心源性卒中的诊断和预防ppt课件

心源性卒中的诊断及预防 CISS 前言 缺血性卒中的病因学分型 早期及远期预后更差急性期干预措施 基本一致二级预防措施不同本节只探讨诊断和预防 心源性卒中 CardiogenicStroke 心源性缺血性卒中 特指心脏本身栓子脱落 或经过心脏的栓子心源性栓子 cardiacsourcesofemboli 导致的心源性脑栓塞 cardioembolism orCardiogenicBrainEmbolism CE 流域性梗死 分水岭梗死 CO下降 微小栓子心源性栓子不仅致心源性卒中 含小卒中 也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞 主动脉源性脑栓塞 Aortogenicbrainembolism 作为心源性卒中的一部分 CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴 前言 心源性卒中及相关概念 徐安定 等 心源性脑梗死的诊断策略 中国神经与精神疾病杂志 2011 37 1 2 5 诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因 对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多 有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊 最为重要的漏诊 阵发性AF 占10 或更高 诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据 但更为重要的是依赖于发现CE的病因 高危因素 的证据 一 心源性卒中的诊断 徐安定 等 心源性脑梗死的诊断策略 中国神经与精神疾病杂志 2011 37 1 2 5 1 1心源性卒中的病因 持续性或阵发性房颤 房扑 无论是否有左房血栓或自发性回声增强 二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症 肯定的病因 扩张性心肌病 射血分数 35 心内膜炎心腔内肿瘤伴血栓形成的PFO 在脑梗前有DVT或PE的PFO主动脉弓斑块表面漂浮性血栓 AmarencoP BogousslavskyJ CaplanLR etal Newapproachtostrokesubtyping TheA S C O Phenotypic classificationofstroke CerebrovascDis 2009 27 502 508 PFO合并房间隔瘤伴DVT或PE的PFO 非卒中前 自发性回声增强左室心尖运动障碍合并射血分数下降 但 35 仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死 双侧前循环或前后循环同时受累 腹部CT MRI或尸检发现系统性栓塞表现 如肾 脾 肠系膜栓塞 或下肢动脉栓塞 AmarencoP BogousslavskyJ CaplanLR etal Newapproachtostrokesubtyping TheA S C O Phenotypic classificationofstroke CerebrovascDis 2009 27 502 508 1 1心源性卒中的病因 可能的病因 单纯PFO单纯房间隔瘤瓣膜股二尖瓣环状钙化主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度 4mm的主动脉弓斑块 可能性较小的病因 1 2心源性卒中的诊断概述 年长严重卒中 NIHSS 10 年龄 70岁 既往不同动脉分布区栓塞 空间多发 前后循环同时梗死 双侧梗死 时间多发 不同年龄的梗死灶 其他系统性血栓栓塞的征象 肾脏和脾脏的楔形梗死 Oslersplits Bluetoe syndrome 梗死血管分布主要是皮层 或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA高密度影 无同侧颈内动脉严重狭窄 闭塞大血管快速再通 反复神经超声评价 EuropeanJournalofEchocardiography 2010 11 461 476 欧洲超声相关指南推荐 以下之一情况者 应考虑心源性卒中可能 1 2心源性卒中的诊断概述 详细病史询问及体查 全身 神经系统 含神经血管学 结构影像学寻找支持CE的证据 神经血管学的完整辅助检查 