15个神经外科常规操作规范

肿瘤科常规操作规范第一节经蝶窦入路垂体腺瘤切除术【适应证】病人全身情况可耐受手术，且征得病人及家属同意的情况下，经蝶窦入路垂体瘤切除术的手术适应证包括：1.垂体微腺瘤。2.大型垂体腺瘤，但肿瘤主体位于鞍内并向蝶窦内侵犯者。3.大型垂体腺瘤瘤休主要位于鞍内，鞍上扩展部分不呈哑铃形，未向鞍旁扩展，最狭窄处1cm。4.巨大垂体腺瘤须分期手术，可首选经蝶窦人路手术切除部分或大部分肿瘤以减轻或缓解视神经压迫，为二期再经蝶或开颅手术创造条件。 【禁忌证】1. 全身情况不能耐受手术者。2. 彝咽及彝旁窦各种慢性炎症.3. 肿瘤主体位于鞍上且呈哑铃状，最狭窄处4个月的正常生理量为13mg/（m.d）.对小儿应注意其身髙、体重、骨龄及第二性征发育状况，对成年人还应行性腺功能检查。3.必要时术前行特殊的功能检查，以备与术后对照，进行疗效评价。如有轻度尿崩症的病人，可行釙部分脱水试验，测定血管升压索轴的功能。一般病人应做详尽的视力、视野检查。【操作方法及程序】1.脑积水的治疗 较大的颅咽管瘤，特别是长入第三脑室的颅咽管瘤，常常因阻塞室间孔而导致梗阻性脑积水。以往的治疗方法是在手术切除颅咽管瘤之前先做脑室-腹腔分流术。现在认为这种术前分流术是不必要的，采取合理的手术入路,全切除或近全切除肿瘤是疏通脑脊液通路最好的治疗方法。对于术前高颅压可行暂时性脑室外引流，如术后脑积水没有得到解除，再行脑室-腹腔分流术。2.肿瘤囊腔穿刺仅用于危重病人的抢救。可采用立体定向技术做囊腔穿刺，吸取部分囊液，同时注人放射性核素行内照射治疗，但每次穿刺抽出的囊液量不宜过多，速度不宜过快，以免导致下丘脑功能进一步损害。3.肿瘤切除术在可接受的低死亡率和低致残率的前提下，手术全切除肿瘤是治疗颅咽管瘤的最佳选择，全切除后大部分病人可达痊愈。手术效果与以下条件有关：肿瘤的大小；肿瘤的性状是囊性还是实性；肿瘤与周围结构的关系及粘连程度；手术医师的显微操作技术和手术经验；病人的一般状况等。根据肿瘤的位置、扩展方向、质地以及与邻近结构尤其是下丘脑、第三脑室、视路、垂体柄、大脑动脉环、脑干等的关系，选择适当人路。（1）翼点入路：适合位于视交叉下后方，以及向一侧鞍旁发展的颅咽管瘤。手术一般选择非优势半球侧或肿瘤偏向明显侧人路，过程如下：病人仰卧，肩部垫高30，头偏向对侧2030，头顶下垂头架固定头部，让手术平面呈水平位。头皮切口从耳屏前1cm开始，由颧弓中点垂直向上5 cm，沿发际内弧形向内止于中线。切开并游离帽状腱膜12cm，切开颞肌筋膜、颞肌和骨膜，分离骨膜，暴露眶上缘、额骨颧突、颧弓和颞骨嵴。在额骨颧突后方分离颞肌前1/5及其筋膜,使之与其余颞肌分开，向外牵开颞肌，避免损伤面神经的颧支。做菱形游离骨瓣。咬除或磨除蝶骨嵴，以蝶骨嵴为基底弧形切开硬脑膜并四周悬吊。在外侧裂静脉的上缘打开外侧裂，缓慢吸除脑脊液，使脑组织塌陷以有利于脑的牵开，如有脑积水而术前未处理者，可于术中穿刺脑室放出脑脊液。从鞍区四个解剖间隙分离肿瘤，先行囊液吸除或囊内取瘤，然后分块切除瘤壁，直至肿瘤全切。（2）胼胝体-透明隔-穹隆间入路：适合由鞍区突人第三脑室前部，并阻塞室间孔引起脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧位，右额发际内“马蹄形”切口，后界在冠状缝后1cm，内侧在中线向前56cm。骨瓣后界在冠状缝上，内侧尽量靠近矢状窦边缘。弧形剪开硬脑膜，翻向中线。头抬高20，显微镜前倾20，在冠状缝与其前2cm之间垂直沿纵裂向双外耳道连线方向分离达胼胝体体部。首先找到双侧胼周动脉，中间白色的为胼胝体。以中央前沟为后界向前纵形切开2cm达透明隔。分离透明隔间腔达穹隆间。在室间孔上方纵形切开穹隆间进入第三脑室便可看到肿瘤。此时用0.5cm 脑板置入第三脑室，牵开右侧穹隆、丘脑、透明隔及右侧大脑半球。囊性肿瘤先穿刺缓慢放液，实性肿瘤也要先瘤内切除，然后提起瘤壁，同时用小棉片将双侧丘脑向外推开，提起后壁便可看到导水管上口，用小棉片堵住上口，分块切除瘤壁。瘤壁与第三脑室侧壁间有黄色的胶质增生层，沿此层分离，电凝时在瘤壁侧，与下丘脑粘连紧密的肿瘤不可勉强切除。