成人先天性心脏病1.doc

成人先天性心脏病第一节先天性心脏病的病理生理 一、房间隔缺损 房间隔缺损(aterial septal defect，ASD简称房缺，是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔，.见图24 1。 【病理解剖及分型】 根据房间隔缺损发生的部位，分为原发孔型房间隔缺损和继发孔型房间隔缺损。 原发孔型房间隔缺损位于心房间隔下部，其下缘缺乏心房间隔组织.而由心室间隔的上部和.三尖瓣与二尖瓣组成，常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全.少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。 继发孔型房间隔缺损系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍.导致左右房间隔存在通道所致。继发孔型房间隔缺损根据其发生的部位，通常可分为4型。 1。中央型又称卵圆孔型，最常见，发病率占总数的75%以上。绝大多数病例，缺损为单发性的，呈椭圆形，长1-3cm，位十冠状窦的后上方，相当于卵阅窝的部位，周围有良好的边缘。缺损距离传导系统较远，术后良好。但个别病例的缺损，可呈筛孔形。 2.下腔型此型约占缺损的lO% a缺损位于房间隔的后卜方，位置较低，呈椭圆形，下缘缺如，与下腔静脉入口相延续，左心房的后壁构成缺损的后缘，有时伴有下腔静脉瓣，手术操作时应特别注意。 3.上腔型又称静脉窦型，位于房间隔的后上方，紧靠上腔静脉的入口，缺损下缘为明显的新月型房间隔，_.t界缺如，常和.上腔静脉连通，常合并有部分性右肺静脉异位引流。 4. f.合型即._时兼有上述2种Lf上的房17隔缺损。 继发孔性房间隔缺损可合并其他心内畸形.如肺动脉瓣狭窄、部分性肺静脉畴形引流、二尖瓣狭窄C L utem bath e r综合征)、双上腔静脉、动脉导管米闭、室间隔缺损及其他较复杂的畸形。 【病理生理】 正常情况下，左房压力比右房压力高约C. fifi7kPa,因此，有房间隔缺损存在时，血液自左向右分流，临床无发纷出现，分流量的大小与左右房间压及房liJ隔缺损大小成正比，与右室排血阻力(如合并有肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压)高低成反比。山于左向右分流，右心容量增加，发生右心房、385右心室扩大，室壁变厚，肺动脉不同程度扩张，肺循环血最增多，肺动脉高压。 随着病情的变化，肺小动脉壁发生内膜增厚、中层增厚、管腔变窄，因而肺血管阻力增大，肺动脉高压从动力性变为阻力性，右心房、右心室压力亦增高，左向右分流逐渐减少，病程晚期右心房压力超过左心房，心房水平发生右向左分流，形成艾森曼格综合征(Eise6rncnger综合征)，出现临床发给、心力衰竭，这种病理改变发生较晚，通常在45岁以后。二、窒间隔缺损 室间隔缺损(ventricular septal defecz，VS7?是胚胎期心室间隔发育不全造成的左、右心室之间的异常交通.