质子泵抑制剂的合理使用.doc

A 注射用质子泵抑制剂的合理使用一一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵以实际无明确指征。另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。二重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能看，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。三术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。（病人可耐受肠道营养，可停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。四脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。五非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干、和边缘系统。通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。六预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。七应激性溃疡的高危人群，可预防性给予质子泵抑制剂1.高龄（年龄65岁）；2.长期应用胃肠道外营养；3.脑出血（路脑外伤）、烧伤、胸腹部感染、困难大手术等合并休克或持续低血压；4.严重全身感染并发多器官功能障碍综合征；5.机械通气3天；6.中毒黄疸合并凝血机制缺陷障碍；7.脏器移植术后；8.长期应用免疫抑制剂；9.一年内有溃疡病史；10.用于预防非甾体抗炎药、激素类药物相关性胃、十二指肠溃疡；11.全身麻醉或大手术后一集衰弱。 对危重症患者的临床营养干预肠内营养与肠外营养有着相辅相成的作用。当肠道无消化吸收功能时，肠外营养是主要的供给途径，而从维持肠粘膜屏障，促进肠蠕动与门静脉循环，净化药物代谢以及含有的营养底物较全面等方面考虑，肠内营养优于肠外营养，因此，国际上应用肠外营养与肠内营养的比例已由80年代的8:2转为当前的2:8.在围手术期应用营养支持，手术后并发症可下降10%。近期一次前瞻性研究表明，住ICU超过5天的病人，当谷氨酰胺补充治疗超过9天时，50%病人长期生存率得到改善。 另一项研究表明，ICU中接受谷氨酰胺治疗的全身炎症反应综合征病人的院内感染率降低。此外，在急性胰腺炎患者中，谷氨酰胺补充治疗减少了肠外营养的时间；在二度烧伤病人中，静脉补充谷氨酰胺联合营养治疗，降低了感染率，特别是革兰阴性菌感染率。谷氨酰胺、精氨酸、w-3脂肪酸、核苷酸等具有营养和免疫功效的营养物质可能为临床带来双重有益的治疗效果，一方面促进细胞生长、蛋白质合成；另一方面，抑制炎症因子，减轻免疫抑制，增强免疫反应，由此提出“免疫营养”治疗的全新概念。昏迷患者有预防胃酸反流所致的吸入性肺炎，反流性食管炎、胃食管反流致慢性咳嗽。产科止血药的合理应用产后出血的原因：子宫收缩乏力约占70-90%；最多的报道占90%；软产道撕裂约占20%；胎盘滞留或残留占10%；凝血功能障碍只占1%左右；因此止血药在产后出血中所起的作用有限，产科围手术期一般只常规使用缩宫素，不常规使用止血药。巴曲酶类止血药药理毒理本品是蛇毒中提取的一种蛇毒凝血酶，其中含有类凝血酶和类凝血激酶。两种类酶为相似的酶作用物，在Ca存在下，能激化因子v，vII和VIII，并刺激血小板的凝集；类凝血激酶在血小板因子III存在下，可促使凝血酶原变成凝血酶，也可活化因子V，并影响因子a.动物试验结果显示，本品小剂量时表现为促凝作用，大剂量表现为抗凝作用。不良反应不良反应发生率低，偶尔过敏样反应禁忌有血栓病史者禁用本品巴曲酶类止血药在产科围手术期中应用的局限性药理、毒理剖宫产产后出血的主要原因为宫缩乏力，凝血功能障碍导致的产后出血极少。妊娠期凝血因子V、VII和VIII均升高，妊娠期凝血酶原时间缩短和纤维蛋白原升高使巴曲酶类止血药药理作用在孕期略显多余之余还使妊娠期血栓性疾病的发生机会增加。妊娠期妇女容易发生静脉栓塞症的高危因素 凝血因子II、VII、VIII、VII增加。抗凝蛋白S减少以及由于子宫的压迫而加重的下肢静脉曲张，均诱发血液易凝。外科手术是血栓形成的常见的危险因素，剖宫产手术比阴道分娩更容易导致血栓形成。孕产妇静脉血栓和肺栓塞流行病学资料静脉血栓形成，是导致孕产妇发病率及死亡率的主要原因。