第四节噎膈-中医内科学---脾胃系病证

第四节噎膈 中医内科学 脾胃系病证 概述 一 定义 噎膈是指吞咽食物哽噎不顺 饮食难下 或纳而复出的疾患 噎即噎塞 指吞咽之时哽噎不顺 膈为格拒 指饮食不下 噎虽可单独出现 而又每为膈的前驱表现 故临床往往以噎膈并称 二 文献摘要 一 病因病机1 膈之病名 首见于 内经 素问 阴阳别论 云 三阳结 谓之膈 2 素问 通评虚实论 曰 隔塞闭绝 上下不通 则暴忧之病也 明确指出了发病脏腑与大肠 小肠 膀胱有关 精神因素对本病的影响甚大 3 隋 巢元方将噎膈分为气 忧 食 劳 思五噎 4 叶天士 临证指南医案 噎膈反胃 又明确指出噎膈的病机为 脘管窄隘 这些理论对指导临床实践具有重要意义 二 治疗原则朱丹溪在 脉因证治 噎膈 中提出 润养津血 降火散结 的治疗大法 三 范围 根据噎膈的临床表现 西医学中的食道癌 贲门癌 贲门痉挛 食道贲门失弛缓症 食管憩室 食道炎 食道狭窄 胃神经官能症等 均可参照本节内容辨证论治 病因病机 病因 1 饮食不节 2 七情内伤 3 久病年老 饮食不节 脾失健运湿聚为痰 七情内伤 气失调达气滞血瘀气郁化火 久病年老 肾阴不足不能濡养肾阳不足不能温煦 气滞 痰阻 血瘀 食管狭窄 胃失通降 津液干涸 噎嗝 二 病机 三 病因病机小结1 噎膈的基本病变与发病机理总属气 痰 瘀交结 阻隔于食道 胃脘而致 2 病位在食道 属胃所主 3 病变脏腑与肝 脾 肾三脏有关 4 病性 本虚标实 诊查要点 一 诊断依据1 轻症患者主要为胸骨后不适 烧灼感或疼痛 食物通过有滞留感或轻度梗阻感 咽部干燥或有紧缩感 2 重症患者见持续性 进行性吞咽困难 咽下梗阻即吐 吐出黏液或白色泡沫黏痰 严重时伴有胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛 进行性消瘦 3 病人常有情志不畅 酒食不节 年老肾虚等病史 二 病证鉴别 1 噎膈与反胃 2 噎膈与梅核气 三 相关检查 1 胃镜检查 直视下观察食道 贲门 胃体的情况 以了解有无肿瘤及炎症 溃疡 狭窄等 若有肿瘤可进行组织活检 2 x线上消化道钡餐检查 可直接观察到食管的蠕动情况 管壁舒张度 食管黏膜改变 充盈缺损及梗阻程度等 3 cT检查 可了解全食管壁的结构情况与周围脏器的关系 以帮助诊断 辨证论治 一 辨证要点1 本病早期轻症仅有吞咽之时哽噎不顺 全身症状不明显 2 病情严重则吞咽困难呈进行性加重 甚则胸膈疼痛 滴水难人 3 临床应辨标本主次 标实当辨气结 痰阻 血瘀三者之不同 本虚多责之于阴津枯槁为主 发展至后期可见气虚阳微之证 二 治疗原则本病的治疗应权衡本虚标实的程度 酌情处理 1 初期重在治标 宜理气 化痰 消瘀 降火为主 2 后期重在治本 宜滋阴润燥 或补气温阳为主 3 噎膈之病 病机复杂 虚实每多兼夹 当区别主次兼顾 三 证治分类1 痰气交阻证主证 吞咽梗阻 胸膈痞满 甚则疼痛 情志舒畅时稍可减轻 情志抑郁时则加重 嗳气呃逆 呕吐痰涎 兼证 口干咽燥 大便艰涩 舌脉 舌质红 苔薄腻 脉弦滑 证机概要 肝气郁结 痰湿交阻 胃气上逆 治法 开郁化痰 润燥降气 代表方 启膈散加减 2 瘀血内结证主证 饮食难下 或虽下而复吐出 甚或呕出物如赤豆汁 胸膈疼痛 固着不移 兼证 肌肤枯燥 形体消瘦 舌脉 舌质紫暗 脉细涩 证机概要 蓄瘀留着 阻滞食道 通降失司 肌肤失养 治法 滋阴养血 破血行瘀 代表方 通幽汤加减 3 津亏热结证主证 食人格拒不下 入而复出 甚则水饮难进 心烦口干 胃脘灼热 大便干结如羊矢 兼证 形体消瘦 皮肤干枯 小便短赤 舌脉 舌质光红 干裂少津 脉细数 证机概要 气郁化火 阴津枯竭 虚火上逆 胃失润降 治法 滋阴养血 润燥生津 代表方 沙参麦冬汤加减 4 气虚阳微证主证 水饮不下 泛吐多量黏液白沫 面浮足肿 面色咣白 形寒气短 兼证 精神疲惫 腹胀 舌脉 舌质淡 苔白 脉细弱 证机概要 脾肾阳虚 中阳衰微 温煦失职 气不化津 治法 温补脾肾 代表方 补气运脾汤加减 预防调护 1 改善不良饮食习惯 戒烟酒 避免食用发霉的食物 管好用水 防止污染 减少水中亚硝酸盐含量 加强营养 多食新鲜水果 蔬菜 2 及时治疗食管慢性疾病