（3）额部纵裂入路：适合位于鞍上、鞍后，但未进人第三脑室、无明显脑积水的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，冠状切口，右额开颅，骨窗内侧到中线，前后长56cm。弧形剪开硬脑膜，翻向中线，沿纵裂首先从颅前窝找到鸡冠，向后分离达鞍上池，撕开蛛网膜，吸除脑脊液，置自动脑板轻轻牵开右侧额叶，再向后可看到胼胝体膝部，向下可看到肿瘤、双侧视神经和前交通动脉。首先行肿瘤的囊内切除，再切除瘤壁。如肿瘤位于视交叉后下方，囊性肿瘤可轻轻向前剥离；如为实性肿瘤，可切开终板，切除肿瘤。（4）额下入路：适合位于鞍内、鞍上视交叉前的颅咽管瘤。手术过程如下：病人仰卧，发际内冠状切口，右额开颅，骨窗前方达眉弓，尽量靠近颅前窝底。弧形剪开硬脑膜，首先缓慢放出外侧裂的脑脊液，待脑组织塌陷后再抬起额叶底部，向鞍内探查，找到右侧视神经，便可看到肿瘤。肿瘤暴露后用自动脑板牵开额叶，力度要适中。肿瘤多从两侧视神经间隙向前上凸出，先穿刺抽出囊液，再切开囊壁，切除瘤内组织后再小心分离瘤壁，分离过程中要仔细辨认垂体柄，尽量保留。 （5）颞下经小脑幕入路：适合位于脚间池、斜坡、脑桥小脑三角的颅咽管瘤。手术过程如下：病人侧卧位，以耳尖为中心做颞部“马蹄形”切口，皮瓣连同骨膜翻向下方。做颞部游离骨瓣。在下吻合静脉的前方抬起颞叶，缓慢放出脑脊液，等待脑张力下降后继续牵开颞叶底面，直到显露出小脑幕缘。在岩静脉窦的后方约1cm处切开小脑幕。可见基底池和斜坡处的肿瘤。先穿剌抽出肿瘤囊液，再小心分离并分块切除肿瘤囊壁。一般肿瘤囊壁与周围的血管和神经轻度粘连，容易分离。最后调整头位和显微镜的角度，显露并切除鞍背处的瘤体。（6）经蝶入路：适合局限于鞍内和向蝶窦内生长的颅咽管瘤。经单鼻孔入路手术过程如下：头后仰10。 鼻腔用肾上腺素棉条收敛黏膜。选择病灶偏向的对侧彝孔，如果病灶居中，选择术者习惯的一侧鼻孔人路。在显微镜下将撑开器经一侧鼻孔直接插到蝶窦前壁，轻轻撑开，纵行切开蝶窦前壁黏膜，离断筛骨垂直板，并向两侧推开黏膜，调整撑开器显露蝶窦前壁骨质。用磨钻或骨凿、咬骨钳切除蝶窦前壁，切除蝶窦内骨性分隔，尽可能地剥除蝶窦内黏膜。仔细辨认鞍底，切除鞍底骨，骨窗大小视鞍底扩大程度而定，一般直径11.5cm。用注射器试穿鞍内排除动脉瘤， “十”字切开鞍底硬脑膜。应用不同角度的刮匙，先刮两侧再刮后部，最后刮除前部及中央的肿瘤。先瘤内切除，然后将瘤壁自鞍底硬脑膜和海绵窦内侧的硬脑膜上分离下来，但应保持蛛网膜完好。鞍内填塞明胶海绵或其他止血材料少许。如果术中发现蛛网膜破裂，可用身体其他部位的筋膜堵塞瘘口，并用生物胶封闭。取出撑开器，通过对侧鼻孔将鼻中隔黏膜及软骨复位，在鼻中隔中后部填入少量凡士林纱条，再将术侧鼻中隔黏膜复位，用少量凡士林纱条填塞支撑。（7）分期联合入路：主要有胼胝体-纵裂联合人路和胼胝体-翼点联合入路，适用于鞍区突入第三脑室内的巨大实性肿瘤。首先采用胼胝体-透明隔-穹隆间入路切除第三脑室内的大部分肿瘤，解除颅内高压。如果残余肿瘤位于鞍上颅前窝，3 个月至半年再行前额纵裂人路切除肿瘤。如果残余肿瘤位于鞍后或鞍旁，3个月至半年再行翼点入路切除肿瘤。 【注意事项】1.几种入路的选择须灵活掌握，无论采用何种人路，肿瘤的切除原则是一致的：应用显微外科技术充分暴露鞍周脑池，合理应用鞍区四个解剖间隙，先囊内减 压，然后行瘤壁分块切除。2.分离视神经下肿瘤时，注意勿损伤眼动脉分支，以免引起术后视力障碍。保持正确界面，避免副损伤。肿瘤与下丘脑等重要结构紧密粘连时，可行锐性分离，若确实分离困难时，宁可残留少许，不宜强求肿瘤全切，以免损害重要结构而造成严重后果。4.切除突入第三脑室内的肿瘤时，小心勿损伤室间孔后缘的丘纹静脉和第三脑室顶部肿瘤外侧的大脑内静脉。【手术后并发症】1.尿崩症。2.视觉功能障碍。3.高热。4.电解质紊乱。5. 抽搐发作。6. 消化道出血。 7.意识障碍。8.机体激素水平低下，如甲状腺功能减退、性激素水平低下、生长激素水平低下等。8.脑积水。10.无菌性脑膜炎。11.伤口及颅内感染。12.继发颅内出血。第四节侧脑室肿瘤切除术【适应证】侧脑室肿瘤，包括起源于侧脑室各结构（脉络丛、室管膜）的肿瘤和向侧脑室内发展的肿瘤，瘤体的大部分位于侧脑室内。【禁忌证】1.全身情况差，不能耐受手术者。 2.