住院病历书写质量评估考核标准

住院病历质量评价标准牛建华,根据病历书写基本规范要求，按照山西省卫生厅组织编写的2010版病历书写规范，结合2009年卫生部全国病历展评的标准、2010医院等级评审标准和新近出台的相关法规，特制订本考核标准。,一、考核内容及分值：1、病案首页10分2、入院记录20分3、病程记录50分4、出院记录10分5、辅助检查及医嘱5分6、书写基本要求5分合计100分。二、考核项目及扣分标准（见附表）三、住院病历书写质量评估考核标准 说明,（一）、评估考核标准的制定原则：1、严格执行法律法规2、遵循医学伦理3、培养临床医师的临床思维（二）、评估考核标准的特点1、突出三级医师职责，加强各级医师对病历书写的责任。2、适用于数字化管理，可以进行计算机网络传输，能够与医院信息管理系统连接。3、符合病历书写质量监控医师的工作习惯和工作程序，具有可操作性。,（三）、评估考核标准的设计1、评估规则：（1）单项否决将法律、法规及卫生行政管理部门各项规定中对病历书写明确提出的项目为单项否决的内容，使各级医师真正认识到病历书写在这些方面是不可以被忽视的，对于已经出现的违法、违规事实，应加大行业管理力度。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，不会影响因病历书写质量问题而产生的医疗纠纷事件的依法处理，仅限于对行业内部的管理。,（2）重要项目有些项目的缺陷直接影响了临床医学记录的完整，不能客观地反映疾病的发生、发展及诊断、治疗的过程。会对病人的医疗或费用造成某些方面、不同程度的影响，有碍于医院的名誉，不利于医师的培养，甚至对社会带来不良后果 ，可能由此承担法律、法规及卫生行政管理部门规定中所涉及的责任。在出现这些缺陷时，将在处罚中占有相当的权重。以此使各级医师警觉，约束自己的医疗行为，对重要的评估项目应给以重视。,（3）非规范化书写这一部分是指不规范的书写或书写中存在缺陷及空项/漏项等。出现这类问题，虽然在整体上没有明显的影响，但是不符合病历标准化评估规则、规范化的书写要求，造成信息不全、信息中断、信息丢失或信息不准确。有损于医院管理的严谨性和科学性。因此，凡是病历中要求的项目必须认真准确填写，不得空项、漏项。在项目设计上这一部分没有细化，主要,考虑到这一部分涉及内容较多，而且有些新的内容和问题可能随时出现。为避免内容过多、过细，而新的问题出现时又难以归属而影响评估，因此未规定具体内容，目的是方便质量监控医师操作。2、结构设计：根据病历的基本书写顺序而进行的内容结构设计，基本符合质量监控医师的工作习惯，同时便于计算机管理。内容包括：（1）、住院首页；（2）、入院记录（3）、病程记录；（4）、手术记录（5）、出院记录,3、用于住院病历终末质量评估时：（1）、先用单项否决的方法进行筛选，如病历中存在单项否决所列项目之一者，为不合格病历，不再进行病历质量评分。（2）、经单项否决筛选合格的病历，按照评估标准进行质量评分。（3）、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不得超过本书写项目的总分值。如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为50分，不得超过该分数。,（4）、总分值为100分，75分为合格病历；75分为不合格病历。（四）、各项说明：1、单项否决：将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对病历书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是病历书写的最基本要求，各级医师必须做到。单项否决仅作为对一份不合格病历处罚的规则之一，仅限于对行业内部的管理。,第一条 病案首页医疗信息未填写（空白首页） 系病案首页中临床医师所填写的内容，应在患者出院前由住院医师准确、完整地填写，出院病历不应有空白首页出现。第二条 血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误 住院医师应将患者住院期间检查的血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab的结果准确填写在首页血型、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab一栏中，不得有误。,第三条 无入院记录或入院记录未在24小时内完成入院记录内容包括：患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史，体格检查、专科检查、辅助检查（指患者入院前作的检查）及初步诊断和书写医师签字等。须在患者入院24小时内由经治医师完成。