脑血管 包括下肢静脉各种心脏检查 心脏结构学 彩超 高分辨MR 多排CT系统筛查房颤等心律失常证据 包括各种心电检查和临床评分TCD发泡试验 协助PFO诊断临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层 血液学 基因学检查指标 协助确定缺血性卒中 TIA的病因 包括各种CE的病因 徐安定 等 心源性脑梗死的诊断策略 中国神经与精神疾病杂志 2011 37 1 2 5 二房颤与卒中 TIA 一 概述 房颤的分类 人口老龄化伴随房颤发病率增加 房颤的流行病学特征 中国 房颤患者患病率随年龄增长而增加 房颤的流行病学特征 Framingham研究 n 5070 房颤 卒中的重要危险因素 ROCKET AF 阵发性AF和永久性AF患者 OAC 的卒中和死亡风险 11548 82 例永久性AF患者2514 18 例阵发性AF患者事件 100人年 EurHeartJ 2014Sep10 pii ehu359 阵发性房颤 也是卒中重要危险因素 6563例ACTIVE A AVERROES数据库的AF患者 接受阿司匹林治疗 EurHeartJ 2014Sep3 pii ehu307 Epubaheadofprint 永久性AF风险更高 阵发性AF风险不高 阵发性AF也需要OAC AF类型年卒中发生率永久性4 2 持续性3 0 阵发性2 1 校正风险 永久Vs阵发 1 83P 0 001 持续vs阵发 1 44P0 02 阵发性房颤 也是卒中重要危险因素 二 缺血性卒中 TIA合并AF的诊断 1 我国缺血性卒中 TIA合并AF的低诊断现状 1 JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases 2009 18 3 185 189 2 JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 2000 35 1 183 187 3 2014缺血性卒中 短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20 二 缺血性卒中 TIA合并AF的诊断 PRESS China数据ThePreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChina ClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology 2010 37 775 781 中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低 诊断现状 卒中合并AF CNSR研究数据TheChinaNationalStrokeRegistryforpatientswithacutecerebrovascularevents 11 34 提示 大陆缺血性卒中合并AF 阵发性 可能存在严重漏诊 缺血性卒中 TIA发作后新发AF检测荟萃分析 非选择组 6 2 Stroke 2014 45 520 526 纳入32项研究方法 至少12hECG监护新发AF 11 5 缺血性卒中 TIA发作后新发AF检测荟萃分析 选择组 13 4 Stroke 2014 45 520 526 Neurology 2014Feb25 82 8 716 24Stroke 2014Nov 45 11 3343 51 2014年ANN及ASA新指南 2014年中国专家共识 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 国内外最新指南 共识一致强调缺血性卒中 TIA合并AF的检出 缺血性卒中 TIA患者就诊时首先应仔细病史询问 初步确定患者有无阵发性心悸病史 每次体查应常规进行心律检查 以帮助发现心律失常的证据 常规的病史询问及体格检查临床操作简单 可判断出部分心律失常患者 但难以辨别心律失常种类 极容易漏诊阵发性AF患者 2 缺血性卒中 TIA合AF的筛查方法 A 病史询问及体格检查 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 二 缺血性卒中 TIA合并AF的诊断 常规ECG 连续心电监护欧美指南将12导联ECG 连续心电监护作为I A级推荐常规12导ECG 检测时间短 对阵发性AF诊断价值有限 连续心电监护 可提高对阵发性AF的诊断率 但限制因素重视程度 