病人及家属拒绝手术者。【术前准备】1.影像学检查：CT及MRI可以明确肿瘤的位置、大小及与周围结构的关系，以利手术入路的选择。脑血管造影能够了解肿瘤血供，有利于术中出血的控制。2.术前有营养不良和水、电解质紊乱者，应予纠正。3.患者颅内压增高明显时可先行脑室穿刺引流，以缓解颅内高压，便于手术的顺利进行。【操作方法及程序】1.经额叶皮质入路 当肿瘤位于侧脑室额角或体前部时，常采用该人路。 （1）麻醉与体位。手术在全麻下进行。患者取仰卧位，上半身抬高1520，头略向对侧偏1530。（2）常规消毒铺巾。“马蹄形”皮肤切口，皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。钻一骨孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，并用湿敷料防止硬脑膜干燥。剪开硬脑膜。皮质切口位于额中回。充分利用脑池或脑沟进入侧脑室，以减少切开皮质造成的损伤。尽量按白质纤维走行方向设计皮质切口，尽量避免牵拉或压迫脑室周围白质。切开皮质后，脑压板不宜放置过深或牵拉过重。（3）肿瘤切除。切除肿瘤时,肿瘤周边以棉片保护，同时用棉片堵住室间孔，防止血液流入脑室系统。如果肿瘤较小，看清肿瘤的供血动脉后，将其电凝切断，可以将其完整切除。如果肿瘤很大，可先做瘤内分块切除，待肿瘤的体积缩小后，再寻找肿瘤的供血动脉，将其电凝切断，然后将包膜完整切除。注意尽量保护好脉络膜前后动脉及其分支。（4）关颅前用生理盐水或林格液反复冲洗血凝块或残留血液，直至澄清无色为止。必要时脑室内留置引流管。（5）如放置外引流管，术后应预防性应用抗生素。使用弹力袜，鼓励病人尽早下床活动，以防止下肢静脉血栓形成。持续应用抗癫痫药物36个月，如有癫痫病史者须延长用药时间。2.经顙叶皮质入路 适用于侧脑室颞角和侧脑室三角区向颞角发展的肿瘤。该入路的优点在于较容易达到肿瘤及其供血动脉脉络膜前动脉。3.经颞顶皮质入路 位于侧脑室三角区的肿瘤，可采取该手术人路。其惟一的优点是距肿瘤最近，但可造成较明显的神经功能障碍，临床上采用者甚少。4.经枕叶皮质入路 由于该入路可导致视野缺损，现已少用。只有当肿瘤较大，位于枕角，血供不丰富，且术前已有同向偏盲时，才考虑该手术入路。5.经顶枕入路 适用于侧脑室三角区、体后部的肿瘤。一般不会造成视放射的损害和语言功能障碍，能够优先处理脉络丛后动脉。缺点是手术路径较远。6.经胼胝体入路 具有脑组织损伤小、更直接等优点，即使在无脑积水的情况下也比较容易进入侧脑室，而且能够早期处理脉络膜后动脉，因此特别适用于由脉络膜后动脉供血的肿瘤。（1）麻醉与体位。手术在全麻下进行。病人取仰卧位，上半身抬高1520。（2）常规消毒铺巾。皮肤切口位于冠状缝前额部。皮瓣翻向前，从颅骨外板分离。中线钻2孔，铣刀铣下骨瓣。悬吊硬脑膜，应暴露上矢状窦，弧形剪开硬脑膜，翻向上矢状窦侧，沿纵裂依次暴露扣带回和胼胝体，胼胝体可供切开的部位位于膝部和体部的前2/3，损伤压部可能产生严重的后遗症。胼胝体切口长2.02.5cm。 位于优势半球侧脑室的肿瘤，也可采用对侧大脑半球与大脑镰之间的间隙经胼胝 体切除肿瘤，从而避免了因优势半球脑组织的过度牵拉和部分桥静脉的切断所致 的神经功能障碍。（3）其余操作同经额叶皮质入路。7.经扣帝回入路当肿瘤位于侧脑室侧壁，或肿瘤在侧脑室内向上发展，以及肿瘤侵犯扣带回或肿瘤发生于扣带回时，经胼胝体入路行肿瘤全切除受到一定的限制。为此，Yasargil等提出经扣带回人路。切开一侧扣带回不会导致严重的神经功能障碍。手术取冠状切口或一侧额顶部“U”形切口,从大脑纵裂进入，达扣带回，切开扣带回前部，切口长约2.5cm，然后抵达侧脑室内行肿瘤切除。该入路的缺点为可能损伤扣带回周围动脉。【注意事项】1.选择最佳的手术入路。术前应对病人的影像学资料（包括CT、MRI及血管造影等)进行全面的研究，了解肿瘤的大小、位置、血液供应以及有无脑积水等。一个理想的手术入路应符合以下要求：肿瘤的暴露好，经非功能区造口，脑皮质血管要少，易达到肿瘤的主体和基底部；能早期暴露并处理肿瘤的供血动脉。 2.深静脉系统与脑室的解剖关系密切，其意义大于脑室内的供应动脉，皮质静脉损伤、深部静脉血栓形成是术后产生神经功能缺失的重要原因。