 出血 37 临床表现 2 体征常伴阴道前后壁膨出阴道黏膜增厚角化宫颈肥大并延长随脱垂子宫的下移 膀胱 输尿管下移与尿道开口形成正三角区 38 现在多采用盆腔器官脱垂定量分度法 POP Q 此系统分别利用阴道前壁 顶端 后壁上的各2个解剖指示点与处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度 与处女膜平行以0表示位于处女膜以上用负数表示 处女膜以下则用正数表示 阴道前壁上的2个点分别以Aa和Ba点 阴道顶端的2个点分别为C和D点 阴道后壁的Ap和Bp与阴道前壁的2个点是对应的 另外还包括阴裂 gh 的长度 会阴体 pb 的长度 阴道总长度TVL 39 指示点内容描述范围Aa阴道前壁中线距处女膜3 处 3 3之间相当于膀胱沟处Ba阴道顶端或前穹窿到Aa点之间在无阴道脱垂时 此点位于 3 的阴道前壁上段中的最远点在子宫切除术后阴道外翻时 此点将为 TVLC宫颈或子宫切除后阴道顶端所处 TVL TVL之间的最远端 40 指示点内容描述范围D有宫颈时的后穹窿的位置 TVL TVL之间或空缺他提示了子宫骶骨韧带附着到 子宫切除后 近端宫颈后壁的水平Ap阴道后壁中线距处女膜3 处 3 3之间Ap与Aa点相对Bp阴道顶端或后穹窿到Ap点之间在无阴道脱垂时 此点位于 3 阴道后壁上段中的最远点 Bp与在子宫切除术后阴道完全外翻Ap点相对应 41 阴裂的长度 gh 为尿道外口中线到处女膜缘的中线距离会阴体长度 pb 为阴裂的后端边缘到肛门中点距离阴道总长度 TVL 为总阴道长度 42 盆腔器官脱垂定量分期法 pelvicorganprolapsequantitation POP Q 43 注 POP Q分度应在向下用力屏气时 以脱垂完全呈现出来时的最远端部位计算 应针对每个个体先用3 3表格量化描述 在进行分期 为了补偿阴道的伸展性及内在测量上的误差 在0和IV 中的TVL值允许有2 的误差 44 子宫脱垂POP Q分度 45 评价盆腔器官功能 解剖学分期用力屏气时进行分度功能评价还应分别询问病人泌尿系症状 肠道症状 性生活情况等症状 才能更精确地评价盆腔器官功能 POP Q九格表 46 诊断 病史体格检查向下用力屏气时进行分度直肠检查 区别直肠膨出和肠疝注意有无溃疡 感染有无压力性尿失禁症状注意宫颈长短 并做宫颈细胞学检查阴道前 后壁膨出的程度 47 鉴别诊断 阴道壁肿物宫颈延长宫体在盆腔内 屏气不下移子宫黏膜下肌瘤 48 治疗 原则 安全 简单 有效分类 非手术治疗手术治疗 49 非手术治疗 盆底肌肉锻炼 Kegel运动 适用于轻度或POP Q分期 度和 度的子宫脱垂者缩肛门运动 用力收缩盆底肌肉3秒钟以上后放松 每次10 15min 每日2 3次 辅助生物反馈效果更好子宫托适用于 患者全身状况不适宜做手术 妊娠期和产后膨出面溃疡手术前促进溃疡面的愈合副反应 瘘 嵌顿 出血 感染中药和针灸 50 手术治疗 个体化 1 曼氏手术 manchester手术 适用于年龄较轻 宫颈延长的子宫脱垂患者 诊断性刮宫宫颈部分切除术阴道前后壁修补主韧带缩短 51 手术治疗 个体化 2 经阴道子宫全切除及阴道前后壁修补术 适用于年龄较大 无需考虑生育功能的患者 重度脱垂复发率高 目前观点 增加阴道顶端支持重建骶棘韧带固定术坐骨棘筋膜固定缝合术髂尾肌筋膜固定缝合术高位骶韧带悬吊缝合术 