诊断学 临床常用生物化学检测ppt课件VIP

1 第七章临床常用生物化学检测P377 2 3 本章简述临床常用生物化学检查及其临床意义 血糖及其代谢物血清脂质和脂蛋白血清电解质心肌酶 心肌蛋白血清铁及其代谢物甲状腺功能检测 这些检测对疾病的诊断 鉴别诊断 观察病情和判断预后等都有重要意义 4 目的与要求 掌握血糖检测 糖耐量试验参考值及其临床意义 掌握血清电解质检测的临床意义及血钾 血钠 血氯的参考值 掌握心肌酶及其同工酶 心肌蛋白的检查项目和临床意义 熟悉胰岛素释放试验 糖化血红蛋白检测的临床意义及参考值熟悉血脂和脂蛋白检测的临床意义 血清铁及其代谢物检测意义 甲状腺功能检测意义 了解C 肽检测的应用及临床意义 5 第一节 血糖及其代谢产物的检测 6 血糖 食物糖 消化吸收 肝糖原 分解 非糖物质 糖异生 氧化分解 CO2 H2O 能量 糖原合成 肝 肌 糖原 磷酸戊糖途径等 其它糖 脂类 氨基酸合成代谢 脂肪 氨基酸 血糖大于肾糖阈 尿糖 糖代谢的概况 来三去五 7 8 血糖及其代谢产物的检测 空腹血糖检测口服葡萄糖耐量试验血清胰岛素和胰岛素释放试验血清C 肽检测糖化血红蛋白 9 一 空腹血糖检测 血糖主要指血液中的葡萄糖 空腹血糖 fastingbloodglucose FBG 是诊断糖代谢紊乱的最常用 最重要的指标以空腹血浆葡萄糖 FPG 检测较为方便 结果也最可靠 是指至少8h内不摄入含热量食物后测定的血浆葡萄糖 FBG易受肝功 内分泌激素 神经激素 抗凝剂等多种因素的影响 10 参考值 葡萄糖氧化酶法3 9 6 1mmol L 11 不同样本的葡萄糖浓度参考值 12 临床意义 诊断糖尿病的主要依据判断糖尿病病情和控制程度的主要指标诊断低血糖症的主要依据 13 糖尿病 diabetesmellitus DM 是一组由于胰岛素分泌不足或 和 胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病 其特征是高血糖症 14 一种慢性 复杂的代谢紊乱性疾病 以高血糖症为基本生化特点 同时伴有糖 脂类 蛋白质 水 电解质和酸碱平衡紊乱的一组临床综合症 一种家族性疾病 我国发病率 80年1 94年2 5 96年3 21 2010年9 7 成为继心脑血管病 肿瘤后的第三大疾病 15 糖尿病患者人数最多的三个国家 糖尿病人数 百万 DiabetesCare1998 21 9 1414 1431 16 典型症状多食 多尿 多饮 体重减轻 发病机制1 胰腺B细胞的自身免疫性损伤2 机体对胰岛素的作用产生抵抗两种机制可以共存于同一患者 有时很难鉴别哪一个是原发性病因 分型 17 9 18 19 1型糖尿病主要为免疫介导糖尿病1 病因 由于胰岛B细胞的自身免疫性损害 引起胰岛素的绝对不足 且具有酮症酸中毒倾向 导致1型糖尿病发生的自身免疫反应与病人的基因易感性及环境因素有关 20 遗传因素 多基因遗传病 与HLA有很强关联性 自身免疫 T细胞介导的自身免疫性疾病 体内存在多种自身抗体 环境因素 病毒感染 化学物质对胰岛细胞的破坏 21 2 特点 任何年龄均可发病 但典型病例常见于青少年 占5 10 起病较急 血浆胰岛素及C肽含量低 糖耐量曲线呈低平状态 B细胞的自身免疫性损伤是重要的发病机制 多可检出自身抗体 治疗以依赖胰岛素为主 易发生酮症酸中毒 遗传因素在发病中起重要作用 特别与HLA某些基因型有很强的关联 22 23 2型糖尿病 这类患者表现为胰岛素抵抗和胰岛B细胞功能减退 无自身免疫损伤2型DM有很强的遗传倾向性 涉及多种基因可能包括多种不同的病因大约占糖尿病总数的90 95 24 2型DM的发生与年龄 肥胖 慢性炎症和缺乏体育锻炼等环境因素有关 尤其好发生在既往有妊娠期糖尿病 高血压以及血脂紊乱者 25 特点 典型病例常见肥胖的中老年人 起病较慢 症状较轻 