骨关节疾病的PT康复

骨关节疾病的PT康复 广东省中西医结合医院曾华武 一 骨折后的康复 一 概述 1 骨折的概念 是骨的连续性和完整性遭到了破坏 包括骨裂 2 骨折专有体征 1 畸形2 骨磨擦音 磨擦感3 反常活动 3 骨折康复理念 只要骨折端固定牢靠 即可进行康复治疗 可以静力性练习逐渐过渡到动力性练习 等长收缩可以促进骨痂愈合 4 骨折康复治疗的目的 在于尽快促进血肿和渗出的吸收 促进骨折断端纤维连接和骨痂形成 防止肌肉萎缩 关节僵硬 骨质疏松 防止骨止后的并发症 康复治疗的基本作用 1 肌肉收缩能促进局部血液 淋巴循环 肌收缩所产生的生物电有助于钙离子沉积于骨骼 促进骨愈合 防止骨脱钙 2 维持一定的肌收缩运动 可防止废用性肌萎缩 3 关节运动牵伸关节囊及韧带 防止其缩短 并能促进关节内滑液的分泌与循环 从而预防关节内粘连 4 促进局部血肿及渗出液的吸收 减轻水肿与粘连 5 改善病人情绪 增强新陈代谢 改善呼吸 循环 消化系统功能 防止合并症的发生 5 骨折的稳定性与康复 稳定性骨折 外固定后不移位 如骨裂 青枝骨折 嵌插型骨折 横型骨折 压缩性骨折压缩程度1 3 斜形骨折 螺旋型骨折 粉碎性骨折 3块以上 6 骨折康复原则及各期主要康复训练内容 骨折早期 血肿机化期 应在骨折后1日即开始 原则应以动静结合 局部和全身并重 以患肢肌肉等长收缩训练为主 非固定关节的患肢的主动和被动活动 尽量保持健肢关节的正常活动 2 3周内 骨折中期 纤维骨痂形成期 此期骨折断端已有纤维骨痂形成 骨折已较稳定 应在原运动的基础上逐渐增加运动量 增加强度 对相关肌肉进行抗阻训练 3 8 10周 骨折晚期 骨折塑形期 此期骨折已达临床愈合 此期康复重点应在因骨折而被固定的关节 改善关节活动度 增强肌力及重新训练肌肉的灵巧度 以主动运动为主 必要时辅以被动和抗阻运动 如在持续被动机器 CPR 辅助下运动 临床愈合 看间接叩痛有无 7 软组织损伤 一般是指皮肤 肌肉 肌腱 韧带等损伤 必须重视和及时康复 以免遗留后遗症 康复治疗是使骨折病人康复的主要措施 其中功能锻炼是主要的康复治疗手段 在康复治疗之前 康复治疗过程中以及康复治疗计划完成时 应进行有关的功能评定 康复评定以SOAP为原则 S为主观 subjective O为客观 objective A为评定 assessment P为治疗计划 plan 主观以病历 patientHistory 为基础 客观以病情观察 observation 为基础 评估以检查 examination 为基础 二 评定 评估 assessment 1 骨折对位对线 骨痂形成情况2 关节活动范围3 肌力测定4 肢体长度及周径5 感觉功能6 ADL能力7 疼痛评定以便为康复计划的制订 康复效果的评定提供可靠的客观依据 除功能锻炼之外 及时而适当地应用物理疗法可减轻肿胀与疼痛 改善血液循环 促进骨痂形成 减轻粘连 软化疤痕 防止与减轻肌肉萎缩 改善病人全身状况 减少后遗症 在功能锻炼的基础上进行作业治疗 可以进一步改善生活自理及工作能力 三 康复治疗 在康复治疗过程中或最后功能恢复不佳时 可配合应用各种辅助装置 如拐杖 手杖 轮椅 功能支架等 必要时尚需进行后期矫形手术以改善运动功能 四肢骨折后的康复 复位 固定和康复是现代医学治疗骨折的三个主要环节 首先在心理上要有正确的 康复 其次 四肢骨折无论手术或石膏等方法固定 只要局部固定是牢固而有效的 都要及时地进行功能锻炼 四肢骨折后的康复治疗可分两个阶段进行 骨折未愈合 固定未解除时为第一阶段 骨折已愈合 固定解除后为第二阶段 第一阶段 