52 手术治疗 个体化 3 阴道封闭术 术后失去性交功能 故仅适用于年老体弱不能耐受较大手术者 夫妇双方签字 阴道半封闭术 又称LeFort手术 阴道全封闭术 53 手术治疗 个体化 4 盆底重建手术 经阴道 腹腔镜和开腹 通过吊带 网片和缝线将阴道穹窿或宫骶韧带悬吊固定于骶骨前或骶棘韧带等可承力的部位骶骨前固定术 骶棘韧带悬吊和高位悬吊为国际上公认的非宫颈延长的重度子宫脱垂的有效术式加用网片的盆底重建手术能提高解剖治愈率 但并发症的问题尚有待进一步循证证据 54 第四节压力性尿失禁 55 80 的压力性尿失禁患者伴有阴道前壁膨出 压力性尿失禁程度有主观性和客观分度 客观分度主要是基于尿垫试验 压力试验 指压试验和尿动力学检查是主要的辅助检查盆底肌肉锻炼等非手术治疗适用于轻 中度患者和手术前后的辅助治疗 手术适用于重度患者 56 压力性尿失禁 stressurinaryincontinence SUI 定义 腹压的突然增加导致尿液不自主流出 但不是由逼尿肌收缩压或膀胱壁对尿液的张力压所引起 其特点是正常状态下无遗尿 而腹压突然增高时尿液自动流出 也称真性压力性尿失禁 张力性尿失禁 应力性尿失禁 2006年中国流行病学调查中国成年女性现患率为18 9 57 病因 解剖型压力性尿失禁占90 以上盆底组织松弛 妊娠 阴道分娩损伤 绝经尿道内括约肌障碍型 10 先天发育异常 58 临床表现 腹压增加下不自主溢尿不伴尿急 尿频和急迫尿失禁排尿后膀胱区胀满感80 伴有膀胱膨出 59 分度 主观分度 级 尿失禁只发生在剧烈压力下诸如咳嗽 打喷嚏或慢跑 级 尿失禁发生在中度压力下诸如快速运动 上下楼梯 级 尿失禁发生在轻度压力下站立时即发生 仰卧位时可控制尿液 客观分度尿垫试验 60 概念 尿垫试验指一定时间内 被试者在主观抑制排尿的前提下 通过进行某些特定的运动后出现的尿液漏出而造成的尿垫重量增加的现象 临床上主要用诊断压力性尿失禁 目前常用1小时尿垫试验 61 试验方法 1小时尿垫试验 国际尿控学会推荐方案 1 试验持续1小时 试验一旦开始病人不能排尿 2 试验前 预先在会阴放置经称重的干燥尿垫 3 试验初期15分钟 病人喝500毫升白开水 卧床休息 4 以后的30分钟 病人行走 上下台阶 5 以后15分钟 病人应坐立10次 用力咳10次 跑步1分钟 拾起地面5个小物体再用自来水洗手1分钟 6 在试验60分钟结束时 将放置的尿垫称重 要求病人排尿并测尿量 62 结果判断标准 基本干燥 50g 63 诊断 无单一的压力性尿失禁诊断试验 病史查体辅助检查 排除急迫性尿失禁 充盈性尿失禁及感染等情况压力试验 stresstest 指压试验 Bonneytest 棉签试验 Q tiptest 尿动力学检查 urodynamics 尿道膀胱镜检查 cystoscopy 超声检查 64 压力试验 患者膀胱充盈时 取膀胱截石位检查 嘱患者咳嗽的同时 观察尿道口 如果每次咳嗽时均伴随着尿液的不自主溢出 则可提示SUI 延迟溢尿 或有大量的尿液溢出提示非抑制性的膀胱收缩 如果截石位状态下没有尿液溢出 应让患者站立位时重复压力试验 65 指压试验 检查者把中食指放入阴道前壁的尿道两侧 指尖位于膀胱与尿道交接处 向前上抬高膀胱颈 再次诱发压力试验 如压力性尿失禁现象消失 则为阳性 66 棉签试验 病人仰卧位 将涂有利多卡因凝胶的棉签置入尿道 