大脑内静脉和大静脉的损伤可能引起间脑水肿，出现精神症状、昏迷髙热、心动过速、呼吸急促、瞳孔缩小、肢体僵直等，甚至死亡。在切除室间孔附近的肿瘤时，要防止损伤大脑内静脉和附近的深静脉。术中应先行瘤内切除，待肿瘤缩小后再切除瘤壁，有利于保护瘤周围和脑室壁的血管。显露和牵引皮质时动作要轻柔。在打通室间孔时注意勿损伤丘纹静脉。3.术中使用棉片保护好四周，避免血液流入脑室系统。术后彻底止血，并反复用生理盐水冲洗术野至流出液变清。脑室内尽量不使用止血纱布或明胶海绵止血，以免堵塞脑脊液循环通路引起脑积水。4.电灼切除术野中的脉络丛，以减少术后脑脊液的分泌量。5.硬脑膜要严密缝合，术后放置引流管做脑室外引流，使含血的脑室液及时引流到颅外，对减少术后血肿以及血性脑脊液所致的发热有一定帮助。引流管一 般放置23d拔除，放置过久易引起颅内感染。6.由于大多数的侧脑室肿瘤属于良性或低度恶性，应尽可能地做到全切，术中打通室间孔，恢复脑脊液的正常循环。但是对于肿瘤范围较广、手术操作困难、脑水肿较严重者，则不应盲目地追求全切，以免引起术后严重的功能障碍。对于此类肿瘤只能进行部分或大部分切除，再行去骨瓣减压，术后行全脑放射治疗或行立体定向放射外科治疗。 【手术后并发症】1.神经功能障碍。主要由于侧脑室肿瘤对周围结构侵犯和压迫以及手术对脑组织的损伤所致，包括运动、感觉、语言及视觉功能障碍等。2.硬脑膜下血肿和积液。主要由于较大的肿瘤被切除以及脑积水被解除，使颅内压突然降低所致。Tanaka报道约40%的侧脑室肿瘤病人手术后可出现硬脑膜下积液，其中11%的病人因症状明显需要行引流手术。3.癫痫。多见于经皮质-脑室入路行侧脑室肿瘤切除术的病人，文献报道发生率为29%70%，癫痫一旦发生，应行抗癲病治疗。4.脑积水。术前脑积水往往由于脑脊液循环通路受阻和脑脊液过度分泌所致。术后脑积水多因肿瘤切除不彻底以及脑室内积血等原因造成，对这类患者，一旦有颅内高压的临床表现，应行脑室分流术。 5.伤口及颅内感染。第五节脑室穿刺侧脑室穿刺外引流术操作规范一、适应证1.诊断性穿刺（1）神经系统X线检查，向脑室内注入对比剂或气体做脑室造影。 （2）抽取脑脊液标本行生化和细胞学检查等。（3）鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下隙是否通畅。做脑室酚红（PSP)或靛胭脂试验等。 2.治疗性穿刺（1）因脑积水引起严重颅内压增高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查、治疗创造条件。（2）脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。（3）开颅术中为降低颅内压，以改善手术区的暴露，常穿刺侧脑室，引流脑脊液。术后，尤其是在颅后窝术后，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。（4）引流炎性脑脊液,或向脑室内注入药物以治疗颅内感染.（5）做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置人侧脑室。 二、禁忌证1.穿刺部位有明显感染者。如头皮感染、硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散,且有脓肿破入脑室的危险。2.有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引起病变出血，必须十分慎重。3有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。 4.严重颅高压，视力低于0.1者,穿刺须谨慎,因突然减压有失明危险。弥散性脑肿胀或脑水肿。脑室受压缩小者。穿刺困难。引流亦无价值。三、操作方法及程序1.依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。