体检时发现 病人可通过控制饮食使症状减轻 血浆中胰岛素含量绝对值并不降低 但在糖剌激后呈延迟释放 ICA 胰岛细胞抗体 等自身抗体呈阴性 初发的病人单用口服降糖药一般可以控制血糖 发生酮症酸中毒的比例不如1型糖尿病 有遗传倾向 但与HLA基因无关 26 27 1 FBG增高的临床意义 空腹血糖受损 impairedfastingglucose IFG FBG增高而又未达到诊断糖尿病的标准FPG6 1 6 9mmol L 2003年国际糖尿病专家委员会建议修订为 FPG5 6 6 9mmol L 28 高血糖症 7 0mmol L根据FBG水平将高血糖分为3度 轻度增高 7 0 8 4mmol L中度增高 8 5 10 1mmol L重度增高 10 1mmol L 9mmol L 肾糖阈值 可出现尿糖 29 1 FBG生理性增高 高糖饮食剧烈运动情绪激动 30 2 FBG病理性增高 糖尿病内分泌疾病甲亢 垂体前叶功能亢进 皮质醇增多 嗜铬细胞瘤应激状态颅脑损伤 重症创伤 烧伤 急性心脑血管病药物影响噻嗪类利尿药 避孕药 糖皮质激素肝脏 胰腺疾病严重肝病 坏死性胰腺炎其他高热 呕吐 脱水等 主要 次要 31 垂体功能亢进 32 肾上腺皮质功能亢进 33 甲状腺功能亢进 34 2 FBG减低的临床意义 血糖减低FBG 3 9mmol L低血糖症FBG 2 8mmol L 35 1 生理性减低饥饿长期剧烈运动妊娠期等 2 FBG病理性减低 36 胰岛素过多 胰岛素及口服降糖药用量过大 胰岛细胞瘤胰岛素拮抗激素分泌不足 肾上腺激素或生长激素缺乏肝糖原储存缺乏 肝坏死 急性肝炎等急性乙醇中毒 主要 37 先天性糖原代谢酶缺乏 糖原累积病消耗性疾病 严重营养不良其他药物 磺胺药 水杨酸 消炎痛等特发性低血糖症 次要 38 正常人口服一定量葡萄糖后 在短时间内暂时升高的血糖即可降至空腹水平 此现象称为耐糖现象 当糖代谢紊乱时 口服一定量葡萄糖后则血糖急剧升高 经久不能恢复至空腹水平 或血糖升高虽不明显 在短时间内不能降至原来的水平 称为耐糖异常或糖耐量降低 IGT 临床上对空腹血糖正常或稍高 偶有尿糖 但糖尿病症状又不明显的患者 常用口服葡萄糖耐量试验 oralglucosetolerancetest OGTT 来明确诊断 二 口服葡萄糖耐量试验 39 方法 空腹取静脉血 留尿 分别测血糖和尿糖 后将75g葡萄糖溶在300ml水中 在5分钟内饮完 服糖后30分 1小时 2小时和3小时时再取血 留尿 分别测血糖和尿糖 如果没有条件做糖耐量试验可以用简单的馒头试验代替 2两 100克 馒头在10分钟时间内吃完 从吃第1口开始记时 两小时后抽血测量 但这只是一个不得已的办法 如有可能仍应做糖耐量试验 40 儿童按1 75g kg 但不大于75g GDM 妊娠期糖尿病 时 用100g葡萄糖做OGTT 41 OGTT的适应证 无糖尿病症状 随机血糖或FBG异常 一过性或持续性糖尿者无糖尿病症状 但有明显的糖尿病家族史有糖尿病症状 但FBG未达到诊断标准巨大胎儿分娩史原因不明的肾脏或视网膜病变 42 参考值 FPG 3 9 6 1mmol L服糖后0 5 1h血糖达高峰 多在7 8 9 0mmol L 峰值 11 1mmol L2h血糖 7 8mmol L3hPG恢复至空腹水平各检测时间点的尿糖均为阴性 43 临床意义 是葡萄糖负荷试验 以了解机体对葡萄糖代谢的调节能力 是糖尿病和低糖血症的重要诊断性试验 诊断糖尿病判断糖耐量异常 IGT 鉴别尿糖和低血糖症用于胰岛素和C肽释放试验 44 1 诊断糖尿病 诊断标准 1 症状 任意时间血浆葡萄糖水平 随机血糖 11 1mmol L且伴有尿糖阳性 2 空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L或 3 OGTT血糖峰值 11 