系统培训 自动AF识别和报警系统护士培训 提高连续心电监护对AF的检出率 越长越高 等同24hHolter 自动AF识别软件 比24h HOLTER更高2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐 级推荐 B类证据 B 系列心电检查 2 缺血性卒中 TIA合AF的筛查方法 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 24hHolter2007系统分析 5个研究 588例 IS 无AF史且基线心电检测正常 4 6 有新发AF2014系统分析 非选择组5 0 选择组10 7 欧美指南 不明原因的缺血性卒中 TIA患者 或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时 应常规进行 B系列心电检查 2 缺血性卒中 TIA合AF的筛查方法 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 延长的Holter监测技术多项小样本研究发现 对于隐源性缺血性卒中 TIA患者 若常规筛查中未发现AF 则30d或更长的Holter心电监测可在约10 20 患者中发现阵发性AF Holter监测 植入性事件记录 体外事件记录 SpiderFlash Accuheart电极带 长程心电监测技术 长程心电监测技术 Neurology 2008 71 1696 1701 MCOT检出AF研究 56例隐源性TIA或者卒中患者MobileCardiacOutpatientTelemetry MCOT 可移动式心电遥测装置连续监测21天 隐源性卒中 TIA患者 延长监测时间 23 是由房颤引起 其中2 3患者的房颤持续时间小于30s房颤检出率随着监测时间延长而上升 监测48h的检出率为4 监测7d时为9 监测14d时为14 监测21d时达到20 CRYSTALAF研究 CRYSTAL AF试验入选441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测其中的一半患者随后使用植入式监测器持续监测3年 EMBRACE研究设计 卒中 短暂性脑缺血发作与1项对应的Holtern 572 Accuheart电极带 30days n 287 重复Holter监测n 285 房颤检出率 16 房颤检出率 3 EMBRACE研究结果 首次检出AF时间 通过延长监测时长提高检出率 EMBRACE研究 长程心电监测仪器选择 1 多数监测仪器要求皮肤黏贴电极膜导致皮肤过敏 2 依靠患者自觉心悸的事件触发监测仪会遗漏无症状性房颤的检出长程心电监测时机及时长患者认知度及依从性检查花费 长程心电监测技术面临的挑战 选择部分可能合并阵发性AF的病人进行长程监测不明原因栓塞患者评分法确定高度可能合并阵发性AF患者 C 评分法筛查潜在合并AF患者 Suissa等 456例连续病例 首次提出的用于缺血性卒中合并AF筛查的评分方法 2009年STAF评分 血管病因 否 的定义 采用TOAST分型中缺乏症状性血管狭窄 50 的证据 无临床 影像学腔隙性梗死 小血管病变 的证据 无症状性血管夹层证据 STAF 5分 AF敏感性89 特异性88 Stroke 2009Aug 40 8 2866 2868 Suissa等 再次验证 500例连续病例 诊断阵发性AF的敏感性和特异性分别达到91 和77 SuissaL BertoraD LachaudS etal Stroke 2009 40 2866 2868 HorstmannS etal EurJNeurol 2013 20 147 152 STAF 5sensitivity58 speci city74 Conclusion ThevalueoftheSTAFscoreforpredictingtheriskofpAFinstrokepatientsislimited STAF评分的国外验证研究 Phase1 回顾性分析219例神经血管学检查和心电检测完善的缺血性卒中患者 刘小艳 黎泳欣徐安定 等 STAF评分在缺血性卒中患者心房颤动筛查的应用 中国神经精神疾病杂志 2013 39 534 537 SATF评分 5分筛查AF的敏感性 97 特异性 71 STAF评分的国内验证研究 STAF评分的国内验证研究 35 刘小艳 徐安定 等 Submintted Phase2 前瞻性研究共纳入497例连续AIS病例 