（1）额角穿剌（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流,亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前22.5cm,中线旁开23cm, 穿刺方向与矢状面平行,对准两外耳道假想连线,深度依据影像学资料测量而定。（2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室造影、侧脑室-小脑延髄池分流术和颅后窝手术中及手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方 67cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。（3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室-心房分流术或脑室-腹腔分流术等。在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手 者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。(4)经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟侧角的最外端穿剌，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2.常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3.以颅锥在穿刺部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺针穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作应平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。四、注意事项1.注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。2.严格确定穿刺点和穿刺方向。3.不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。五、手术后并发症1.切口不愈合，形成窦道。2.感染扩散。3.脑脊液漏。4.周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。5.颅内血肿。6.癫痫。第六节气管切开术一、传统气管切开术【适应证】1.喉阻塞。任何原因引起的34度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应 及时行气管切开术。2.下呼吸道阻塞，因昏迷、颅脑病变、神经麻痹、呼吸道烧伤等引起喉肌麻痹, 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或呕吐物易进入气管不能咳出，可做气 管切开术，便于通过气管套管吸出分泌物，减少呼吸道死腔，改善肺部气体交换。3颈部外伤，为了减少感染，促进伤口愈合，可行气管切开。有些头颈部大手术，为了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通畅，须做预防性气管切开术。【禁忌证】1.绝对禁忌证(1)气管切开部位存在感染。(2)气管切开部位存在恶性肿瘤。（3）解剖标志难以辨别。2相对禁忌证（1）甲状腺增生肥大。（2）气管切开部位曾行手术（如甲状腺切除术等）。 （3）出凝血功能障碍。【操作方法及程序】1.体位 病人取仰卧位，颈肩部垫枕，使颈部处于过伸位。 2.切口 自甲状软骨下缘至胸骨上窝处，沿颈前正中线纵行切开皮肤及皮下组织。3分离颈前肌层 用止血钳沿颈中线做钝性分离，以拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌用相等力量向两侧牵拉，以保持气管的正中位置，并以手指触摸气管，避免气管偏离或将气管误拉于拉钩内。4.暴露气管 甲状腺峡部覆盖于第24气管环前壁。若其峡部不宽，在其下缘稍行分离，向上牵拉，便能暴露气管，若峡部过宽，可将其切断、缝扎。5.