入院记录应由经治医师书写，大专院校在医院实习的医师不得替代经治医师书写的入院记录。入院记录须在患者入院24小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师仍未完成入院记录，为单项否决。,第四条 首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录须在患者入院后8小时内完成，在环节质量检查中对超过此时限而医师未完成病历书写，应为单项否决。第五条 首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划应逐项记录，不得缺少四项中任何一项。,第六条 患者入院48小时无主治医师、72小时无副主任以上职称医师的首次查房记录患者入院48小时内须有主治医师的首次查房记录，入院72小时内应有副主任以上职称医师的首次查房记录。第七条 病程中无明确的诊断（补充诊断、修正诊断）或无诊断（补充诊断、修正诊断）依据。,病程记录应有明确的诊断及诊断依据。对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录中应记录补充诊断或修正诊断的内容并写出确诊依据。第八条 医师未在规定时间内完成交、接班记录或无交接班记录住院医师进行交接班时，应书写交接班记录。交班记录须在交班前完成，接班记录应在接班后（即交班后）24小时内完成。,第九条 医师未在规定时间内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录患者住院期间需要转科时，由转出科室医师于患者转出该科室前书写完成转科记录，转入科室医师于患者转入该科室后24小时内完成转入记录。第十条 对危重症者不按规定时间记录病程危重患者应根据病情变化随时记录病程，至少每天记录一次病程。,第十一条 无病危（重）通知书因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并下发病危（重）通知书第十二条 疑难或危重病例无科主任或主（副主）任医师查房记录或无病例讨论记录对于确定诊断有困难或治疗不顺利的病例，必须有科主任或主（副主）任医师的查房记录，同时要有由科主任或主（副主）任医师主持的疑难（危重）病例讨论记录。,第十三条 抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见或抢救记录未在抢救后6小时内完成抢救记录中须详细记录参加抢救的医师姓名，尤其是指导抢救的上级医师，除记录医师姓名、职称，还须记录抢救、治疗意见。因抢救危重患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十四条 无手术、麻醉、输血同意书，无特殊检查、特殊治疗及有创检查、操作知情同意书或无患者/家属、医师签字,在为患者实施手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗，有创检查、操作前，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及,时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第十五条 患者病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录因患者病情较重或手术难度较大，手术前需在上级医师主持下进行术前讨论。各个科室的中等以上手术应在医务处（科）备案。第十六条 新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认,经医院主管部门准入后开展的手术及大型手术在病历中必须有科主任或授权的上级医师签名确认后，方可实施。第十七条 无麻醉记录为患者进行全身、椎管等麻醉时须作麻醉记录，使用麻醉记录单记录；一般局部麻醉、臂丛麻醉及无痛人流手术可以不写麻醉记录。第十八条 无手术记录或手术记录未在术后24小时内完成手术记录是由术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等的特殊记录，手术记录应当另页书写。,手术记录应当在术后24小时内完成，由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第十九条 手术者未按手术分级管理标准实施手术各种手术应严格按照手术分级管理标准实施。各医院医务科（处）应有本院各手术科室的手术分级管理标准。第二十条 无手术安全检查记录与手术清点记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术,开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。