骨折经复位 固定或牵引3天左右 损伤反应开始消退 肿胀与疼痛减轻 即可开始康复治疗 早期治疗 骨折后1 2周 骨折早期 血肿机化期 应在骨折后1日即开始 原则应以动静结合 局部和全身并重 以患肢肌肉等长收缩训练为主 非固定关节的患肢的主动和被动活动 尽量保持健肢关节的正常活动 2 3周内 原则上骨折部位上 下关节暂不活动 身体其它部位关节都应行功能锻炼 1 静力性练习 等长收缩 主要是伤肢近端及远端未被固定部分肌肉的 有助于静脉淋巴液的回流 因而对水肿液的消除是有效的 同时有预防肌肉萎缩及关节僵硬 如 前臂尺 桡骨骨折 握拳练习 股骨骨折 股四头肌舒缩活动2 肢体抬高 肢体抬高的远端必须高于近端 近端要高于心脏 下肢抬高角度小于45 这时卧床的下肢骨折患者是一种有效的消肿方法 3 理疗 主要为低中频 超声波 各种热疗等4 冰敷 消除肿胀 缓解疼痛 骨折中期 纤维骨痂形成期 此期骨折断端已有纤维骨痂形成 骨折已较稳定 应在原运动的基础上逐渐增加运动量 增加强度 对相关肌肉进行抗阻训练 2 骨折2 3周后 1 等长收缩 继续行患肢肌肉舒缩活动2 主动活动 应在医务人员或家属的帮助下逐步主动活动上 下关节 动作应缓慢 活动范围由小到大 由一个关节到多个关节 由不取下外固定到每天取下外固定 由不负重到负重 通过关节面之间的的互相磨擦与挤压 可促进关节软骨的化生修复 并使关节面有较好的塑形 同时也防止或减轻关节内粘连 应限制对骨折部位产生剪应力的方向运动 3 按摩 可以缓解疼痛 以向心的手法操作 可以促进静脉回流 从而减轻肿胀 按摩还可以牵拉纤维组织 减轻粘连 4 理疗 红斑量紫外线健肢对称区域 对上肢骨折 腰骶区的照射 下肢骨折 紫外线全身无红斑量照射 超短波微量及磁场疗法 可减轻局部水肿 血肿 止痛作用及促进骨痂生成 感应电 调制中频电疗法等电运动刺激患肢肌肉等可减缓肌肉萎缩 注意 有内固定 外固定禁止用高频治疗 3 骨折后期治疗 3 8 10周 此期骨折已基本愈合 固定物去除后进行其治疗完全不同于早期 其目的在于消除残存的肿胀 软化和牵拉纤维组织 增加关节活动范围 恢复血液循环 增强肌力及重新训练肌肉的灵巧度 1 恢复关节活动度的锻炼 作受累关节多个方向运动 根据病情可做主动运动 被动运动及助力运动 目的牵位挛缩和粘边的组织扩大关节活动度 2 恢复肌力的锻炼 可采用肌肉主动运动 抗阻运动及电运动刺激等方法 肌肉收缩的方式 可采用等张收缩为主的动力性练习和以等长收缩为主的静力性练习 但在关节活动度受限及关节内部损伤有积液时 动力性练习较困难且有增强损伤 以采用静力性练习为宜 肌力练习必须引起肌肉的明显疲劳 才能达到迅速增强肌肉的目的 但肌力练习引起肌肉内生化改变及物质消耗在休息过程得到恢复 并通过 超量恢复 使肌纤维增粗 肌力增强 故肌力练习要有适当的间歇期 一般每日或隔日进行一次 过于频繁的练习反能消弱肌力 甚至劳损 肌力练习应与关节活动练习配合进行 关了活动度恢复较快 肌力增长过慢 可造成关节不稳将异致关节慢性损伤 注意 肩外展矫形器 适应症 适合于肩部术后使用 例如 肩部肌腱撕裂 肩峰修复整形术后 肩关节脱位 肩部及上臂外伤 作用 使肩部处于功能位 起固定和减免负荷的作用 腕关节矫形器 固定式腕关节矫形器以及固定式腕关节和拇指矫形器具有使用方便 功能性强 穿戴舒适的特点 这两种矫形器由聚乙烯热塑板材制成 便于清洁 以成套组件形式和式戴调整 腕固定支具 适应症 急性腕关节炎 腕扭伤 肌腱炎 腕管综合症 腕和拇指固定支具 适应症 拇指的指间关节炎 拇指扭伤 腱鞘炎 类风湿性关节炎和舟骨骨折继续治疗 