其中诊断AF或房扑病例 83例 16 7 19例为新诊断病例 3 8 AF 相关检查完善情况 STAF评分的国内验证研究 Phase2 前瞻性研究 36 刘小艳 徐安定 等 Submitted STAF评分对卒中合并房颤的诊断有一定价值 对筛查阵发性房颤及新发房颤有帮助 InalloftheAF theSTAFscore 5hasasensitivityof76 92 andaspecificityof78 68 针对缺血性卒中及TIA的LADS评分 2011年LADS评分 Shaneelamalik等 连续两年纳入953例 可用于缺血性卒中及TIA合并AF患者的筛查 剔除基线NIHSS评分及TOAST分型 更简单易操作 更适合基层医院推广使用 JNeurolSci 2011Feb15 301 1 2 27 30 LADS 4分 AF敏感性85 5 特异性53 1 尚缺乏进一步验证研究 3 相关指南 共识推荐意见 中国专家共识2014所有新发缺血性卒中 TIA患者 应常规进行针对AF的病史询问 体检和12导联心电图检查 I A 并尽可能开展至少24h的连续心电监护 I B 不明原因缺血性卒中 TIA患者 疑似CE而未发现CE证据者 推荐24hHolter心电监测 I A STAF 5分的缺血性卒中 II B 或LADS评分 4分 III C 的缺血性性卒中 TIA 应根据条件 选择多种心电检测手段 包括24hHolter 延长Holter心电检测或重复多次12导联心电图检查 以发现可能存在的AF 二 缺血性卒中 TIA合并AF的诊断 中华内科杂志 2014 53 8 665 667 中国专家共识2014中华内科杂志 2014 53 8 665 667 3 相关指南 共识推荐意见ANN建议 C级推荐 对于近期隐源性卒中患者行心电监测 其NVAF平均检出率为10 7 95 CI 7 9 14 3 且多为无症状性房颤 强调持续监测1周或多周时间可增加房颤检出率 ASA建议 IIa级推荐 C级证据 对于急性缺血性卒中和TIA的患者 在没有其他明显原因的时候 在发病6个月内 有理由考虑长时间的心率监测 大约30天 Neurology 2014Feb25 82 8 716 24Stroke 2014Nov 45 11 3343 51 二 缺血性卒中 TIA合并AF的诊断 缺血事件 出血风险 Ferreiro Angiolillo ThrombHaemost2010 1 抗栓 平衡获益与风险 三 房颤患者的卒中预防 CHADS2CHA2DS2 VASc评分其他危险因素 生物标志物 HAS BLED评分特殊情况个体化处理 患者的意愿抗凝管理新型抗凝治疗 三 房颤患者的卒中预防 JAMA 2001 285 2864 287 A 房颤患者卒中风险常用危险分层工具 三 房颤患者的卒中预防 CHADS2评分 1年卒中率 心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2012 Gage JAMA2001 2864 CHA2DS2 VASc取代CHADS2 2分者推荐OAC CammAJetal Europace2010 12 1360 1420 EurHeartJ2012 33 2719 2747 LipG Etal Chest2010 137 263 272 心肌梗死病史 外周动脉疾病 主动脉斑块 年度血栓栓塞风险 三 房颤患者的卒中预防 被认为并有利于鉴别真正低危患者 CHADS2及CHA2DS2 VASc评分以外的其他高危因素左心房 左心耳血栓左心房扩大高密度自发声学显影左心耳峰值血流速度下降 20cm s 左心室收缩功能障碍复杂的主动脉弓斑块 三 房颤患者的卒中预防 A 房颤患者卒中风险常用危险分层工具 B 房颤患者抗栓治疗常用出血评分 HAS BLED 三 房颤患者的卒中预防 高出血风险 积分 3 需要严密观察和随访 但并不表明不能使用OAC 年风险 100人 年 H 不能控制SBP 160mmHg A 异常肝功 慢性肝病 肝硬化 胆红素升高 2倍 谷草 谷丙转氨酶 碱性磷酸酶大于3倍 异常肾功能 慢性透析 肾移植 血肌酐 200mmol l S 卒中病史 特别是腔隙性梗死 L INR超出靶值60 D 药物 合并使用抗血小板药物 非甾体抗炎 皮质激素等 Chest 2010 138 1093 1100 三 房颤患者的卒中预防 2 房颤患者卒中预防的经典研究 华法林及阿司匹林 1 AgeAgeing 2007 36 151 156 2 