手术清点记录是巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。第二十一条 植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中植入体内的人工材料（包括内固定器材、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工血管、支架等）于术后将人工材料的条形码,粘贴在病历中。第二十二条 无死亡抢救记录，或放弃抢救者无 法定代理人签字 死亡抢救记录是指患者临终前的抢救记录，如患者或家属放弃抢救，应将临终治疗情况及患者或家属的意见以及在场的上级医师意见详细记录，放弃抢救者要求患者或法定代理人签字。 第二十三条 缺死者家属同意（或不同意）尸检的意见及签字 患者死亡，医患双方不能确定死因或对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内,进行尸解，病程记录中应记录死者家属同意（或不同意）尸检的意见并由死者直系亲属签字。第二十四条 缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。 死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，内容包括,入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分。 出院记录应在患者出院后24小时内完成，死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。 第二十五条 无死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。 第二十六条 产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符,产科病历必须有新生儿出院记录，并有新生儿脚印。注意分娩记录与婴儿记录中的性别一致，准确无误。 第二十七条 传染病漏报 住院医师在接收传染病患者后应按规定上报传染病报告卡，并在临时医嘱中有“上报传染病疫情”的医嘱。 第二十八条 缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告 护理记录是住院病历中重要组成部分之一，能够反映患者住院期间病情变化的客观,过程。根据医疗事故处理条例有关规定，患者可以复印护理记录。因此，护理记录是不可缺少的。 病历应按规定顺序排列，并标有页码，以保持病历的完整，中间不得缺页、少项。 第三十二条 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手写签名 指用刀刮、橡皮膏粘贴或在原书写字迹上涂改等方法掩盖或去除原来的字迹；编造病情、伪造病历，计算机书写病历时拷贝病历并出现明显错误。,计算机书写病历须按顺序打印，每次病程记录书写打印后须有书写者的手写签名，长期、临时医嘱单中必须有医师、护士手写签名。每页打印病历及各种各类计算机打印的检查报告单须有检查者手写签名。（二）、其他问题：【病案首页】主要诊断选择错误指病案首页中出院诊断第一项“主要诊断”填写错误。主要诊断的选择原则是患者住院治疗的主要疾病，即对健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。,无科主任、主（副主）任医师签字病案首页中科主任、主（副主）任医师一栏应及时填写。药物过敏未填写患者有药物过敏史，应在首页药物过敏一栏中填写过敏药物的具体名称。不规范书写此项涵盖内容较广，包括首页中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺等等，每处扣1分。如:门（急）诊诊断填写错误或漏填；,入院诊断填写错误或漏填；出院诊断有缺陷、不确切；出院诊断名称填写不全或主次错位；诊断符合情况未按实际情况填写；入院情况填写错误或漏填；出院情况填写错误或漏填；有病理报告，主要病理诊断未填写或填写不全； HbsAg、HCV-Ab、HIV-Ab漏填；输血量未填或填写错误；抢救次数、抢救成功次数未按实际情况填写；随诊、随诊期限未按实际情况填写；,麻醉方式填错或漏填；切口愈合填错或漏填；手术操作名称漏填；手术操作名称填写有欠缺；手术时间填写错误或漏填；损伤和中毒的外部原因未填写。【入院记录】 无主诉主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。是入院记录中重要的项目，不能遗漏。,主诉描述有缺陷指主诉重点不突出、不准确、含糊其词，主要症状（或体征）的持续时间不准确。