第二阶段 一 康复治疗的目的是最大限度地恢复关节活动范围和肌力 并在此基础上恢复日常生活活动能力与工作能力 二 康复治疗的基本方法 1 恢复关节活动范围要恢复关节活动范围 就要牵伸 松解关节内外粘连 挛缩的组织 增强血液循环 为此要进行主动及被动的牵伸运动 并配合应用物理治疗及按摩等 受累关节进行各方向的主动运动 以温和牵伸挛缩 粘连的组织 运动时以不引起明显疼痛为度 幅度应逐渐增大 每一动作重复多遍 每日练习数次 1 主动运动 2 助力运动与被动运动刚去除固定的病人可先采用助力运动 以后随着关节活动范围的增加而减少助力 对组织挛缩 粘连严重而用助力运动与主动运动难以奏效者 可使用被动运动 但运动方向与范围应符合解剖功能 动作应平稳 缓和 不应引起明显疼痛及肌肉痉挛 不可使用暴力引起新的损伤与骨化性肌炎 3 关节功能牵引对比较僵硬的关节 可加作关节功能牵引 即将受累关节近端适当固定 在远端按需要的方向 屈 伸 内收 外展 内旋 外旋 用适当重量进行牵引 每次牵引时间为15分钟左右 每日可进行数次 重量的大小以引起可耐受的酸痛感觉 不致产生肌肉痉挛为宜 4 夹板 石膏托及弹性支架当关节挛缩较顽固时 可在运动与牵引的间歇期用夹板或石膏托固定患肢 以减少纤维组织的弹性回缩 加强牵引的效果 随着关节活动范围的逐渐增大 夹板或石膏托也作相应的更换 此外 亦可用特别的弹性支架作关节的持续牵伸 以上方法常相互配合应用 一日多次反复进行 可调膝矫形器 适应症 膝关节术后固定及康复治疗 膝关节的稳定或限位治疗 5 理疗与按摩为促进钙质沉着与镇痛 可行局部紫外线照射 为促进血液循环 改善关节活动功能 可采用蜡疗 红外线 短波 湿热敷等疗法 为软化疤痕 松解粘连可用碘离子导入疗法 按摩对促进血液循环 松解粘连有较好作用 治疗时手法宜较重 以作用到深部组织 旋涡浴水中运动兼有温热 按摩与运动的作用 尤适于采用 2 恢复肌力 恢复肌力的唯一有效的方法是逐步增强肌肉的工作量 引起肌肉的适度疲劳 当肌力为0 1级时 可采用水疗及水中运动 按摩 低频脉冲电刺激 被动运动 助力运动等 在做被动运动时进行传递冲动练习 当肌力为2 3级时 以主动运动为主 亦可做助力运动 摆动运动 水中运动 做助力运动时助力应小 以防止用被动运动来替代助力运动 当肌力达4级时 应进行抗阻运动 以争取肌力的最大恢复 通常采用渐进抗阻练习 亦可用等速练习仪进行锻炼 如关节活动范围恢复较快 而肌力增长缓慢 可能导致关节不稳 在关节成形术后应加以注意 有关节损伤时 关节活动应以等长收缩练习为主 以免加重关节损伤性反应 3 恢复日常生活活动能力及工作能力 可通过作业治疗及健身训练活动来改善动作技巧 发展身体素质 恢复日常生活活动能力及工作能力 脊柱骨折后的康复 脊柱骨折后 由于创伤及固定的影响 常出现脊柱周围肌肉废用性萎缩 使脊柱稳定性差 易引起劳损 往往遗留慢性腰痛 严重骨折或骨折脱位常导致脊髓损伤 康复治疗的目的是恢复脊柱的稳定性 防止慢性腰痛 最大限度地恢复脊柱功能 消除长期卧床对机体的不利影响 单纯性椎体压缩性骨折以T12 L2最为常见 且几乎均是屈曲型损伤 这类病人的康复医疗分两期进行 脊柱过伸矫形器 适应症 腰椎或低位胸椎压缩性骨折 骨质蔬松 腰椎间盘突出 脊柱后凸等症 作用 在矢壮面上对腰椎 低位胸椎进行挺直 固定和减免负荷 框架式脊柱过伸矫形器 适应症 腰椎或低位胸椎压缩性骨折 骨质蔬松症 作用 在矢壮面上对腰椎和胸椎进行挺直 固定和减免负荷作用 限制脊柱侧弯及旋转 下肢矫形器 适应症 各种原因所导致的胸以下完全性或更高节段不完全性脊髓损伤患者 