并在心室水平出现左向右血液分流的先天性心血管畸形，见图24-20 【病理解剖及分型】 一)分类 根据胚胎发育悄况及分布部位，室间隔缺损可分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损3大类型。其中膜部缺损最常见，漏斗部缺损次之，肌部缺损最少见。随着心脏乎术的发展和要求，卜述各型又叮分出若干亚型， (”膜部缺损:由于室间隔膜部发育不全或融合不全而形成，为最常见的VSD类型，占0 f -80 % a C)漏.斗部缺损:缺损位于圆锥间隔上，主要由于圆锥部IHJ隔各部融合不全所致，占IO洲一2。%。 t3)肌部缺损:多位于心尖部和调节束的后方，形态和人小不一，但常为多发性的YSD，本型最为少见。 (二)缺摄与邻近组织的关系 因缺损的类型而异。主要是与传导组织、主动脉和只尖瓣的解剖关系。房室结位于冠状窦和膜部间隔的房间部之间的中点处，希氏束(又称房室束)由该点伸向膜部间隔，而后经三尖瓣的后方，与膜部间隔和肌部间隔之间进人心室。在膜部间隔的房室部进人膜部的室IHJ隔处，左束支从希氏束分出，而右束支则行走于膜部间隔和窦部间隔之间.故以该二部的交界线或窦部间隔的基部作为希氏束行径的标志。希氏束总是隐行十窦部问隔边缘肌肉之中，左侧较浅，右侧较探。而膜部和室间隔缺损边缘的纤维环中无传导组织。 有高位膜部缺损，特别是大型者，上缘多紧靠主动脉右冠状动脉瓣和无冠状动脉瓣交界的下方，后缘的左侧为二尖瓣大瓣，右侧为二尖藉隔瓣。 【病理牛理】 室间隔缺损的病理生理是产生血流动力学的基础，是心内自左向右分流及其流量的多少。 胎儿时期这一缺损C的存在并不增加胎儿心脏的负担。出生后，由于肺膨胀、肺循环开放、血氧饱和度提高和肺毛细血管扩张，肺循环阻力迅速卜降，于1周岁时降至成人水平。由于左室收缩期压力大大高于右室，因此通过缺损口的血流分流方向为由左室至右室，分流量取决于缺损日大小和肺循环阻力。小型缺损(缺损日直径为。.2-0.7cm),分流最很小，一般不会造成明显的血流动力学紊乱;中等缺损C. r-1. 5er),常有明显的左向右分流，分流量为肺循环血量的40%一6U f，肺循环血386量增加，肺动脉收缩而处于痉挛状态，左心房、左心室扩大或双室扩大，右心室和肺动脉压力高于正常;大型缺损(15一3.ocm)，分流量占肺循环血量的6。%以上，肺小血管内膜和肌层逐渐肥厚，发生器质性变化，阻力增加，最终由动力性肺动脉高压发展成为阻力型肺动脉高压，常有左、右心室扩大明显，双向分流甚至右向左分流，最后发展为重度肺动脉高压症，即Eisenrnenger综合征而失去手术时机。三、动脉导管未闭 动脉导管是山胚胎左侧第6主动脉弓形成的，位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间的主动脉一肺动脉通道。正常状态多在出生后，由于动脉导管壁中层肌肉收缩，使导管缩短，加仁导管功能上的关闭，发生内膜下层组织增生，通常生后2 - ;3周导管自动关闭,fi个月闭合者罕见。其后如未能闭合，则成为病理状态而使之水久开放，即称为动脉导管未闭(patent. ducrtus arteriosus，Pl7 r)，见图243。 【分型】 根据未闭导管的形态，可将导管分为以下5类。 1.管状导管fl端直径相等，外形如圆管或圆柱，最为常见。 