切开气管 分离气管前筋膜，在气管第34软骨环“T”形或“Y”形切开气管。切勿切断第一环，以防伤及环状软骨而引起喉狭窄。切口亦勿超过第5环，以免发生出血和气肿。6.插入气管套管 用气管扩张器或弯止血钳撑开气管切口，插入已选妥的带管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器将分泌物吸净。如无分泌物咳出，可用少许棉花置于管口，视其是否随呼吸飘动，如不飘动，则套管不在气管内，应拔出套管，重新插入。7.固定套管 以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。8合气管套管以上的切口，以缝合，不必缝合切口下部，防皮下气肿。二、经皮气管切开术【适应证】基本同传统气管切开术。【禁忌证】基本同传统气管切开，儿禁用。【法及程序】1.检查经皮气管切开包中的器械，确认：气管套管的套囊没有破漏并处于非 充盈状态；气管套管的管芯可在气管套管内自由移动并易于取出；导丝可在扩张器 及气管套管的管芯内自由移动；气管套管的管芯已固定在气管套管的两个侧翼上; 气管套管的外管壁及管芯的头端涂有少量水溶性润滑剂以利于插管等。2.使病人处于仰卧位，颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。检测病人的血氧饱和度、血压及心电图。操作前使病人吸人一段时间的100%纯氧。辨认甲状软骨、环状软骨、气管环、胸骨上窝等解剖标志。推荐在第12或第23气管软骨环间置入气管套管。若病人带有气管插管，将气管插管撤至声带以上。推荐在手术过程中使用支气管镜以确认导丝及气管套管置人的位置。3.局部消毒，铺巾，浸润麻醉。局部注射肾上腺索有利于减少出血。4.在选定的气管套管插入位置做水平或纵行切口，长1.52cm。再次确认选定的插入位置是否位于颈部正中线上。5.在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺，注意针头 斜面朝下（足部）以保证导丝向下走行而不会上行至喉部。穿刺适当深度后回抽 注射器，若有大量气体流畅地进入注射器，表明软套管和针头位于气管管腔内。6撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽，再次确认软套管位于气管管腔内。7.适当分离导丝引导器和导丝鞘，移动导丝，使其尖端的“J”伸直。将导丝引导器置人软套管。以拇指推动导丝经引导器-软套管进入气管管腔,长度不少于10cm,气管外导丝的长度约30cm。导丝进入气管后常会引起病人一定程度的咳嗽。注意勿使导丝扭曲或打结。经导丝置人其他配件时，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受损，这一点非常重要。在此后的步骤中，可随时检查导丝是否受损、扭曲，及能否在气管内自由移动。8经导丝引导置入扩张器,使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后，拔除扩张器，将导丝保留在原处。合拢扩张钳，将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置人，从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端，将扩张钳经导丝置人皮下，角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳,充分扩张皮下软组织，在打开状态下撤出扩张钳。10.重复8、9步骤，直到扩张钳可经气管前壁进人气管管腔。11.经导丝引导，将扩张钳在闭合状态下置人气管。注意使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬髙手柄使其与气管相垂直，以利于扩张钳头端进人气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳，充分扩张气管壁，在打开状态下撤出扩张钳。12.将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入，将气管套管连同管芯经导丝引 导置入气管。