1mmol L OGTT中 hPG 11 1mmol L 症状不典型时 需另一天重复检测确诊如复测结果未达诊断标准时 应定期复查 注意 45 2010年的糖尿病诊断标准1 糖化血红蛋白A1c 6 5 2 空腹血糖FPG 7 0mmol L 3 OGTT时2hPG 11 1mmol L 4 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者 随机血糖 11 1mmol l 在无明确高血糖时 应通过重复检测来证实标准1 3 跟过去的标准比 这里面增加了 糖化血红蛋白 的标准 弱化了 糖尿病症状 的标准 使更多的糖尿病人得到了更早期的诊断 从而得以早期的治疗 预计在5年后会加入 C肽分泌试验 的标准 将会有更多的人得到早期诊断和早期治疗 46 诊断时需注意 静脉血浆 静脉全血 静脉血清 毛细血管血的血糖测定值结果有异检测方法不同结果有异同一标本放置不同时间 测定值亦不一致 空腹是指8小时内无任何热量摄入任意时间是指一天当中的任何时间 无论上一次进餐的时间及食物摄入量 47 2 判断IGT impairedglucosetolerance FPG 7 0mmol L 2小时血糖在7 8 11 1mmol L之间者 此外 达到高峰时间可延至1小时后 血糖恢复到正常时间可延至2 3小时以后者 且有尿糖阳性 48 糖耐量减低多见于2型糖尿病 痛风 肥胖病 甲状腺功能亢进症 甲亢 肢端肥大症及皮质醇增多症等 1 3能恢复正常 1 3仍为IGT 1 3转为糖尿病 49 3 平坦型糖耐量曲线 FPG低 服糖后PG无明显上升 2hPG亦低见于胰岛素增多及升糖激素缺乏 胰岛B细胞瘤肾上腺皮质功能减退腺垂体功能减退症胃排空延迟 小肠吸收不良 50 4 储存延迟型糖耐量曲线 了解 服糖后PG急剧上升 高峰提前 峰值 11 1mmol L 2hPG FPG水平胃切除 严重肝病胃切除后胃肠道迅速吸收葡萄糖或肝脏不能迅速摄取或处理葡萄糖而使血糖急剧增高 胰岛素反应性分泌增高 使肝外组织葡萄糖利用增多 致2hPG明显降低 51 5 鉴别低血糖 了解 功能性低血糖FPG 服糖后高峰时间及峰值正常 2 3h出现低血糖 见于特发性低血糖症肝源性低血糖FPG降低 服糖后高峰提前 峰值高于正常 2hPG仍高 且尿糖阳性 见于严重肝损害 病毒性肝炎 52 53 三 血清胰岛素和胰岛素释放试验 胰岛素由胰岛B细胞分泌的 具有促进合成代谢 调节血糖作用的主要激素 受血糖浓度的调控 血糖升高时刺激胰岛素分泌 糖尿病时 因胰岛素分泌不足 胰岛B细胞功能障碍 或胰岛素抵抗 胰岛素生物学效应不足 致血糖升高 胰岛素释放试验 测定胰岛B细胞基础功能和储备功能 方法同OGTT 测5点血清胰岛素浓度 空腹 0 5h 1h 2h 3h 54 参考值 胰岛素空腹 10 20mU L释放试验胰岛素高峰在0 5 1h峰值为空腹的5 10倍2h 30mU L3h后达空腹水平 55 临床意义 糖尿病的分型低血糖的诊断 56 1 糖尿病T1DM空腹胰岛素明显减低服糖后释放曲线低平T2DM空腹胰岛素可正常 稍低或稍高服糖后胰岛素呈延迟释放 57 2 高胰岛素血症或胰岛B细胞瘤PG降低 胰岛素呈高水平曲线3 其他 肝 肾功衰竭时胰岛素增高 代谢影响 肥胖 垂体功能亢进胰岛素增高 血糖升高 胰岛素抵抗 腺垂体及肾上腺皮质功能低下时胰岛素 血糖均降低 58 四 血清C 肽检测 C肽是胰岛素原在蛋白水解酶的作用下转变为胰岛素的过程中 释放出的一个由31个氨基酸组成的片断 是与胰岛素等分子的肽类物 生成量不受外源性胰岛素的影响检测空腹C肽水平及C肽释放试验能更好地评价胰岛B细胞的分泌功能和储备功能 59 60 一分子的胰岛素原 裂解成一分子的胰岛素和一分子的C肽 因此在理论上C肽和胰岛素是等同分泌的 血中游离的C肽生理功能尚不很清楚 