2.斗状较多见。导管的主动脉侧往往粗大，而肺动脉侧则较狭细，呈漏斗状，或先为喇叭口状，以后为圆管状人肺动脉。 3.窗状较少见口导管极短，两端开口几乎吻合，管腔较粗大，管壁却很薄，给手术造成困难。 4.哑铃状较少见。导管中段细，主、肺动脉两侧扩大，外形像哑铃， 5.动脉摘状极少见。导管两端细.中间呈动脉瘤样扩张，壁薄而脆，张力高，容易破裂，有时肺动脉端已闭成盲管。 r病理生理】 由于动脉导管开放使肺动脉与主动脉之问存在通道。正常情况下，主动脉的收缩压及舒张压均高丁肺动脉压力，血暇饱和度高的血流通过动脉导昔从主动脉向肺动脉分流，随着肺循环血流量的增加.左心房及左心室的容量也随之增加.使左心房及左心室腔扩大，继而引起左心室肥厚。肺动脉压正常时，动脉导管的分流不增加右心室的负荷。因主动脉舒张期分流，周围动脉的舒张帐降低，出现脉压增宽。当动脉导管持续性未闭，分流量较大者可引起肺小动脉平滑肌反射性痉孪，产生动力性肺动脉高压。这种肺动脉压虽高达体循环压水平，但一旦分流中断，仍可逆转，使肺动脉压明显卜降，甚至恢复正常。可是肺小动脉长期痉挛可继发管壁组织改变，如中层肌纤维和内膜增厚硬化，管腔变细，而使肺血管阻力持续上升，形成阻力型肺动脉高压。这种阻力型肺动脉高压不可逆转，将继续恶化，进一步加重右心室负担，最终导致右心衰竭。需指出的是，有些病例的阻力型肺动脉高压是因肺小动脉保留胎儿期的组织结构，口径小，阻力大，因而是先天性、永久性者。 粗大动脉导管的分流主要取决于肺动脉压及肺血管阻力，细长的动脉导管增加分流的阻力。体循环的压力也影响动脉导管的分流，休循环压力增高促使分流，左室流出道狭窄，主动脉压降低而使分流减少。当肺动脉压接近或超过体循环压力时，动脉导管分流是双向或右向左分流。四、右心室流出道便阻性疾病动脉导管未f7 (g80l)主肺动脉窗lZOf41圈24一3动脉导，未闭和主肺动脉，的解创部位 右心室流出道梗阻性疾病分为:肺动脉瓣狭窄、单纯性肺动脉闭锁、法洛四联症。本小节重点讲述法洛四联症病理生理特点。 法洛四联症C tetralogy ai allot )是以包括肺动脉狭窄、主动脉骑跨、室间隔缺损及右心室肥厚病理改变为特征的先天性心脏病，见图扭一4。本症常可伴发其他畸形，如同时有房间隔缺损则称为法洛五联症。 法洛四联症的室间隔缺损的特征:对位异常的室间隔缺损。由于圆锥室闻隔向前移位而与正常位置的窦部室间隔未能对拢而形成。大型缺一387损。其直径约等于士动脉瓣n。主动脉瓣和二尖瓣呈纤维连接，混合型肺动脉狭窄是指肺动脉狭窄一般包括漏斗部狭窄、肺动脉瓣及其瓣环和或)肺动脉于及其分支狭窄。因此，法洛四联症患者的病理生理学特点是左右心室压力相等; 【病理生理】 法洛四联症患者的病理生理主要取决于右室流出道梗阻和肺动脉狭窄的程度，其次为体循环阻力。由于室间隔缺损巨大，形成功能上的“单心室”.心室水平的血液分流取决于右室流出道阻力和体循环血管床对血流阻力的相对比值，新生儿期和婴儿期虽然从右室至肺的血流最囚右室流出道梗阻的程度而受到不同限制，但是，未闭的动脉导管可以部分“偿还”肺缺血，减轻患儿的缺氧症状，一旦导管完全闭合，动脉血氧饱和度下降,发纷程度主要取决于右室流出道的梗阻程度。