妊娠期静脉血栓症的发病率为0.5-3/1000次妊娠。早、中、晚期及产后其发生率无明显差异。在既往有静脉血栓形成病史的妇女，其静脉血栓复发率可高达12%。孕妇形成血栓的其他危险因素：肥胖多胎妊娠羊毛膜绒毛炎妊娠高血压吸烟卧床休息的早产及胎膜早破长时间乘坐飞机或汽车孕产妇静脉血栓症的常见类型：下肢深v血栓栓塞（多见）下腔静脉、肝脏血栓栓塞、肠系膜静脉血栓栓塞、肾静脉血栓栓塞。盆腔、卵巢、阴道旁静脉栓塞肺各级静脉血栓栓塞（致命）脑血栓（致命）产后出血凝血功能障碍的处理：首先应排除子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤等原因引起的出血。一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。若发生DIC（弥散性血管内凝血）按DIC处理。其它血液疾病在针对疾病的病因治疗的基础上可加用一定的止血药物。常用止血药物按照作用机制分类促进凝血系统功能的止血药常用的有蛇毒血凝酶、巴曲酶、维生素K和止血敏等，其代表药物有巴曲酶。凝血因子制剂常用的有冻干人凝血因子VIII、凝血酶原复合物、凝血酶和冻干人纤维蛋白原等。抑制纤维蛋白溶解系统的止血药（也称抗纤溶剂）常用的有氨甲环酸、氨甲笨酸、抑肽酶和氨基乙酸等作用于血管的止血药常用的有安络血和垂体后叶素等。局部止血药如氧化纤维素、吸收性明胶海绵和醛基纤维素等，仅用于外伤或手术后渗血的局部止血。常用止血药的适应症及不良反应、注意事项： 巴曲酶是世界卫生组织对蛇毒毒液种所含纤维蛋白原促凝血蛋白酶所给予的命名，如立止血。立止血可用于治疗和防治多种原因的出血，特别是应用传统止血药无效的出血患者。但是（弥散性血管内凝血）导致的出血和有血栓或栓塞史的患者，妊娠初3个月妇女不应使用。缺乏血小板或凝血因子（如纤维蛋白原等）的出血患者宜在补充所缺成分的基础上应用。氨甲环酸主要用于前列腺、尿道、肺、脑、子宫、肾上腺、甲状腺、肝等富有纤溶酶原激活物脏器的外伤或手术出血。用作溶栓药拮抗物。人工流产、胎盘早期剥落、死胎和羊水栓塞引起的纤维性出血。局部纤溶性增高的月经过量，眼前房出血及严重鼻出血。防止或减轻凝血因子YIII或凝血因子IX缺乏的血友病患者拔牙或口腔手术后的出血。中枢动脉瘤破裂所致的轻度出血。治疗遗传性血管性水肿，可减少其发作次数和严重度。血友病患者发生活动性出血。不良反应：1. 不良反应偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血，经期不适（经期血液凝固阶段）。2. 有血栓形成倾向及有心肌梗死倾向者慎用。3. 本品一般不单独用于弥散性血管内凝血（DIC）所致的继发性纤溶性出血，以防进一步血栓形成，影响脏器功能，特别是急性肾功能衰竭，故应在肝素化的基础上应用本品。4. 如与其他凝血因子（如因子IX）等合用，因警惕血栓形成。应在凝血因子使用后8小时再因本品较为妥善。5. 静脉注射或静脉滴注：一次0.25-0.5g，一日0.75-2g。酚磺乙胺可降低毛细血管通透性，是血管收缩，出血时间缩短。本品又能增强血小板聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。偶有静脉注射后发生暂时性低血压，过敏性休克的报道。有血栓形成史者慎用。不要在使用前应用高分子量的血浆扩充剂，也不要与氨基乙酸混合注射。肌内注射一次0.25-0.5g，一日0.5-1.5g，静滴一次0.25-0.75g，一日2-3次，稀释后滴注。 凝血酶：从牛血或猪血种提取凝血酶原，然后经激活，精制得到的凝血酶无菌冻干品，能使纤维蛋白原转化为纤维蛋白。止血作用快，局部止血时，1-2Min即可使出血停止。凝血酶主要用于结扎止血困难的小血管，毛细血管以及实质性脏器出血，包括脏器表面的渗血，上消化道出血，各种手术中的小血管出血，。凝血酶严禁注射，否则会导致血栓形成甚至因此危及生命。产科用法：明胶海绵附以凝血酶1-2支局部压迫。 垂体后叶素：是一种缩血管作用较强的止血药， 可直接作用于血管平滑肌，收缩毛细血管、小动脉、小静脉、减少内脏血流量，促进血管破损处的血凝过程并形成凝块，从而起到止血作用。主要用于治疗肺血管破裂所致的个血、门静脉高压引起的消化道出血等急症，还可用于治疗产后出血、产后子宫复旧不全，不完全流产等引起的出血。慎用于高血压、冠心病、肺心病及癫痫患者。产科用法：5-10u稀释5-10ml后子宫肌多点注射。丹参、红花针对外伤等病人的合理应用对于急诊科的外伤病人，一般发病的较急，基本不存在血管