Lancet2007 370 493 503 Hartetal AnnInternMed1999 131 492 501 Ogilvie IM etal ThrombHaemost 2011Jul 106 1 34 44 研究荟萃分析 抗凝治疗较抗血小板治疗显著降低卒中发生率真实世界 抗血小板治疗较未治疗并未显著降低卒中发生率 三 房颤患者的卒中预防 2 房颤患者卒中预防的经典研究 华法林及阿司匹林 基于经典证据的AF患者卒中分层预防策略 CHADS2评分及抗栓药物选择 经典华法林的重要地位 不能耐受OAC OAC禁忌 不接受OAC 无条件行INR监测的AF患者 才考虑阿斯匹林 三 房颤患者的卒中预防 华法林的局限性INR难以控制的原因 必须通过监测INR来调整剂量抗凝效果不可预测性病人间 同一个体之间差异化与药物 食物 酒精的相互间反应大病人依从性差 生活方式受限40 的时间在INR靶目标之外结果 许多患者抗凝不足注册研究 高危者抗凝不足 低危者抗凝过度 Anselletal Chest2008 Anselletal JThrombThrombolysis2007 Geertsetal Chest2008 Kearonetal 2008 Kimmeletal ArchInternMed2007 Singeretal Chest2008 KakkarAKetal PLoSONE2013 8 e63479 出血风险 禁忌症多治疗窗口窄频繁验血药代动力学不可预测依从性药物与药物之间的相互作用食物与药物之间的相互作用与中药 补充维生素之间的相互作用 不同种族人群使用华法林进行抗凝治疗存在差异 华法林起始剂量不同 中华心血管病杂志 2013 41 3 177 178心肺血管病杂志 2012 31 4 496 498HoriM etal Stroke 2013 44 7 1891 6 达到目标INR时的剂量不同 2 3mg 5mg 中国人群达到目标INR时的华法林剂量低于欧美人群亚洲患者的平均治疗窗内时间低于非亚洲患者 INR2 3 54 5 vs 66 2 与非亚洲患者 19 8 相比 亚洲患者 35 4 更容易发生抗凝不足 INR 2 INR 国际标准化比率 52 有卒中风险的房颤患者抗凝应用不足 40 50 未接受华法林治疗1 4 5 20 30 应用ASA治疗1 4 5 10 25 未治疗1 4 5 50 患者INR控制在适当的范围6 7 30 患者1年内停止华法林治疗8 NieuwlaatRetal EurHeartJ 2006 27 3018 3026 LipGYHetal Chest 2009 137 263 272 FusterVetal JAmCollCardiol 2006 48 e149 e246 StegPGetal PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress2010 August28toSeptember1 2010 Stockholm Sweden WaldoALetal JAmCollCardiol 2005 46 9 1729 1736 BakerWLetal JManagCarePharm 2009 15 244 252 ArmaganijanLetal AdvTher 2009 26 1058 1071 GallagherAMetal JThrombHaemost 2008 6 1500 1506 35 1 2CHADS2 1ASAor华法林3 20 1 2CHADS2 0ASAor不治疗3 45 1 2CHADS2 2华法林3 欧美数据显示 近一半华法林适合的患者接受阿司匹林或不接受抗栓治疗在接受华法林治疗的患者中 许多患者INR未在合适范围导致治疗不佳或停止治疗 50 60 接受华法林治疗1 4 5 中国华法林治疗房颤患者的INR控制更差 OldgrenJ etal Circulation 2014Jan24 Epubaheadofprint RE LYAF全球注册研究 于2008年9月至2011年4月间 在全球46个国家164个中心纳入了15400例急诊心房颤动患者 结果显示 中国房颤患者INR 2 0的患者比例最高为60 INR2 0 3 0之间的患者为36 仅高于印度的35 全球平均值为50 3 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 北美南美西欧东欧中欧非洲印度中国亚洲 处于INR不同范围的患者比例 54 