如梗阻严重，肺血减少，大量右向左分流通过非限制性室间隔缺损，造成严重的低氧血症，动脉血氧饱和度F降明显，出现严重发给甚至酸中毒;中度梗阻，则右向左分流较少，发给较轻;轻度梗阻，则可以双向分流或以左向右分流为主，发组很轻或无，称无发给法洛四联症，巨大室间隔缺预使左右心室形成功能性“单心家”，体、肺循环平行，因而体循环阻力改变会影响肺血流。体循环阻力降低，肺血流减少;体循环阻力升高则肺血流增加。持续低氧血症刺激骨髓造血系统，红细胞增多。但在婴儿，因铁的储备及含铁食物供给有限，故有小细胞低血色素性贫血的倾向。严重红细胞增多导致血液浓缩、血液乳滞度增加，毛细血管血流速度降低，组织对氧摄取增加。慢性低氧血症也使肺部侧支循环血管增多、增粗，以增加肺部血流，补偿降低的动脉血氧饱和度。 五、心内膜垫缺损 心内膜垫缺损endocardial cuson defect，ECD)又称房间隔缺损、房室管畸形和共同房室通道等，系指由于胎儿期心内膜垫发育异常，导致房室瓣上方的原发孔缺损或房室瓣下方的膜周室间隔缺损，以及房室瓣环不同程度分裂的一组复杂畸形。有报道统计，其占先天性心脏畸形的3%一7%。根据心内膜垫缺损的不同程度，临床卜分为部分性心内膜垫缺叔和完全性心内膜垫缺损。前者白然病程的发展过程与面积较大的继发孔型房间隔缺损相似。近1肠一巧%的病例在2r-40岁时出现肺高压引起的肺血管阻塞性病变。完全性心内膜垫缺失较为少见，病程自然发展过程尚无足够的资料，估计未经手术治疗者约80%在2岁时死于肺血管阻塞性病变和充血性心力衰竭。在此仅探讨部分性心内膜垫缺损的病理生理学特征。 部分性心内膜垫缺损的病理改变与原发孔房间隔缺损大小及二尖瓣的功能状态有很大关系。二尖瓣反流严重者，可较节出现全心扩大、肺动脉高压及心功能不全症状。如果二尖瓣反流轻或无明显反流者，其病理改变近似于单纯性房间隔缺拐一388一改变。值得注意的是，二尖瓣解剖上有裂隙，其功能可能是完整的，并不发生明显的反流.健索使有裂的瓣叶处于适合的部位并不发生吮尖瓣关闭不全。还有一种情况，即二尖瓣病变并不严重者却有重度的二尖瓣反流，反流部位常发生在藉裂根部。当原发孔房间隔缺损较大时，左室血通过二尖瓣反流人左房，再通过房间隔缺损进人右房，或部分二尖瓣反流血从左室直接进人右房，患儿可发生明显的右心房扩大，山于房间隔缺损的分流作用，可减轻左心负荷，左房不一定发生明显扩大。当原发孔房间隔缺损较小时，左室至右房分流量减少。可发生左房扩大、左房肥厚扩大。部分性心内膜垫缺损患儿合并三尖瓣隔叶异常时，可有瓣裂、瓣叶发育不良甚至部分缺如。在有明显三尖瓣反流时，右房接受左房的、左室的和右室的二处反流血，则发生右房明显扩大、右室肥厚、肺动脉扩张等变化，导致右心衰竭。六、肺静脉和体静脉异位引流 完全性肺静脉异位引流( total norxialaus ptxl-二onarp cnnus drainage，TAP VD)，是指全部肺静脉直接或间接同右心房相连接，因而使右心房同时接受体循环回流的静脉血和全部的肺循环I流的氧合血，一部分右心房内的混合血通过心房内分流到左心房，另一部分经右心室进人肺循环.完全型肺静脉异位引流的预后极差，80%死于1岁以内二部分性肺静脉异位引流(partial anornalaus pulmo-nary venous drainage, PAPVL)在A支肺静脉中，其中1一3支肺静脉未能与左心房正常连接。