妇科VTE预防ppt课件VIP

妇科VTE预防 1 妇科肿瘤与静脉血栓栓塞症 CNRX NAD 0009 132016年1月 妇科VTE预防 2 VTE是导致肿瘤患者死亡的主要原因之一 NCCN20133VTE的发生使肿瘤患者死亡的可能性增加了2 6倍 VTE是肿瘤患者术后30天内的首要致死原因 ASCO20071肿瘤手术患者发生致死性PE 肺栓塞 的风险是相同手术非肿瘤患者的3倍 ESMO20112VTE是癌症患者最主要的致死致残原因之一 研究显示2年累积发病率达0 8 8 LymanGH etal JClinOncol 2007 25 34 5490 505 M Mandala etal AnnalsofOncology2011 22 Supplement6 vi85 vi92 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 妇科VTE预防 3 肿瘤患者术后30天内的首要致死原因是VTE The RISTOSProject肿瘤患者术后死亡原因 前瞻观察性研究 共纳入2373例肿瘤手术后患者 30天死亡率为1 72 AnnSurg2006 243 89 95 妇科VTE预防 4 我国妇科恶性肿瘤术后VTE发生率超过30 下肢DVT发生率 n 141 其中恶性肿瘤n 26VTE通过B超诊断 刘玉珍等 中华妇产科杂志2006 41 2 107 110 许涛等 中国超声医学杂志2009 25 12 1143 1146 n 395 其中恶性肿瘤n 70VTE通过彩超诊断 仅8例出现症状 妇科VTE预防 5 VTE同时也是肿瘤发生的预测因子 VTE患者的肿瘤发生率 特发性VTE与肿瘤发生 在抗凝药物的临床研究中观察到VTE患者中20 为肿瘤患者1双侧特发性DVT患者中30 为肿瘤患者2 特发性VTE患者的隐匿性肿瘤风险是正常人群的2 3倍310 的特发性VTE患者在1 2年内发现肿瘤4 1 Circulation2003 107 I17 21 2 JournalofThrombosisandHaemostasis2004 2 441 444 3 JThrombHaemost2008 6 781 7884 HematologyAmSocHematolEducProgram 2010 2010 150 152 妇科VTE预防 6 肿瘤与VTE关系密切 1865年 法国医师ArmandTrousseau首次报道肿瘤患者合并VTE 经历150年的探索发现 肿瘤与VTE密切相关 Tumor2011 31 10 911 917 妇科VTE预防 7 肿瘤与VTE关系密切是多方面共同作用的结果 血液淤滞 血管壁损伤 肿瘤与凝血系统的相互作用促凝因子细胞因子促凝反应 直接侵蚀手术中心静脉置管抗癌损伤内皮 化疗 放疗 细胞因子损伤内皮 卧床体弱肿瘤压迫 Virchow三要素 妇科VTE预防 8 肿瘤导致慢性高凝状态 信息来源于NicoleM etal Journalofclinicaloncology2009 27 29 4902 4911 妇科VTE预防 9 肿瘤和凝血系统存在相互反馈 肿瘤细胞 凝血系统 NicoleM etal Journalofclinicaloncology2009 27 29 4902 4911 妇科VTE预防 10 肿瘤患者本身及肿瘤治疗导致VTE的高危因素 NCCN2013 ACOG 外源性激素治疗 中心静脉置管 外科手术 化疗 妇科VTE预防 11 VTE的危险因素 NCCN2013 癌症进展期晚期癌症危险较高的癌症类型 脑瘤胰腺癌胃癌膀胱癌妇科恶性肿瘤肺癌淋巴瘤骨髓增殖性肿瘤肾癌转移性癌症局部大范围淋巴结病变伴外部血管压迫家族性和 或获得性高凝状态 包括妊娠 内科合并症 感染 肾病 肺病 充血性心力衰竭 动脉血栓栓塞体力状态差高龄 如果联合以下危险因素 门诊化疗患者高危活动性癌症伴VTE高发 胃癌 胰腺癌 肺癌 淋巴癌 妇科恶性肿瘤 膀胱癌和睾丸癌化疗前血小板计数 300 109 L化疗前WBC 11 109 L血红蛋白 10g dl使用促红细胞生成素体重指数35kg m2或更高既往VTE病史 大型手术中心静脉插管 IV插管化疗 特别是使用 沙利度胺 来那度胺加高剂量地塞米松外源性激素治疗激素替代治疗 HRT 避孕药他莫昔芬 雷诺昔芬己烯雌酚 吸烟 烟草肥胖活动水平 