44 67 59 46 41 35 36 39 GlobalINR 3 0 14 1 GlobalINR2 0 3 0 50 3 GlobalINR 2 0 35 5 INR 3 0INR2 0 3 0INR 2 0 36 MantovaniLetal Circulation2012 126 A18357 定义为 小于INR2 3目标范围内测量值的60 INR控制不佳 临床疗效不佳 孙艺红 2013年 第23届长城国际心脏病学会议 GARFIELD研究 中国患者的VKA使用率低于亚洲和欧洲平均水平 真实世界中预防房颤卒中抗凝治疗现状RELY AF注册中国人群分析 RE LYAF注册研究全球不同地区房颤患者1年卒中发生率 非校正卒中发生率校正卒中发生率 以年龄 既往卒中 TIA 心衰 高血压和糖尿病校正 未用抗凝药使用情况校正 3 ACTIVE系列研究对房颤卒中预防临床实践的影响 PROBE研究设计 双盲安慰剂对照 双盲安慰剂对照 大型国际多中心研究 三 房颤患者的卒中预防 加用厄倍沙坦额外获益 主要终点无差异 颅内出血减少 阿司匹林 氯吡格雷是否可替代华法令 No ASA Clo代替ASA Maybe 主要终点为卒中 全身性栓塞 MI或血管性死亡 Lancet 2006 367 1903 1912 ACTIVE W试验证实在心房颤动患者中 华法林 INR2 0 3 0 对预防卒中方面的疗效优于氯吡格雷75mg联合阿司匹林 两组大出血风险一致 III期 多中心 多国 平行组 随机对照试验 评价氯吡格雷 乙酰水杨酸预防心房纤颤患者血管事件的作用 及厄贝沙坦析因分析 将致命出血和颅内出血作为风险因素 而将非出血性卒中作为效益 徐安定 中国脑血管病杂志 2010 7 5 228 23 ACTIVE A 双联抗血小板明显减少卒中 但增加大出血 包括颅内出血 其净效益按照主要终点 大出血计算无差异 低危 一级预防 ASA高危 部分一级及二级预防人群 OAC INR2 3不建议ASA 氯吡格雷代替OAC ACTIVE W 不能耐受OAC OAC禁忌 不接受OAC 无条件行INR监测的AF ASA 在充分考虑栓塞风险 出血风险基础上 可考虑氯吡格雷 阿司匹林代替阿司匹林单用 并采取减少严重出血风险的措施 如加用厄倍沙坦 保护胃粘膜等 徐安定 中国脑血管病杂志 2010 7 5 228 23Stroke 2011 42 2 517 84 Stroke 2011 42 1 227 76 Stroke 2014May1 Epubaheadofprint 没有改变没有改变III B新增推荐改变 ASA ClassI LevelAAHA一级预防指南 基本同左意见 IIb BAHA二级预防指南 上述III B推荐 ACTIVE研究对现有指南推荐的影响 或不治疗 4 新型口服抗凝剂 三 房颤患者的卒中预防 RuffCRandGiuglianoRP HotTopicsinCardiology2010 4 7 14ErickssonBIetal ClinPharmacokinet2009 48 1 22RuffCRetal AmHeartJ2010 160 635 41 CYP cytochromeP450 NR notreported NVOC概述及药代优点 需要常规抗凝监测 抗凝效果不可预测 狭窄的治疗窗 INR范围2 0 3 0 缓慢起效 失效 药物 食物相互作用 药物 药物相互作用 华法林抵抗 频繁的剂量调整 传统的口服抗凝药华法林 稳定 可预测的抗凝效果 不受治疗窗限制 起效迅速 无需常规抗凝监测 无食物相互作用 药物相互作用少 特异性阻断凝血途径 新型口服抗凝药 三 房颤患者的卒中预防 Circulation 2010 121 1523 1532AnnuRevPharmacolToxicol 2012 52 79 99 抗凝药物治疗靶点 NOAC 单一靶点 拮抗剂研发中肝素 华法林 多靶点 有拮抗剂 4 新型口服抗凝剂 三 房颤患者的卒中预防 NOAC预防AF患者卒中临床研究 DocumentedAF riskfactor s forStroke SuitableforWarfarin RELY研究 达比加群ROCKET AF研究 利伐沙班ARISTOTLE研究 阿哌沙班ENGAGE Edoxaban AVERROES研究 阿哌沙班VsASA的双盲RCT No Yes AVERROES试验主要疗效终点 阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林 