辅助截瘫患者 体重最大至65公斤 骨盆宽度在250毫米到380毫米之间 达到实用性独立行走的目的 最大程度地满足截瘫病人生活自理的愿望 截瘫行走器 适应症 适用于各种原因所致截瘫患者 T10或T10以下完全性截瘫或部分高位不完全性截瘫 辅助截瘫患者达到实用性独立行走的目的 最大程度地满足截瘫病人生活自理的愿望 一 愈合期 一 无需石膏固定者伤后应仰卧木板床 并在骨折部垫约10cm高的枕头 使脊柱处于过伸位 以利用前纵韧带的张力 使骨折稳定 1 3 5天后开始卧位保健体操 包括四肢运动 呼吸练习 背肌练习等 练习中避免脊柱前屈及旋转 注意保持脊柱稳定 可通过下肢直腿抬高来训练腹肌 以维持腰 腹肌平衡 增强脊柱的稳定性 进行以上练习时 动作应平稳 缓慢 以不引起明显疼痛为度 2 伤后3 4周 可增加翻身练习 翻身时 腰部应维持伸展位 注意使肩与骨盆同步翻转 避免脊柱屈曲与旋转 翻身后进行俯卧位的背肌练习 背肌练习时 负荷应逐渐增加 常用方法为 1 双臂支撑抬起上身与头 髋部不离床 2 双下肢交替后伸 膝关节保持伸直 3 不用上肢支撑 抬起上身与头 4 双下肢同时后伸 上体保持不动 5 燕式 动作 即抬起上身与头 双臂及下肢同时后伸 双肘 双膝伸直 3 伤后2 3月 指导病人俯卧位下床 其方法是 翻身俯卧后 一腿下地 然后用双手支撑抬起上半身 待躯干接近直立时 再将另一腿移下地 以避免脊柱屈曲 这期间病人可在直立位 匍匐位进行脊柱后伸 侧弯及旋转练习 但要避免脊柱前屈的动作与姿势 二 需石膏固定者 一般过伸位上石膏背心固定 待石膏干燥后即可开始卧位下的背肌等长收缩练习 1 2周后可离床下地行走 但应不觉疼痛 活动要适度 可增加颈部运动 上肢运动及腿后伸 足尖站立运动 并逐步增加头顶重物的背肌等长收缩练习 二 恢复期 骨折愈合后 病人不再卧床 石膏背心亦可拆除 为进一步改善脊柱的柔韧性与稳定性 恢复脊柱的活动范围 防止慢性腰痛 应进一步进行活动训练 脊柱活动范围练习宜在体操凳上骑坐位进行 以防止髋关节代替腰部活动 增强背肌的练习宜与适当的腹肌练习配合进行 功能锻炼之前 先进行热疗或按摩 以减轻疼痛 防止肌肉痉挛 并增强锻炼效果 陈旧性胸腰椎骨折伴有慢性腰痛者 可采用按摩 针灸 理疗 同时亦应进行恢复脊柱活动范围及增强背肌的练习 伴有椎板骨折或关节突骨折的不稳定性骨折者 须待骨折愈合后方可开始脊柱的功能锻炼 二 人工关节置换术的康复 一 概述1 关节置换术 是指用人工关节替代和置换病伤关节2 目的 最大限度增加患者的活动和日常生活的功能 减少术后合病症3 功能障碍主要有 疼痛 关节严重畸形 二 康复评定 1 术前评定1 上 下肢肌力尤其是关节置换周围2 关节活动度确定有无关节挛缩畸形3 观察步态4 测定手术肢体长度5 x线检查 2 术后评定1 2天 1周 2周 1月 3月 6月1 心肺功能2 伤口情况3 关节水肿4 关节疼痛5 关节活动状况6 上 下肢肌力7 活动和转移的能力8 门诊随访9 步态分析10 评估功能性活动能力 三 康复治疗 1 全髋关节置换术的康复 1 术前的康复治疗 了解手术及并发症增加肢体肌力训练学会深呼吸及咳嗽教术后训练方法 1 术前的康复治疗术后1 7天 手术当天 仰卧位在术侧肢体外下方垫入适当厚度的软垫 使髋膝关节稍屈曲 术侧足穿防旋鞋 术后第1天 伸直下肢 防止关节挛缩 踝泵练习促进患肢血液循环 术后第3天 做深呼吸 踝关节主动屈伸练习 股四头肌 臀大肌 臀中肌 胫前肌和小腿三头肌的等长收缩练习 术后4 7天 髋膝关节屈伸练习 可以再床上坐起至髋关节屈曲45 逐渐由被动练习向主动练习