但C肽不被肝脏破坏 半衰期较胰岛素明显为长 故测定C肽水平更能反应B细胞合成与释放胰岛素功能 61 对已经用胰岛素治疗的病人 体内产生的胰岛素抗体可干扰胰岛素测定 同时现在采用的放免法测定胰岛素 也分辨不出是内生的还是外源性胰岛素 给了解B细胞的功能带来困难 而C肽与胰岛素之间有相当稳定的比例关系 且不受胰岛素抗体的干扰 注射的外源性胰岛素又不含C肽 所以测定血中C肽水平 可以反应内生胰岛素的水平 即可了解B细胞的功能 62 参考值 C肽 空腹 0 3 1 3nmol L 释放试验高峰在0 5 1h峰值为空腹的5 6倍 63 临床意义 糖尿病的分型诊断 意义与血清胰岛素一样 C 肽可真实反映实际胰岛素水平 可指导临床胰岛素用量的调整 64 1 C肽水平增高 胰岛B细胞瘤时空腹C肽增高 C肽释放试验呈高水平曲线 肝硬化时血清C肽增高 但C肽 胰岛素比值降低 2 C肽水平降低 空腹C肽降低见于糖尿病 C肽释放试验 服糖后1h血清C肽水平降低 提示胰岛B细胞储备功能不足 释放曲线低平提示l型糖尿病 释放延迟或呈低水平见于2型糖尿病 外源性高胰岛素血症 如胰岛素用量过多时 C肽水平不升高 而胰岛素增高 65 五 糖化血红蛋白检测 糖化血红蛋白 GHb 是在红细胞生存期间血红蛋白 HbA 与己糖 主要是葡萄糖 缓慢 连续的非酶促反应形成的化合物 水平取决于血糖水平 高血糖持续的时间 生成量与血糖浓度呈正相关 由于糖化过程缓慢 一旦生成不再解离 为不可逆反应 且不受血糖暂时性升高的影响 因此对高血糖 尤其是血糖和尿糖波动较大时有特殊诊断价值 可反映2 3个月的血糖平均水平 分为HbA1a 与磷酰葡萄糖结合 HbA1b 与果糖结合 HbA1c 与葡萄糖结合 以HbA1c为主 占60 80 一般多检测其 GHb检测的指征 糖尿病碳水化合物代谢长期的回顾性监测 66 67 参考值 HbA1c4 6 HbA15 8 临床意义 评价糖尿病控制程度的重要指标增高提示近2 3个月的糖尿病控制不良 可作为长期控制的良好观察指标筛检糖尿病预测血管并发症鉴别高血糖糖尿病高血糖 高应激性高血糖 正常 68 思考题 FBG OGTT对诊断糖尿病及其糖调节受损的意义 69 第二节 血清脂质和脂蛋白检测 70 心 脑血管疾病的危险因素 吸烟总胆固醇高血压糖尿病高胰岛素血症 凝血机制异常微量白蛋白尿多种脂质参数异常中心性肥胖 国际多项大规模研究结果 71 血清脂质检测血清脂蛋白检测 72 一 血清脂质检测 胆固醇甘油三酯 三酰甘油 均为动脉粥样硬化的独立的危险因素 73 血脂检测注意事项 对于血脂分析 特别需要强调分析前各环节质控 受检者准备 至少禁食12小时以上 24小时内不饮酒 不做剧烈运动 74 诊断脂质代谢紊乱及有关疾病协助诊断原发性胆汁性肝硬化 肾病综合征 肝硬化及吸收不良综合征 75 一 血清总胆固醇测定 胆固醇 CHO 是脂质的组成成分之一 血清总胆固醇 totalcholesterol TC 是胆固醇酯 CE 和游离胆固醇 FC 的总称 76 血清总胆固醇 totalcholesterol TC 其相关因素有 性别 年龄 遗传 饮食 生活习惯 精神因素 工作性质 运动及吸烟等 CHO检测的适应证 早期识别动脉粥样硬化的危险性 使用降脂药物治疗后的监测 77 TC参考值 统一参考值难以界定 合适水平 5 20mmol L边缘水平 5 23 5 69mmol L升高 5 72mmol L 78 TC异常的临床意义 增高各种高脂蛋白血症甲状腺功能减低糖尿病阻塞性黄疸 主要是游离胆固醇升高 肾病综合征吸烟 饮酒长期高脂饮食药物 糖皮质激素 口服避孕药等 降低严重肝病 合成场所破坏 肝硬化 急性肝坏死甲状腺功能亢进 高代谢状态 TC分解加速 贫血 骨髓合成TC能力下降 营养不良药物 雌激素 甲状腺激素 见表4 7 5 79 80 二 血清甘油三酯测定 