常在成年后出现心力衰竭和肺动脉高压。近期和远期随访表明，部分肺静脉异位连接的治疗效果与预后均与房间隔缺损相类似。故在此仪探讨部分性肺静脉异位引流的病理生理改变二 部分性肺静脉异位引流的病理生理改变是由肺静脉回流到右心房和(或)心房水平的左向右分流引起的，其血流动力学改变与有无房缺以及异位引流的肺静脉数日有关合并房间隔缺损的部分性肺静脉异位引流，主要生理学改变类似丁房间隔缺损，如肺血流量增多，肺动脉压力增高，肺血管梗限性改变。房间隔完整的部分性肺静脉异位连接，决定血流动力学的因素则为异位连接肺静脉的数目。单根肺静脉异位引流时，左向右分流约占20%，血流动力学变化不明显，无明显的临床症状。而当有3支肺静脉均异位引流时，左向右分流约占80写。血流动力学和临床表现近似于完全性肺静脉异位引流。 七、其他共膜病病理生理学特征 (一)先天性二叶式主动脉瓣肺形 先天性二叶上动脉瓣是一种常.见的先天性疾病，易伴发其他心血管异常，出现明显血流动力学改变及严重症状而需药物治疗或手术l=预。已是胚胎早期动脉干分割为主、肺动脉两大血管后，在瓣叶形成过程中除发育成正常的3个瓣叶外.也可发育成1个、2个或4个瓣叶，此即瓣叶数目的异常，其发生率的高低依次为二叶、单叶和四叶递减。二叶主动脉瓣一般呈前后位、左右位或斜位，以前后位多见。 早期的病理研究证实，二叶瓣可无丰富的瓣叶组织，因此易出现瓣叶宽大冗长及脱垂，二叶瓣交界可融合或没有交界而出现瓣膜狭窄或一叶瓣。因为畸形的瓣叶形态大小不对称，瓣叶位置常偏移，使血流受阻产生湍流而流速明显增高，但在儿童期通常不会引起主动脉瓣口的严重狭窄和(或)关闭不全，随着患者年龄的增长，瓣膜因长期被冲击而受损，最终导致纤维化，加剧硬化，瓣叶、瓣环钙化和主动脉瓣口的狭窄，瓣膜启闭受限，瓣口面积渐小，瓣膜不规整.瓣环变形而致严重关闭不全。由于狭罕后扩张，容量负荷过重等原因导致患者出现升主动脉扩张明显，左心室壁及室间隔肥厚、左心室扩大等形态学改变. 二)主动脉狭窄 主动脉狭窄(aortic stenosis)是一组引起左心室流出道梗阻的先天性畸形。根据梗阻部位叮分为主动脉瓣膜狭窄、主动脉瓣下狭窄、主动脉藉上狭窄。其中主动脉瓣膜狭窄CaoCtIC 4a1Ve stenosis最多见，是指主动脉瓣膜开放受限或发育不良引起的瓣膜水平的梗阻。 主动脉瓣膜狭窄的血流动力学改变为左心室排血受阻，病理生理改变的严重程度取决于瓣膜的狭窄程度。由于主动脉瓣膜狭窄，左心室射血时阻力增高，为了维持正常输出量和血压，左心室收缩力代偿性增加，射血期心室壁张力上升，收缩期延长，心肌做功增加，心肌代谢和耗氧增加。左心室壁代偿性肥厚，耗氧量增加ffil冠状动脉的供血不能相应增加反而减少。其原因:冠状动脉的开口也有狭窄。舒张时限相对缩短，冠状动脉灌注时间缩短。左室收缩期高压使冠状动脉壁受到心肌一389的挤压，增加了灌注的阻力。收缩期血流高速通过主动脉瓣口，因Venceri效应产生抽吸作用减少了冠状动脉的血流灌注量。以上多种原因使肥厚的心肌供血严重不足，左心室心肌或心内膜下出现缺血、坏死，导致心力衰竭甚里碎死。 