运动量 一般性危险因素 治疗相关性危险因素 化疗相关性危险因素 可调整的危险因素 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 妇科VTE预防 12 权威指南一致指出 应重视肿瘤患者VTE的防治 NCCN2013 美国国立综合癌症网络 ASCO2013 美国临床肿瘤学会 中国2010年肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识 ACCP9 美国胸科医师协会 NHS 英国国家医疗服务体系 ESMO 欧洲肿瘤内科学会 ACOG 美国妇产科医师学会 妇科VTE预防 13 NCCN ACCP的共同之处 高危妇科肿瘤手术患者VTE预防时程建议直至术后4周 28天 均推荐低分子肝素作为妇科肿瘤患者的VTE预防用药 妇科VTE预防 14 关于住院患者的建议 NCCN2013 所有住院的肿瘤患者或临床疑似肿瘤患者 若无抗凝治疗禁忌症 应进行预防性抗凝药物治疗 1级 可配合IPC 间歇充气压缩泵 或GCS 分级加压袜 治疗抗凝治疗应贯穿整个住院期间若有禁忌症 选择性进行器械预防IPC GCS NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 妇科VTE预防 15 已出院或非卧床肿瘤患者的建议 1 NCCN2013 肿瘤手术患者 建议施行直至术后4周的院外VTE一级预防措施特别是VTE高危 的腹部或骨盆癌症手术患者 VTE高危的腹部或骨盆癌症手术的患者包括 胃肠恶性肿瘤手术既往VTE病史麻醉时间超过2h 晚期癌症围手术期卧床休息 4d患者年龄在60岁或以上 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 妇科VTE预防 16 NCCN2013推荐低分子肝素用于肿瘤患者VTE预防 抗凝药物相关禁忌请参考经审批的药物说明书 近期中枢神经系统出血 高出血风险的颅内 脊柱病灶活动性出血 24小时内输血超过2U椎管内麻醉和腰麻穿刺 抗凝治疗相对禁忌 慢性 临床显性出血 48h血小板减少症 50 109 L 严重血小板功能障碍 药物 尿毒症 造血异常 近期接受高出血风险的大手术潜在凝血障碍高跌倒风险 头颅外伤 抗凝治疗绝对禁忌 低分子肝素普通肝素 阿司匹林 仅用于低风险的多发性骨髓瘤门诊患者 华法林 国际标准化比值INR2 3 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 妇科VTE预防 17 速碧林 较普通肝素显著降低术后无症状DVT的发生风险 等同于普通肝素 较普通肝素无症状DVT风险的降低 N 29175个研究 N 292111个研究 N 276410个研究 N 49197个研究 p 0 70 p 0 55 p 0 29 p 0 02 与普通肝素相比低分子肝素预防术后无症状DVT的疗效 仅速碧林 显著优于普通肝素 MismettiPetal BrJSurg2001 88 913 930 相对风险值小于1 并且P值小于0 05 提示速碧林 较普通肝素更有效 39 一项对普外科手术抗栓治疗研究进行的荟萃分析 分析进行了详尽的文献检索 包括手工和计算机辅助 Medline 和CurrentContents 纳入标准为开放性 单盲或双盲随机 评估LMWH抗栓疗效的研究 1984年到1999年发表了82个相关研究 其中59个符合标准的被纳入 8个对比了LMWH与安慰剂或无治疗 51个对比了LMWH和UFH 普外科手术定义为胸腹部手术 除外血管外科 泌尿外科 妇科手术 以及恶性肿瘤手术 主要终点为DVT发生率 次要终点为症状性PE 致死和非致死 症状性VTE DVT和 或PE 死亡 大出血 切口出血 其他出血 除外注射部位出血 需要术后输血的患者比例 如果无法获得 则使用任意时间的输血患者百分比 妇科VTE预防 18 SimonneauG etal JThrombHaemost2006 4 8 1693 1700 一项多中心 随机 双盲研究 比较速碧林 2850IU 0 3ml 和依诺肝素4000IU 40mg 预防结直肠癌术后患者静脉血栓的疗效和安全性 研究需纳入至少500名患者 组以体现优势 进行ITT分析 检验效能90 值0 05 