血清甘油三酯 triglyceride TG 又称中性脂肪 是机体恒定的供能来源 高脂 高糖 高热量进食后外源性TG可明显升高 并可形成乳糜样脂血 故检测前需注意饮食 81 0 56 1 70mmol L 参考值 82 TG异常的临床意义 升高肾病综合征甲状腺功能减退糖尿病肥胖症胆道梗阻高脂饮食 降低先天性低 脂蛋白血症甲亢营养不良肾上腺皮质功能减退症严重的肝脏疾病 83 二 血清脂蛋白检测 脂蛋白是血脂在血液中存在 转运及代谢的形式 根据密度不同可分为 乳糜微粒极低密度脂蛋白 VLDL 低密度脂蛋白 LDL 高密度脂蛋白 HDL 84 磷脂 胆固醇 载脂蛋白 胆固醇酯 甘油三脂 脂蛋白的结构 85 86 87 前 和前 88 HDL 与冠心病呈负相关LDL 与冠心病呈正相关 89 一 乳糜微粒 CM 测定 是最大的脂蛋白 主要功能是运输外源性甘油三脂 正常空腹12h后不应该有CM 90 二 高密度脂蛋白 HDL 测定 HDL可将胆固醇从肝外组织转运至肝脏进行分解代谢 并以胆汁形式排出体外 阻止游离胆固醇 FC 在动脉壁和其它组织中积聚 因此称之为抗动脉粥样硬化的保护因子 目前认为HDL C与心血管疾病的发病率及病变程度呈负相关 对防止动脉粥样硬化 预防冠心病的发生有重要作用 91 HDL测定参考值 参考值1 03 2 07mmol L合适水平 1 04mmol L减低 0 91mmol L 92 HDL的临床意义 增高绝经期前女性慢性肝炎原发性胆汁性肝硬化 降低动脉粥样硬化糖尿病肾病综合征慢性肾衰药物 雄激素 受体阻滞剂和孕酮等 93 三 低密度脂蛋白 LDL 测定 LDL导致大量CHO沉积 促使动脉壁形成动脉粥样硬化斑块 为致动脉粥样硬化的因子 临床上以LDL胆固醇 LDL C 的含量来反映LDL水平 参考值 合适水平 3 12mmol L 边缘水平 3 15 3 16mmol L 升高 3 64mmol L 临床意义 同TC TG 94 血清LP a 是导致AS的独立危险因子 因Apo a 与纤溶酶原具有高度同源性 在纤溶系统多个环节发挥作用 从而影响AS的发生和发展 四 血清Lp a 95 Lp a 具有促进动脉粥样硬化和血栓形成的作用 参考值 300mg l临床意义 Lp a 是动脉粥样硬化 冠心病 脑卒中等 的独立危险因素 增高也见于1型糖尿病 炎症 手术 创伤等减低 甲亢和接受雌激素 烟酸 新霉素治疗的患者 96 三血清载脂蛋白AI B测定 ApoA和ApoB apo lipoproteinA B 由肝脏合成 97 一 血清载脂蛋白AI测定 ApoA是HDL的主要载脂蛋白成分 占90 它可催化LCAT 将组织细胞内多余的胆固醇酯运至肝脏处理 ApoA有清除组织内脂质和抗动脉粥样硬化作用 也可防止动脉粥样硬化的发生发展 临床参考值 ApoAI ELASA法 男1 42 0 17g L女1 45 0 14g L 98 临床意义 ApoA1与动脉硬化 冠心病的发生率呈负相关 急性心梗时 ApoA1降低 型DMApoA1值常偏低 发生心脑血管并发症的可能性加大 99 ApoB100是LDL的主要载脂蛋白 98 参考值 ELISA法 男1 01 0 21g L女1 07 0 23g L 二 血清载脂蛋白B测定 100 血清ApoB水平升高与动脉粥样硬化 冠心病发病呈正相关 ApoB上升较LDL C和CHO的上升对冠心病风险度的预测更有意义 有人认为ApoB 1 2g L是冠心病的危险因素 ApoA1 ApoB100比值测定也是目前临床血脂分析开展的项目之一 计算可得1 0 2 0 当比值 1 0时对诊断冠心病的危险度也有重要价值 其敏感度和特异度均在80 以上 临床意义 101 思考题 血清HDL C和LDL C在脂代谢中的作用 102 第三节 血清电解质检测P385 103 血清电解质检测 血清阳离子钾 