或主诉超过20个字而未导出第一诊断，或主诉用诊断代替，而在现病史中发现有症状的。无现病史现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。是入院记录中不可缺少的项目。,现病史描述有缺陷这一条包括；1、对患者本次发病诱因、病情演变过程、主要症状特点（部位、时间、性质、程度）叙述不清、不准确；2、对患者本次发病的伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化记述不清楚；3、缺少与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料；4、未记录与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况；,5、病史简单者描述不具体、病史复杂者记录欠条理性、主线不清。主诉与现病史不符指主诉中所记录的症状、体征、时间与现病史所描述的症状、体征及时间等内容不一致。无既往史/家族史/个人史 既往史/家族史/个人史这三大病史依次记录，不得缺少其中任何一项。既往史部分：缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的,缺手术史、外伤史、传染病史、输血史缺药物、食物过敏史，或与首页不一致个人史遗漏与诊治相关的个人史婚姻、月经、生育史缺项或不规范家族史缺遗传史，如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员无体格检查是入院记录中不可缺少的项目，应当按照系统循序进行书写。体格检查记录有缺陷，遗漏标志性的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征,体格检查应根据临床实际情况如实填写，一般要与主诉、现病史及初步诊断相吻合。不得遗漏或臆造体征。无辅助检查记录患者入院前的所作的与本次疾病相关的主要检查及结果应当写明检查日期，如是在其他医疗机构所作的检查应当写明该医疗机构的名称及检查号。无专科检查专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，不得遗漏及空项，专科检查记录有缺陷,专科检查应当根据专科需要记录专科特殊情况，并注意查体准确、与临床实际相符合，避免前后矛盾。无初步诊断或初步诊断书写有缺陷初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况综合分析所作出的诊断。不得遗漏。书写初步诊断时应当主次分明，注意疾病名称的规范，不得臆造疾病名称，应当使用中文、通用的外文缩写，无正式中文译名的疾病名称可以使用外文。缺住院医师签字或书写日期住院医师应在书写完成入院记录后认真签写全名，注意清晰可认。,主治医师应及时书写诊断，按主要诊断选择的原则书写，要求清楚、准确并签写全名及确诊日期。不规范书写这一项内容中包括：入院记录中的所含项目（除以上所列项目外）书写不规范、空项、漏项及填写有欠缺，每项扣1分。如：患者一般项目填写有欠缺，包括项目不全或不准确；既往史/家族史/个人史记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺；体格检查顺序颠倒、表格病历某些项目有遗漏；,专科检查记录有欠缺；辅助检查有缺项，如无检查日期、无医疗机构名称、结果记录不准确等；其他入院记录中所含项目（以上没有列出的内容）的书写不具体、空项、漏项等欠缺。【病程记录】对病情稳定的患者未按规定时间记录病情对病情稳定的慢性病患者，至少3天记一次病程记录。,无阶段小结患者住院时间较长，由经治医师每月对病情及诊疗情况作一总结。每月应有一次病情小结。术前讨论、转科记录及交接班记录可代替阶段小结。治疗或检查不当治疗不当包括：滥用抗生素、用药目的不明确、用药与检查结果不符、对于患者出现的异常表现或检查结果治疗不及时，延误病情等等。检查不当包括：检查目的不明确、未根据患者病情及时做相应的检查或阳性结果未及时复查而延误病情等等。,病情变化时无分析、判断、处理及结果患者出现病情变化时病程记录中未记录具体变化情况、病情变化的原因及采取相应措施等。或采取了相应的措施而没有记录。检查结果异常无分析、判断、处理的记录对异常的检查或化验结果在病程记录中未能及时分析原因，亦无处理意见。重要的治疗未做记录或记录有缺陷患者的治疗方案，或对诊断及预后有意义的治疗，在病程记录中未能描述或记录简单，不能体现治疗的意义。,未对治疗中改变的药物、治疗方式进行说明病程记录中未记录更改药物的名称及更改原因，或采取其他治疗方式的依据。无上级医师常规查房记录上级医师应根据患者病情随时查房，病程记录应反映三级医师查房，按期进行。