使棉签头处于尿道膀胱交界处 分别测量病人在静息时及紧闭声门的屏气动作时棉签棒与地面之间形成的角度 在静息及做动作时该角度差小于15 为良好结果 说明有良好的解剖学支持 如角度差大于30 说明解剖学支持薄弱 15 30 时 结果不能确定 67 尿动力学检查 包括膀胱内压测定和尿流率测定 膀胱内压测定主要观察逼尿肌的反射以及患者控制或抑制这种反射的能力 膀胱内压的测定可以区别患者是因为非抑制性逼尿肌手术还是SUI而引起的尿失禁 尿流率测定可以了解膀胱排尿速度和排空能力 尿道膀胱镜检查超声检查可辅助诊断 急迫性尿失禁在症状和体征上最易与压力性尿失禁混淆 可通过尿动力血检查来鉴别明确诊断 68 治疗 1 非手术治疗 轻 中度压力性尿失禁盆底肌肉锻炼盆底电刺激膀胱训练尿道周围填充物注射 肾上腺素能激动剂 Alpha adrenergicagonist 雌激素替代30 60 经非手术治疗能改善症状并治疗轻度尿失禁 69 治疗 2 手术治疗 方法很多 有100余种 耻骨后膀胱尿道悬吊术阴道无张力尿道中段悬吊带术 一线治疗方法 压力性尿失禁的患者手术治疗一般在完成生育后进行 70 耻骨后膀胱尿道悬吊术手术操作在腹膜外进行 缝合膀胱颈和近端尿道两侧的筋膜至耻骨联合或Cooper韧带而提高膀胱尿道连接处的角度 Burch手术应用稍多 手术适用于解剖型压力性尿失禁 手术后1尿治愈率为85 90 随着时间推移会稍有下降 71 阴道无张力尿道中段悬吊带术 除解剖型压力性尿失禁外 尿道内括约肌障碍型尿失禁合并有急迫性尿失禁的混合型尿失禁也为该手术适应症 悬吊带术可用自身筋膜或合成材料 合成材料的悬吊带术现已成为一线治疗压力性尿失禁的方法 术后1年治愈率在90 左右 最长术后11年随诊的治愈率在70 以Kelly手术为代表的阴道前壁修补方法简单 通过对尿道近膀胱颈部折叠增加尿道阻力 一直为压力性尿失禁的主要术式 但解剖学和临床效果均较差 术后1年治愈率为30 随诊时间推移下降 目前已不在作为治疗压力性尿失禁的有效术式 Tension FreeVaginalTape TVT TransobturatorSling 73 第五节生殖道瘘 74 生殖道瘘 由于各种原因导致生殖器官与其毗邻器官之间形成异常通道称为生殖道瘘 分类尿瘘 urinaryfistula 粪瘘 fecalfistula 混合性瘘 combinedfistula 75 尿瘘及粪瘘 76 尿瘘 URINARYFISTULA 分类膀胱阴道瘘尿道阴道瘘膀胱尿道阴道瘘膀胱宫颈瘘膀胱宫颈阴道瘘输尿管阴道瘘膀胱子宫瘘 77 病因 产伤坏死型尿瘘创伤型尿瘘盆腔手术损伤其他病因外伤 放射治疗后 膀胱结核 晚期生殖泌尿道肿瘤 子宫托安放不当 局部药物注射治疗等 78 临床表现 1 漏尿 尿液不能控制的自阴道流出持续漏尿体位性漏尿压力性尿失禁膀胱充盈性漏尿等漏尿发生的时间坏死型尿瘘 产后及手术后3 7日开始漏尿手术直接损伤 术后即开始漏尿放射损伤 漏尿发生时间晚且常合并粪瘘 79 临床表现 2 外阴部不适痒 烧灼痛湿疹 丘疹样皮炎改变继发感染后疼痛明显尿路感染尿频尿急尿痛下腹部不适 80 诊断 病史 手术史 漏尿发生时间和漏尿表现查体辅助检查漏出液与尿液 血液中的电解质和肌酐含量亚甲蓝试验靛胭脂试验膀胱镜 输尿管镜检查静脉肾盂造影肾图 81 治疗 1 非手术治疗 仅限于分娩或手术后1周内发生