钠 钙血清阴离子氯 磷 104 电解质的来源及去路 来源 食物去路 肾脏占90 Na 多吃多排 少吃少排 不吃不排K 多吃多排 少吃少排 不吃也排 105 一 血清电解质参考值 血钾3 5 5 5mmol L血钠135 145mmol L血氯95 105mmol L总钙 2 25 2 58mmol L 106 二 血清电解质测定的临床意义 107 一 血钾测定 钾离子是维持细胞生理活动的主要阳离子是保持机体正常渗透压及酸碱平衡 参与糖 蛋白质代谢 保持神经肌肉正常功能所必需的 98 的钾离子分布于细胞内液少量存在于细胞外液血钾实际反映了细胞外液钾离子的浓度变化 108 体内钾 98 组织细胞 150mmol L 2 细胞外 血浆钾 3 5 5 5mmol L 红细胞 105mmol L 109 糖原合成 K 糖原分解 K 胰岛素 110 血钾检测的适应证 高血压 心律失常 服用利尿剂或泻药 已知有其他电解质紊乱 急性和慢性肾衰竭 腹泻 呕吐 酸碱平衡紊乱 重症监护病人的随访监测 血钾超过5 5mmol L时称为高钾血症血钾低于3 5mmol L时称为低钾血症 111 血钾测定的临床意义 增高摄入过多高钾饮食 静脉输注大量钾盐 输大量库存血排出减少肾衰少尿或无尿肾上腺皮质功能减退长期用潴钾利尿药 长期低钠饮食分布异常 细胞内钾外移 组织损伤和血细胞破坏缺氧和酸中毒其他 减低摄入不足营养不良 胃肠功能紊乱 长期无钾饮食丢失过多呕吐 腹泻 胃肠引流排钾利尿剂肾衰竭多尿期肾小管功能障碍 尿钾排出多肾上腺皮质功能亢进促钾排出分布异常细胞外钾内移细胞外液稀释 112 临床表现 高血钾肌肉酸痛苍白和肢体湿冷严重者心跳停止于舒张期 低血钾严重乏力反射减弱心率失常严重者心跳停止于收缩期 113 二 血钠测定 钠是细胞外液的主要阳离子血清钠多以氯化钠的形式存在 其主要功能是保持细胞外液容量 维持渗透压及酸碱平衡维持肌肉 神经正常应激性的作用 114 血钠检测的适应证 水电解质平衡紊乱 其他电解质超出参考值 多尿综合征和口渴感减弱 酸碱平衡紊乱 肾脏疾病 高血压 某些内分泌疾病 如甲减 盐皮质激素过多或缺乏症 水肿 摄入过量的钠 参考值 135 145mmol L血钠超过145mmol L 并伴有血液渗透压过高者 称为高钠血症 血钠低于135mmol L称为低钠血症 115 血钠测定的临床意义 增高摄钠盐过多 口服 静脉 摄水减少脱水渗透性利尿高热 多汗烧伤内分泌病变 减低摄入减少低盐饮食 营养不良 输液不当丢失过多呕吐 腹泻 胃肠引流慢性肾衰多尿期和大量应用利尿剂细胞外液稀释常见于水钠储留消耗性低钠 116 三 血钙测定 参考值 总钙 2 25 2 58mmol L离子钙 1 10 1 34mmol L血清总钙超过2 58mm01 L称为高钙血症 血清总钙低于2 25mmol L称为低钙血症 117 四 血氯测定 氯是细胞外液的主要阴离子血氯的调节是被动的 与钠的水平有关氯的作用调节机体酸碱平衡调节渗透压及水电解质平衡参与胃酸生成 118 血氯测定 参考值 95 105mmol L 血清氯含量超过105mmol L称为高氯血症 血清氯含量低于95mmol L称为低氯血症 119 血氯测定的临床意义 减低摄入不足营养不良 低盐丢失过多呕吐 利尿剂重吸收减少呼吸性酸中毒肾上腺皮质功能减退 增高摄入过多过量输含氯液排出减少肾衰少尿 尿路梗阻 心衰脱水 血液浓缩 腹泻 呕吐 出汗吸收增加肾上腺皮质功能亢进其他 120 思考题 血钾 血钠异常的临床意义 121 第四节 血清铁及其代谢物检测 122 食物中的铁多为三价铁 Fe3 在肠腔内还原为二价铁 Fe2 再被吸收后氧化为Fe3 血红素中的铁多为可溶性铁 较易被肠粘膜吸收 在正常情况下铁主要由肾排泄 铁分为两部分 一部分是在执行生理功能的 包括血红蛋白铁 占65 80 组织内铁约占5 