上级医师查房无重点内容或未体现教学意识主治医师以上医师查房应根据不同患者的病情进行重点分析，不可仅以一句“同意目,前诊断”词语代替查房意见，三级医院的上级医师查房应体现教学意识，副主任医师以上医师查房应有国内外新进展。无会诊记录单或会诊记录有部分项目未填写（空白）会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录为另页表格书写，请会诊科室的医师应在当天的病程中简要记录会诊意见及执行会诊意见的情况。,请会诊记录及会诊记录均应填写完全，不应有空白部分。自动出院或放弃治疗无患者/家属签字患者因某些原因要求出院、或放弃抢救及治疗必须在当天的病程中详细记录患者或其委托的直系亲属的意见及要求，并由患者本人签字。患者本人无行为能力者可由其法定代理人签字。手术、有创操作非术者亲自谈话签字？操作无记录包括进行腰椎穿刺、胸腔穿刺、,腹腔穿刺，肾脏活检、各类插管等操作必须在操作当天的病程中详细记录操作前的准备、操作过程、结果及患者一般情况、术后注意事项等。无术前小结记录经治医师在患者术前对其病情作的总结，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式及注意事项等等。无手术前术者查看患者的病程记录,术者应在患者手术前（未实施麻醉前）查看患者，注意患者一般情况、精神状态，确认病变部位、手术方式和术前、术中注意事项等等。无手术前/后麻醉师查看患者的病程记录麻醉师应在患者手术前查看患者，检查患者一般情况、精神状态，了解病变部位及拟施手术名称，确定麻醉方式。注意患者是否能够承受所实施的麻醉方式及术前、术中注意事项等等须详细记录。,麻醉师应于患者术后检查患者一般情况，包括神志、血压、心率及术后对麻醉的反应等。并详细记录。手术记录内容有明显缺陷手术内容明显缺陷包括：手术记录不为手术者书写并且术者未签字；术中所见描述不具体；手术过程、切除组织、术中处理记录不清；送检标本无数目、无去向，术中出血量、输血量记录不具体。无术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。,术后3天内无术者或上级医师查房记录手术者于患者术后1天（或至少3天内）应查看患者，3天内应有上级医师查房记录。术后3天内无连续病程记录 经治医师应于患者术后连续3天每天至少1次记录有关患者术后情况的病程记录。缺出院前一天记录患者出院前一天须有病程记录，应记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及出院注意事项。,缺出院前上级医师同意出院的记录患者出院前一天应有主治医师以上医师同意出院的意见。不规范书写这一条是指病程记录中除上述情况以外的项目在书写中存在的一般问题和不足，或没有按要求的格式书写。如： 首次病程中“病例特点”照搬现病史，未归纳提炼，条理不清；诊断依据简单或重点依据不足，而无鉴别诊断；鉴别诊断之鉴别点不明确；,治疗计划用套话，无针对性，无具体内容；病程记录简单，病情变化记录不具体或重点不突出等；对阳性或有意义的阴性检查结果分析不够；对检查及治疗目的、结果以及用药后的副作用记录不详细或有欠缺；输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录不全；对病情危（重）患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况；,会诊记录有欠缺；病程中未记录会诊意见及会诊执行情况，或记录有欠缺；上级医师查房意见记录简单、不准确或书写不规范等；交接班记录或转科记录、阶段小结格式不正确或书写有其他欠缺；操作记录简单或不完整、不规范等；术前小结书写格式不正确或内容简单；术前讨论书写格式不正确或记录不全等；,麻醉记录欠缺；手术记录描述不清、缺项等；麻醉术前、术后访视记录内容简单、填写不完整；手术安全核查记录表填写不全、却签字等；手术清点记录表填写不全等；抢救记录有欠缺；术后首次记录不详细或记录有欠缺。【出院（死亡）记录】,出院记录中无主要诊疗经过的内容出院记录是经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应在患者出院前完成。其中诊疗经过是出院记录的重要内容。无治疗效果及病情转归内容经治医师应将患者在出院前的治疗效果及病情转归情况在出院记录中“出院情况”一栏中详细记录，可以供其他医师参考。无出院医嘱患者出院后继续治疗、出院带药、,门诊复查时间及出院后注意事项应详细、具体地在出院医嘱中交代清楚，以便患者院外继续治疗及后期的病情恢复。死亡记录中死亡时间不具体，或与医嘱、体温单时间不符死亡时间应具体到分钟，须与临时医嘱单及体温单记录的死亡时间相吻合。死亡记录中未写明死亡原因死亡记录中应简要分析、记录患者主要死亡原因。不规范书写,这一条是指出院（死亡）记录中除上述问题以