安全性一致 TheNewEnglandjournalofmedicine 2011 364 806 817 1 6 3 7 三 房颤患者的卒中预防 两组安全性一致 鉴于阿哌沙班的优效性 研究提前终止 全球36个国家522中心阿哌沙班 5 0mgBID 部分患者2 5mg bid n 2808阿司匹林 81 324mgQDn 2791 AVERROES试验二级预防人群亚组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林 安全性一致 三 房颤患者的卒中预防 主要终点 二级预防对象效益更为突出 LawrenceJ etal ancetNeurol 2012Mar 11 3 225 31 AVERROES试验二级预防人群亚组分析阿哌沙班预防卒中和非卒中栓塞明显优于阿司匹林 安全性一致 三 房颤患者的卒中预防 无卒中或TIA病史伴卒中 TIA病史 大出血风险均不增加 LawrenceJ etal ancetNeurol 2012Mar 11 3 225 31 4 新型口服抗凝剂 三 房颤患者的卒中预防 NOAC预防AF患者卒中临床研究 DocumentedAF riskfactor s forStroke SuitableforWarfarin RELY研究 达比加群ROCKET AF研究 利伐沙班ARISTOTLE研究 阿哌沙班ENGAGE Edoxaban AVERROES研究 阿哌沙班VsASA的双盲RCT No Yes AF患者NOAC与华法林 INR2 0 3 0 比较的RCT RELY ROCKET ARISTOTLE ENGAGE AF SamplesizeNewtreatment 18 113Dabigatran110mgBID 150mgBID 14 266Rivaroxaban20mgQD 18 201Apixaban5mgBID 20 500Edoxaban30mgQD 60mgQD DesignCHADS2PrimaryoutcomeSafetyoutcome Non inferiorityPROBE 1StrokeorsystemicembolismPrimary MajorBleeding Non inferiorityDouble blind 2StrokeorsystemicembolismPrimary MajorBleeding Non inferiorityDouble blind 1StrokeorsystemicembolismPrimary MajorBleeding Non inferiorityDouble blind 2StrokeorsystemicembolismPrimary MajorBleeding ConnollySetalNEJM2009 PatelMetalNEJM2011 GrangerCetalNEJM2011 ENGAGE AFStudyInvestigators AHJ2010 JAmCollCardiol 2012Apr17 59 16 1413 25 综合效益更突出 出血更少 JAmCollCardiol 2012Apr17 59 16 1413 25 StrokeorSystemicEmbolism Hazardratiosand95 confidenceintervalsoftheprimaryoutcomeinthe3pivotaltrialscomparingneworalanticoagulantswithwarfarininnonvalvularatrialfibrillation 14 18 20 B I D twicedaily CIconfidenceinterval HRhazardratio Q D oncedaily MajorBleeding Dabigatran150mgBID Dabigatran110mgBIDRivaroxaban20mgQD Abixaban5mgBID 出血性卒中显著下降 1 2 0 1 ConnollySetalNEJM2009 PatelMetalNEJM2011 GrangerCetalNEJM2011 出血性卒中缺血卒中或不明原因卒中 颅内出血全因死亡 综合效益更突出 出血更少 二级预防亚组分析显示同样效益风险比 LancetNeurologyPublishedOnlineNov8 2010DOI 10 1016 S1474 4422 10 70274 XLancetNeurologyPublishedOnline