I三)主动脉缩窄 主动脉缩窄(coarc2tion of the aorta，CoA是指主动脉弓峡部区域(左锁骨下动脉起始点与动脉导管或导管韧带附着点之间狭窄，见图24-5p 主动脉缩窄不影响胎儿血液循环。出生后，动脉导管开放时单纯行主动脉缩窄的影响不大。当动脉导甘关闭后，对血流动力学的影响取决于t动脉缩窄的严重程度及有否合并心内畸形。主动脉缩窄使左心室收缩负荷增加，导致心肌肥厚。狭窄处管腔内径减低45叼- 5 5% ,出现明显血压变化。缩窄上部血压上升，首先收缩压升高，然后舒张压升高。以后，缩窄下部血压逐渐减低，收缩压减低超过舒张压。血压的变化也受到缩窄上下部位侧支血管建立的影响。侧支血管主要起自锁骨下动脉，涉及乳内动脉，肋间动脉及脊柱动脉。取决于缩窄程度及流径狭窄部位的血流量在缩窄部位形成一定的压力阶差。单纯行主动脉缩窄的左心室舒张末期容量正常，收缩末期容量减低，左室射.血分数止常或增加无心力衰竭)，左心室舒张功能减低。 主动脉缩窄严重或发展迅速，如在新生儿病例动脉导管关闭后.心功能不全迅速发生，甚笔休克。 (四)肺动脉辫狭窄 肺动脉瓣狭窄(Valvular pulmonary stenosis,PS)是常见的成人先大性心脏疾病之一，占所有先天性心脏病的5f一8%。是指室间隔完整，肺动脉狭窄的部位在肺动脉瓣的瓣膜部，属于肺动脉瓣口狭窄最常见的一种类型。瓣膜增厚和纤维化并不十分显著，但狭窄的瓣孔往往仅有2 - 3 m m C 1径，多见于年龄较幼小的患者。另，种是肺动脉瓣膜显著增厚而且短小，呈不对称的收缩，瓣孔边缘增厚而不规则，狭窄程度较不显著，瓣孔口径多在5一lOmm,此种常见于成人。肺动脉瓣狭窄常.与其他先天性心桩异常并存，如房缺、室缺、动脉导管未闭、法洛四联症等 肺动脉瓣狭窄即肺动脉出I:)处狭窄，造成右心室排血受阻，可分3型:瓣膜型肺动脉口狭窄;右心室漏斗部狭窄;肺动脉狭窄.肺动脉瓣狭窄增加右心室收缩负荷，可导致右心室肥厚，右室腔可以正常大小，扩大或心室壁向心性肥厚而心腔缩小严重的狭窄，室rlq隔完整者右心室压力超过左心室压力，右心室肥厚、心内膜弹力纤维增生而呈乳白色。三尖瓣可受血流问冲而损伤，进一步导致关闭不全，血流反流。右心房扩大，右心房压力增高，在未闭卵圆孔处或房间隔缺损处发生右向左分流而出现青紫。随着年龄增长重度肺动脉瓣狭窄也可能伴有漏斗部肌肉肥厚。受经狭窄孔的血流冲击影响，肺动脉总于可出现狭窄后扩张，常延伸x左肺动脉，但是肺动脉总f扩张程度并不与瓣膜一390狭窄程度成正比。狭窄严重，右心室长期负荷过左心室功能。量，心肌肥厚叮使右心室功能、特别是舒张功能减低，右心室压力增高而使室间隔向左偏移也可影响(马依形)第二节房间隔缺损 房间隔缺损(aterial septal defect，ASD)简称房缺.是指原始心房间隔在发生、吸收和融合时出现异常，左右心房之间仍残留未闭的房间孔。 【流行病学】 房间隔缺损(atrial srptal defect，ASp)是最常见的一种先天性心脏病，根据Abbott 1 UU例单纯性先天性心脏病的尸体解剖，房问隔缺损居首位，占3. 4。发病率在我闰为。.24洲一。.28f。其中男女患病比例约为12.女性居多，且有家族造传倾向。成人房缺以继发孔型多.见，占65%一75f,原发孔型占15%一2U% o 【解剖】 根据房隔发生的部位，分为原发孔房间隔缺损和继发房间隔缺损.