血液中的转运铁含量甚微 仅占0 15 另一部分是不执行生理功能的储存铁 约占25 主要以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝 脾及骨髓等组织的单核 吞噬细胞系统内 123 血液中的铁能与转铁蛋白结合 进行铁的转运 正常情况下血清铁仅能与1 3的转铁蛋白结合 另2 3的转铁蛋白未与铁结合 凡能与100ml血清中全部转铁蛋白结合的最大铁量 饱和铁 称为总铁结合力 totalironbindingcapacity TIBC TIBC 男50 77umol L女54 77umol L 一 血清总铁结合力检测 124 1 生理变化新生儿减低 2岁以后与成人相同 女青年和妊娠期妇女可增高 2 病理变化 1 降低 见于 铁蛋白减少 如肝硬化 血色病 转铁蛋白丢失 如肾病综合征 脓毒症 转铁蛋白合成不足 如遗传性转铁蛋白缺乏症 肿瘤 非缺铁性贫血 珠蛋白合成障碍性贫血 慢性感染 2 增高 见于 转铁蛋白合成增加 如缺铁性贫血 妊娠后期 铁蛋白从单核 吞噬细胞系统释放增加 如急性肝炎 肝细胞坏死 临床意义 125 二 转铁蛋白饱和度检测 转铁蛋白 transferrin 是一种能结合Fe3 的糖蛋白 主要由肝细胞和吞噬细胞合成 每毫克转铁蛋白可结合1 25mg铁 正常情况下有1 3的转铁蛋白与血清铁结合 结合后被转运至需铁组织再将铁释放 转铁蛋白自身不变 且再与铁结合 Tfs 33 55 126 1 增高见于铁利用障碍 如铁粒幼细胞性贫血 再生障碍性贫血 铁负荷过重 如血色病早期 贮存铁增多不显著 血清铁含量已增加 Tfs可大于70 这是诊断的可靠的指标 2 降低血清铁饱和度小于15 结合病史可诊断缺铁或缺铁性贫血 其准确性仅次于铁蛋白 比总铁结合力和血清铁灵敏 但某些贫血也可降低 如慢性感染性贫血 临床意义 127 第五节 心肌酶和心肌蛋白检测P391 128 心脏主要由心肌纤维 细胞组成 包含大量 达上千条 肌原纤维 细胞中央 心脏富含蛋白和利用能量的酶 如肌钙蛋白 肌红蛋白 myoglobin MHb 肌酸激酶 CK LDH 乳酸脱氢酶 心肌损伤的标志物心肌损伤是指伴心肌细胞坏死的疾病 包括急性心肌梗死 AMI 不稳定性心绞痛 心肌炎 AMI的临床诊断20 必须依靠生物化学标志物确诊 129 130 一 心肌酶二 心肌蛋白 131 一 心肌酶检测 肌酸激酶 CK 肌酸激酶同工酶 CK MB 乳酸脱氢酶 LDH 乳酸脱氢酶同工酶 132 一 肌酸激酶 CK CK主要分布在骨骼肌 心肌 脑及消化道中 根据其亚单位的组成及电泳特点将CK分成三种同工酶 同工异构酶 即功能一样 结构不同 CK BB脑 前列腺 肺 肠CK MB心肌CK MM骨骼肌 心肌正常人血中以CK MM为主 不同性别 年龄 种族CK活力水平存在差异 133 参考值 自学 酶偶联法 38 174U L 男 26 140U L 女 肌酸显色法 15 163U L 男 3 135U L 女 134 临床意义 1 AMI 测定CK及其同工酶CK MB对急性心肌梗死的早期诊断十分有意义 发病3 8小时血中CK明显升高10 36小时达峰值72 96小时恢复正常 在病程中CK再次升高提示有再次心肌梗死发生 135 2 心肌炎CK水平也有上升 3 肌肉损伤急性或慢性骨骼肌损伤时CK上升 但随着病程延长而逐渐下降 如肌炎 肌病 手术等4 溶栓治疗可导致CK活性增高 峰值提前 提示冠脉再通5 甲减 席汉氏病CK可增高 与心肌及骨骼肌粘液性水肿 肌肉损伤有关 136 二 肌酸激酶同工酶 CK MB CK MB主要存在于心肌中 AMI后3 8h开始升高9 30h到达高峰2 3天降至正常水平 137 参考值 自学 CK MM占94 96 CK MB 5 CK BB极少或无 138 临床意义 AMI后CK MB出现早 