入选1288例择期接受结直肠癌手术的患者 分别接受速碧林 2850IU 0 3ml qd 皮下注射 n 653 或依诺肝素4000IU 40mg qd 皮下注射 n 635 首剂术前2 4h给药 之后每日早晨给药 疗程为9 2天 d1 12评估主要有效性终点 治疗结束后有症状性VTE或出血或任何临床事件发生的患者在d42 60进行一次随访 VTE事件发生后停止用药 由研究者判断下一步治疗 研究主要有效终点是第12天静脉造影证实的DVT 有症状DVT或PE的复合事件的发生率 主要安全性终点为12天内大出血 包括致死性 p 0 05被认为有统计学意义 FX140研究 预防结直肠癌术后患者VTE 速碧林 在症状性VTE发生率更低的同时 出血风险低于依诺肝素 FX140研究 速碧林 降低结直肠癌术后患者症状性VTE发生率 速碧林 组12天时症状性VTE发生率显著低于依诺肝素组 速碧林 组12天时大出血发生率显著低于依诺肝素组 p 0 012 NNH 24 妇科VTE预防 19 速碧林 降低妇科术后VTE的发生 事件发生率 1 EuropeanJournalofObstetrics36 s 159 174 降低58 降低78 降低100 Cyrkowicz研究结果显示 接受速碧林 治疗的患者VTE的发生风险显著降低 p 0 05 且未增加出血风险 除皮下出血外 回顾性研究 纳入1988 1999年间妇科手术的患者 n 3656接受速碧林 素治疗的患者 7500ICU 0 3ml速碧林 s c 术前2小时 之后每天重复持续5 7天直至患者可完全活动 对照组不接受任何低分子肝素治疗 妇科VTE预防 20 速碧林 在注射部位的局部耐受性更佳 Currenttherapeuticresearch1992 51 3 469 475 一项随机 单盲 交叉对照试验 从普内科及心内科纳入60名平均年龄78 6岁的受试者 患者日常均需接受LMWH或其他VTE预防抗栓治疗 患者随机顺序接受3种注射 速碧林 0 3ml 依诺肝素0 2ml或依诺肝素0 4ml 均为皮下给药 每种制剂1次 d 2d 共注射6次 每日8am给药 注射后30min及3h检查注射部位 速碧林 在注射部位出现血肿 肿胀 水肿 疼痛 灼热和骚痒的频率均显著低于依诺肝素 局部耐受性更佳 妇科VTE预防 21 推荐妇科肿瘤术后VTE预防用药方案 速碧林 1 速碧林 中文说明书2 NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology VenousThromboembolicDisease2013V2 3 MichaelK Gould etal Chest2012 141 e227S e277S 妇科VTE预防 22 速碧林 独特的安全套装注射器有效保护医护人员 咔哒声 妥善保护 妇科VTE预防 23 速碧林 那屈肝素 中国安全应用20年 妇科VTE预防 24 速碧林 丰富的循证医学证据 心内科Gurfinkel研究 比较那屈肝素与普通肝素及血小板治疗不稳定心绞痛及无症状心肌缺血的研究 1995FRAX I S研究 对比6天 14天那屈肝素及6天普通肝素一线治疗不稳定心绞痛及非Q波心梗的研究 1999Angiofrax研究 接受那屈肝素治疗的不稳定心绞痛及非Q波心梗进行介入治疗的耐受性 2003 骨科Blanchard研究 全膝关节置换术后DVT预防研究 1999Yoo研究 韩国 全髋关节置换术后使用那屈肝素预防血栓的前瞻性随机研究 1997KANT研究 对比关节镜手术后使用LMWH及弹力袜预防血栓的研究 2008关于下肢创伤后石膏绷带固定患者的研究 1993 肾内科P LEBON研究 慢性血透病人应用速碧林 疗效与安全性观察 1995Stefoni研究 普通肝素与LMWH在血透中的应用对比 2002 妇科Cyrkowicz研究 围手术期使用那屈肝素降低致死性PE及血栓事件发生率的回顾性分析 2002 血管外科Prandoni研究 对比皮下注射普通肝素或LMWH初始治疗VTE的研究 2004Lopez Beret研究 对比LMWH和口服抗凝药长期治疗DVT的研究 2001 肿瘤科Marassi研究 癌症患者的术后DVT预防 一个使用LMWH的随机研究 1993FX140研究 对比结直肠癌术后使用那屈肝素或依诺肝素预防VTE的疗效安全性的随机对照研究 20