见图24-6 a 1.原发孔型房间F缺损在发育的过程中，原发房间隔停止生长，不.与心内膜垫融合而遗留间隙，即成为原发孔(或第一孔)缺损。位于心房伺隔下部，其下缘缺乏心房间隔组织，而由心室IHj 的上部和只尖瓣与二尖瓣组成;常伴有二尖瓣前瓣叶的裂缺，导致二尖瓣关闭不全.少数有三尖瓣隔瓣叶的裂缺。 2.继发孔型房间隔缺板系胚胎发育过程中，原始房间隔吸收过多，或继发性房间隔发育障碍，导致左右房间隔存在通道所致。继发孔型房间隔水久房室共司鱼道原发岁缺陨11IF7狰脉要缺F 月日卜，。卜l继步了L早, ii. 电了5f,si圈s-s房间隔缺损的解例位1缺损可分为4型:中央i或称卵圆孔型，缺投位于卵圆窝的部位，四周有完整的房间隔结构，约占s f;下腔型，缺损位置较低，.呈椭圆形，下缘缺如和下腔静脉人口相延续.左心房后壁构成缺损的后缘，约占12%;上腔型，亦称静脉窦型缺损，缺损位于卵圆孔.卜方，上界缺如，和上腔静脉通连，约占3. 0l0 ;混合型，此型缺损兼有.上述两种以上的缺损，缺损一般较大，约占8，5，见图24一7。 15阿-2%的继发孔房间隔缺损可合并其他心内畸形，如肺动脉瓣狭窄，部分型肺静脉畸形引流，二尖瓣狭窄(I_utembacher综合征)等。房间隔缺损一般不包括卵圆孔未闭，后者不存在房水平的左向右分流，而是与逆向栓塞有关二 临床上还有一类房间隔缺损，系在治疗其他疾病后遗留的缺损，为获得性房间隔缺损，如Fcsnton手术后为稳定血流动力学而人为留的房iJ 窗，-.尖瓣球囊扩张术后遗留的房Jgl 缺损等。此类房间隔缺损一般在卵11窝位置.其临床意义与继发孔房Il隔缺损类似。 【胚胎学与发病机制】 约在胚胎2s时，在心房的顶部背侧蟹正中处发出第一房间隔。其向心内膜垫方向生长，到达心内膜垫之前的孔道称第一房间孔;在第一房间孔封闭以前，第一房间隔中部变薄形成第二房间孔。在第一房间隔形成后，即胚胎第5周末，在其右侧发出第二房间隔，逐渐生长并瞿盖第二房间隔孔。与第一房间隔不同的是，第二房间隔井不与心内膜垫发生融合而形成卵圆孔。其可被第一房间隔湮盖，搜盖卵圆孔的第一房IH!隔称为卵圆孔瓣。此后，胎儿解血液自左向右在房水平分流实现体循环。出生后，左房压力增大，从而使两个房间隔合二为一，卵圆孔闭锁，成为房J1 上的卵国窗。在原始心房分隔过程中，如果第一房间孔未闭合，或者第一房间孔处缺损，或卵圆孔过大，均可造成ADo 【分子生物学】 房间隔缺损发病机制正在研究中，目前对于其分子学发病机制至今并不十分清楚。近年来随着分子生物学的发展，发现越来越多的心房间隔缺损391图24-7继发孔型房间痛缺损解剖结构分型有关的基因。目前研究发现T-F35 ,IK2. 5 ,G.1-T11,4转录因子与房间隔缺损的发生高度相关。除上述因子外，W1T4 , 1FItI1, HCK等基因的表达异常.也与房I3 缺损的发生相关。 【病因万 房间隔缺损是由多因素的遗传和环境因素的相互作用，很难用单一原因来解释。很多情况卜不能解释病因。母亲在妊娠早期患风疹、服用沙立度胺及长期酗酒都是干扰胚胎正常心血骨发育的不良环境刺激，动物试验表明，缺氧、缺少或摄人过多维生素，摄入某些药物，接受离子放射线常是心脏畸形的原因。