March7 2012DOI 10 1016 S1474 4422 12 70042 X 达比加群 阿哌沙班 利伐沙班 Presentedby JDonaldEaston ISC 2012 NewOrleans Gomez OutesA etal Thrombosis 2013 640723 Epub2013Dec22 新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的复发风险 AF患者NOAC与华法林 INR2 0 3 0 比较的RCT Gomez OutesA etal Thrombosis 2013 640723 Epub2013Dec22 新型口服抗凝药可降低既往卒中房颤患者的出血风险 AF患者NOAC与华法林 INR2 0 3 0 比较的RCT 4项RCT研究中 亚洲人群对比非亚洲人群 获益更显著 LipGYH etal IntJCardiol2015 180 246 254 4项RCT研究中 亚洲人群对比非亚洲人群 安全性更好 LipGYH etal IntJCardiol2015 180 246 254 5 关于AF患者抗凝的指南 共识推荐 三 房颤患者的卒中预防 伴AF的缺血性卒中 TIA患者 推荐长期口服抗凝剂治疗 I级推荐 A级证据 抗凝剂可选择华法林 I级推荐 A级证据 或NOAC 达比加群 利伐沙班或阿哌沙班 I级推荐 B级证据 NOAC的疗效不劣于或优于华法林 安全性更高 伴AF的缺血性卒中 TIA患者口服华法林过程中 应定期监测INR并调整其剂量 INR靶目标值为2 0 3 0 I A 对口服抗凝剂有禁忌 不依从或无条件使用者 推荐使用抗血小板治疗 I级推荐 A级证据 氯吡格雷联合阿司匹林的疗效优于单用阿司匹林 但增加大出血风险 有一定的净效益 II级推荐 B级证据 综合中国指南 共识2014 5 关于AF患者抗凝的指南 共识推荐 三 房颤患者的卒中预防 欧洲指南 美国基本一致 CammAJ etal EurHeartJ2012 33 2719 2747 房颤 瓣膜性房颤 65单纯AF 包括女性 CHA2DS2 VASc 0 口服抗凝药 NOAC 无需抗凝治疗 VKA 1 2 出血风险 HAS BLED评分 病人的经济和意愿 IA建议 IIaA建议 Yes No Yes No 5 关于AF患者抗凝的指南 共识推荐 三 房颤患者的卒中预防 欧美指南综合性意见 评分为0分为低危人群 1 2分者属于中危人群 评分 3分时提示患者出血风险增高HAS BLED用来确定出血风险 增加改善风险因素的意识 例如 血压 不稳定的INR和伴随药物 不应将HAS BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证当评分增高时 应谨慎地进行获益风险的评估 制定适应的抗凝措施在使用新型抗凝药时 若HAS BLED评分 3分 应使用低剂量 达比加群110mgbid IIaB 利伐沙班10 15mgqd IIaC 正确使用HAS BLED评分 左心耳封堵Vs华法林 谁更加优越 JAMA 2014Nov19 312 19 1988 98 PercutaneousLeftAtrialAppendageClosurevsWarfarinforAtrialFibrillationARandomizedClinicalTrial 左心耳封堵 463 Vs华法林 244 INR2 3 随访 3 8 1 7 years主要终点 卒中 全身栓塞和血管 无法解释死亡 PROTECTAF 三 房颤患者的卒中预防6 其他 左心耳封堵Vs华法林 谁更加优越 1 需要更多研究进一步证实 2 Vs新型OAC 3 值得高度关注 三 房颤患者的卒中预防6 其他 三 房颤患者的卒中预防6 其他 注意心脏情况的整体干预 包括心室率的控制部分患者可能具有潜在的复律指针 包括电复律和药物复律 必要时应征询心内专科意见 特别是阵发性AF或新发AF患者 使用OAC或NOAC注意 控HAS BLED中的可控因素 高血压 合并药物和食物注意肝 肾功能对药物及剂量的影响建立OAC NOAC相关大出血的应急干预SOP健康教育 必要性 注意事项 提高依从性 四 其他心脏情况的卒中一级预防美国2014卒中一级预防指南 Stroke 2014Dec 45 12 3754 832 五 其他心脏情况的卒中二级预防美国2014卒中二级预防指南 Stroke 2014Jul 45 7 2160 236