拔除管芯及导丝。13.吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体，确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若病人带有气管插管，此时予以拔除。以缚带将气 ，管套管的两外缘牢固地缚于颈部，以防脱出。缚带松紧要适度。 第七节广泛减压颅骨切除术持续而难以控制的颅内高压，是重型颅脑损伤急性期最主要的致死原因之一,减压手术就成为神经外科经常应用的术式。但如何做到有效的减压，长期以来却 未能统一认识。有学者测试要获得100ml以上的最大减压效果，骨窗直径要超过 14cm。广泛减压颅骨切除术（国内称大骨瓣减压术）符合这一要求并被大家所接 受。【适应证】1.格拉斯哥昏迷评分（GCS）8分，意识障碍严重或颞叶钩回疝形成者。2.颅脑CT扫描显示脑挫裂伤严重，脑水肿形成，中线结构移位明显但无颅内血肿者。3.颅脑CT显示脑弥漫性肿胀，双侧脑室对称性缩小，脑池明显缩小甚至消 失者可行双侧减压。【禁忌证】1.GCS或=3分。1脑疝晚期，呼吸循环功能明显障碍，难以接受手术者。【术前准备】同开颅手术。【操作方法及程序】中线旁开23cm，自发际向后延伸至顶结节，弧形向下止于上项线上3cm处做一切口，再从冠状缝与矢状缝分叉处稍后弧形向下止于颧弓中点。两个切口形成前后两个皮瓣。于骨膜下分离前后两个骨瓣，前至额骨隆突，后到上耳轮根部，颞肌剥离至颞窝。颅骨钻孔68个，呈椭圆形切除单侧大部分额骨、顶骨及颞骨鳞部，将颅前窝、颅中窝侧方，前至额骨颧突，后至乳突，下至颅中窝底的颅骨全部咬除。以蝶骨嵴为基部，大小与颞肌相当，呈弧形切开硬脑膜，并与颞肌间断缝合，剩余硬脑膜呈放射状切开。淸除血肿与挫伤坏死的脑组织，彻底止血后取大片帽状腱膜片与硬脑膜做成减张严密缝合，皮下放置2根引流管，分层缝合头皮。有条件者可将取下的颅骨用抗生素盐水冲洗干净，消毒纱布包裹装入无菌聚乙烯袋，-80条件下保存，备日后颅骨再植。【注意事项】1.在完成满意的骨瓣后，应特别注意将前至颧突、后至乳突、下至颅中窝底的颅骨全部咬除，以达到充分有效的减压。2.止血要彻底，缝合既要严密，又要注意针间距适宜。 【手术后并发症】1.减压侧皮下积液。颅内出血，形成血肿。伤口感染裂开，脑脊液、脑组织外溢。第八节急性硬脑膜外血肿清除术【适应证】1.计算机X线体层摄影术（CT）、磁共振成像（MRI）或脑血管造影（DSA）,可见紧邻颅骨内板有梭形占位病变，占位效应明显者。2.伤后有中间意识清醒期，骨折线跨越脑膜中动脉血管沟，或硬脑膜窦压迹者。3.经钻孔探查证实为硬脑膜外血肿者。 4.伴有明显脑受压症状或已出现典型的颞叶沟回疝者。 【禁忌证】1.病人颅内血肿量75岁，CGS评分30ml,幕下10ml。2.有颅内压增高的临床症状者。3.重要功能区深部血肿，难以穿刺吸引者。 【禁忌证】1.血肿量较小，未引起临床症状者。2.已并发脑疝，濒死状态者。【术前准备】1.完善影像学检查，明确出血位置及范围。2.判断患者状态是否可以手术。【操作方法及程序】1.开颅 根据血肿部位，决定骨窗位置和大小，注意避开脑重要功能区。2.清除血肿 大脑皮质暴露于术野之后，应仔细观察脑回是否变宽，脑沟是否变浅，若脑组织表面有含铁血黄素染色，扪之有囊性感，即可用脑针试探穿刺，证实之后，应选择非功能区，沿脑回长轴切开皮质12cm，以窄脑板分开脑组织，直达血肿腔，直视下吸除陈旧血肿液及失活的脑组织。3.止血 脑内血肿清除后，可见的活动性出血以电凝止血后，较小的渗血可用明胶海绵贴附，再盖以棉片，常可满意止血。4.引流冲洗血肿腔，置引流管，如常缝合硬脑膜，还纳骨瓣，逐层缝合头皮。 【注意事项】1.清除血肿时，尽量避免损伤血肿腔的四壁，以免引起新的出血。2.如颅压极高时，在切开硬脑膜前最好先行血肿穿刺，排除部分血肿液。待脑压有所缓解后，再切开硬脑膜，以免术中发生急性脑膨出。【手术后并发症】1.癲病。2.脑梗死。3.伤口感染。4.脑脊液漏。 第十二节开放性颅脑损伤清创术（非火器伤）【适应证】1.早期清创术 颅脑开放伤48h，若伤口无明显污染，可延长至伤后72h。2. 次期清创术 颅脑开放伤46d，创