而对干遗传学，大多数房间隔缺损不是通过简单方式遗传，而是多基因、多因素的共同作用。 【病理生理】 正常情况下，左房压力比右房压力高约0.657kao因此，有房间隔缺损存在时，血液自左向右分流，临床无发缉出现。分流量大小与左右房间压及房间隔缺损大小成正比，与右室排血阻力如合并有肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压)高低成反比。由于左向右分流，右心容量增加，发生右心房、右心家扩大，室壁变厚，肺动脉不同程度扩张，肺循环血量增多，肺动脉压开高。 随病悄发展，肺小动脉壁发生内膜增生，中膜增厚、管腔变窄，因而肺血管阻力增大，肺动脉高压从动力性的变为阻力型的，右心房、右心室压力亦增高，左向右分流量逐渐减少.病程晚期右心房压力超过左心房，心房水平发生右向左分流，形成艾森曼格综合征Eisentnenger综合征)，出现临床发组、心力衰竭。这种病理改变较晚，通常在45岁以后。 【临床表现】 (一)症状 根据缺损的大小及分流量的多少不同，症状轻重不一，缺损较小者，可长期没有症状，一直潜伏到老年。缺损较大者，症状出现较早，婴儿期发生充血性心力衰竭和反复发作性肺炎二般，房间隔缺损儿童易疲劳，活动后气促，心悸，可有劳力性呼吸困难。患儿容易发育不良.易发生呼吸道感染。在儿童时期，房性心律失常、肺动脉高压、肺血管栓寒和心力衰竭发生极少见。随着右心容量负荷的长期加重，病程的延长，成年后，这些情况则多见。 (二】体格检查 房间隔缺损较小者，发育不受影响。缺损较大者，可有发育迟缓、消瘦等。 心脏听诊胸骨左缘第2,3肋间可闻及2-3级收缩期吹风样杂青，性质柔和，音调较低，较少扣及收缩期震颤，肺动脉瓣区第2心音亢进，呈固定性分裂。该杂音是经肺动脉瓣血流量增加引起收缩中期肺动脉喷射性杂音，在出生后肺血管阻力正一392一常下降后，第几心音宽分裂。由于肺动脉瓣关闭延迟，当肺动脉压力正常和肺血管阻抗降低时，呼吸使第二心音相对固定二肺动脉高压时，第心Y-的分裂间隔是由于两心室电机械间隔所决定的。当左心室电机械间隔缩短和叮或)右心室电机械间隔延长时，则发生第二心音宽分裂。如果分流蟹大，使通过二尖瓣的血流量增加，可在胸骨左缘下端闻及舒张中期隆隆样杂音。伴随二尖瓣脱垂的患者，可闻及心尖区全收缩期杂音或收缩晚期杂音. !11腋下传导。但收缩中期喀喇音常难闻及。此外，由于大多数患者一尖瓣反流较轻，可无左室心前区活动过度。 随着年龄的增长，肺血管阻力不断增高，使左向右分流减少，体格检3t结果改变。肺动脉瓣和二尖瓣杂音强度均减弱。第二心音的肺动脉瓣成分加强，第二心音的两个主要成分融合，肺动脉瓣关闭不全产生舒张期杂音。左向右分流，出现发组和杆状指。 【辅助检查】 1.心电图在继发孔缺损患者心电图常不电轴右偏，右室增大。右胸导联,Rs间期止常，但是呈rSR或:，R型。右室收缩延迟是由于右室容量负荷增加还是由于右束支和浦肯野纤维真正的传导延迟尚不清楚。房l隔缺损可见PR间期延长。延长结内传学时间可能与心房扩大和由于缺损本身引起结内传导距离增加有关。 2.脚部X线片缺损较小时，分流量少。x线所见可大致正常或心影轻度增大。缺损较人者，肺野充血，肺纹理增多甲肺动脉段突出，在透视下有时可见到肺门舞蹈。一仁动脉结缩小，心