故对其早期诊断十分有价值 诊断的灵敏度高于总CK 特异性高 CK MB高峰时间与预后有关 高峰出现早较晚者预后好 其他心肌损伤 心绞痛 心包炎 慢性心房纤颤 心脏手术时CK MB可增高 某些肌病和骨骼肌损伤时 血中CK MB也可升高 139 三 乳酸脱氢酶 LDH LDH分布于全身各组织 其中以心肌 骨骼肌 肾脏含量最高 心肌细胞中LDH含量为正常血清的3000倍 对诊断灵敏度高 特异性差 AMI后8 18h 80 的病人血清LDH开始升高 24 72h达峰值 持续6 10d 140 参考值 自学 连续检测法 104 245U L速率法 95 200U L 141 四 乳酸脱氢酶同工酶 5种同工酶 广泛分布于许多组织 其中LDH1 LDH2主要来自心肌 参考值 LDH1 32 7 4 6 LDH2 45 1 3 53 LDH3 18 5 2 96 LDH4 2 9 0 89 LDH5 0 85 0 55 LDH1 LDH2 0 7 142 乳酸脱氢酶 LDH1 LDH5 143 144 临床意义 AMI 发病后12 24h 48h分别有50 80 病人LDH1 LDH2明显增高肝脏疾病 LDH5增高肿瘤 LDH5 LDH4 LDH3增高为主 骨骼肌疾病 LDH5 LDH4 145 二 心肌蛋白检测 由于常用于诊断心肌缺血损伤的酶也存在于其他组织中 故酶学指标的特异性较差 且酶出现较晚 持续时间较短 因而对心肌损伤诊断的灵敏度不高 心肌蛋白具有特异性高 敏感性高的特点 146 心肌蛋白 一 心肌肌钙蛋白心肌钙蛋白T cTnT 心肌钙蛋白I cTnI 二 肌红蛋白 Mb 147 一 心肌肌钙蛋白 心肌肌钙蛋白 cardiactroponin cTn 是肌肉收缩的调节蛋白 有三种亚单位 cTnT cTnI cTnC 肌钙蛋白T cTnT 和肌钙蛋白I cTnI 被用来诊断急性心肌梗塞 cTnT是诊断急性心肌梗塞的确定性标志物 148 cTnT cTnI 当心肌损伤后3 6小时 血中二者开始升高cTnI达峰值的时间约为14 20小时 约5 7天后恢复至正常 cTnT达峰值的时间约为10 24小时 恢复至正常的时间约为10 15天 149 参考值 ELISA法cTnT0 02 0 13 g L 0 2 g L 为诊断临界值 0 5 g L可诊断急性心肌梗塞cTnI 0 2 g L 1 5 g L为诊断临界值 150 临床意义 cTnT cTnI对心肌损伤的诊断有重要价值对急性心肌梗塞 围手术期心肌损伤等疾病的诊断 病情监测 疗效观察及预后评估 均具有较高的临床价值 尤其对微小病灶的心肌梗塞的诊断有重要价值 是诊断急性心肌梗塞最灵敏 最特异的方法 cTnI较cTnT灵敏度低 特异性更高 151 二 肌红蛋白 肌红蛋白 myoglobin Mb 存在于骨骼肌和心肌中的含氧结合蛋白正常人血清含量极少心肌或骨骼肌损伤时 明显升高 参考值 定性 阴性定量 ELISA法50 80 g L 152 AMI发病后0 5 2h即可升高 5 12h达高峰 18 30h恢复正常 出现最早 敏感 但特异性不及cTn 临床意义 153 心肌酶 心肌坏死标志物在AMI时的变化 154 LD LD1 肌钙蛋白I CK CK MB 肌钙蛋白T 肌红蛋白 CK MB异型 155 AMI时心肌酶时相变化 156 思考题 急性心肌梗塞时心肌酶和心肌蛋白升高的特点 其诊断价值 157 第七节 内分泌激素检测p399 158 一 甲状腺素和游离甲状腺素甲状腺素是四碘甲状腺原氨酸 T4 在血液中的存在形式为蛋白结合型和游离型 FT4 合称总T4 TT4 99 5 甲状腺素结合球蛋白TT4 65 155nmol LFT4 10 3 25 7pmol L 甲状腺功能相关激素 159 TT4升高和降低是甲亢和甲减的诊断指标FT4是活性形式 不受TBG浓度的影响 诊断