骨质疏松的诊断与治疗

骨质疏松症的诊断与治疗 小东门街道社区卫生服务中心 什么是骨质疏松 骨质疏松即骨质疏松症 是多种原因引起的一组骨病 骨组织有正常的钙化 钙盐与基质呈正常比例 以单位体积内骨组织量减少为特点的代谢性骨病变 在多数骨质疏松中 骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致 以骨骼疼痛 易于骨折为特征 病因 衰老雌激素下降 雌激素可以促进骨质形成 抑制骨质流分解 妇女因卵巢切除或者绝经 造成雌激素减少或者停止分泌 就会使产生骨质疏松现象 营养失调 钙及维生素摄取不足 高盐饮食 嗜烟嗜酒 缺少运动 少晒太阳各种疾病 肾病 肝病 糖尿病 高血压 甲亢 类风湿关节炎服药 类固醇 抗癌药 利尿剂 止痛药 临床表现 1 疼痛原发性骨质疏松症最常见的症状 以腰背痛多见 占疼痛患者中的70 80 疼痛沿脊柱向两侧扩散 仰卧或坐位时疼痛减轻 直立时后伸或久立 久坐时疼痛加剧 弯腰 咳嗽 大便用力时加重 一般骨量丢失12 以上时即可出现骨痛 老年骨质疏松症时 椎体压缩变形 脊柱前屈 肌肉疲劳甚至痉挛 产生疼痛 新近胸腰椎压缩性骨折 亦可产生急性疼痛 相应部位的脊柱棘突可有强烈压痛及叩击痛 若压迫相应的脊神经可产生四肢放射痛 双下肢感觉运动障碍 肋间神经痛 胸骨后疼痛类似心绞痛 若压迫脊髓 马尾神经还影响膀胱 直肠功能2 身长缩短 驼背多在疼痛后出现 脊椎椎体前部负重量大 尤其第11 12胸椎及第3腰椎 负荷量更大 容易压缩变形 使脊椎前倾 形成驼背 随着年龄增长 骨质疏松加重 驼背曲度加大 老年人骨质疏松时椎体压缩 每椎体缩短2毫米左右 身长平均缩短3 6厘米 3 骨折是退行性骨质疏松症最常见和最严重的并发症 4 呼吸功能下降胸 腰椎压缩性骨折 脊椎后弯 胸廓畸形 可使肺活量和最大换气量显著减少 患者往往可出现胸闷 气短 呼吸困难等症状 检查 1 实验室检查 1 血钙 磷和碱性磷酸酶在原发性骨质疏松症中 血清钙 磷以及碱性磷酸酶水平通常是正常的 骨折后数月碱性磷酸酶水平可增高 2 血甲状旁腺激素应检查甲状旁腺功能除外继发性骨质疏松症 原发性骨质疏松症者血甲状旁腺激素水平可正常或升高 3 骨更新的标记物骨质疏松症患者部分血清学生化指标可以反应骨转换 包括骨形成和骨吸收 状态 这些生化测量指标包括 骨特异的碱性磷酸酶 反应骨形成 抗酒石酸酸性磷酸酶 反应骨吸收 骨钙素 反应骨形成 型原胶原肽 反应骨形成 尿吡啶啉和脱氧吡啶啉 反应骨吸收 型胶原的N C 末端交联肽 反应骨吸收 4 晨尿钙 肌酐比值正常比值为0 13 0 01 尿钙排量过多则比值增高 提示有骨吸收率增加可能 2 辅助检查 1 骨影像学检查和骨密度 摄取病变部位的X线片X线可以发现骨折以及其他病变 如骨关节炎 椎间盘疾病以及脊椎前移 骨质减少 低骨密度 摄片时可见骨透亮度增加 骨小梁减少及其间隙增宽 横行骨小梁消失 骨结构模糊 但通常需在骨量下降30 以上才能观察到 大体上可见椎体双凹变形 椎体前缘塌陷呈楔形变 亦称压缩性骨折 常见于第11 12胸椎和第1 2腰椎 骨密度检测骨密度检测是骨折的预测指标 测量何部位的骨密度 可以用来评估总体的骨折发生危险度 测量特定部位的骨密度可以预测局部的骨折发生的危险性 根据美国最新的国家骨质疏松症基金会制定的治疗指南规定 以下人群需进行骨密度的检测 65以上的绝经后妇女 尽管采取了各种预防措施 这类人群仍有发生骨质疏松的危险 如有骨质疏松症存在则应该进行相应的治疗 存在1个或1个以上危险因素 小于65岁的绝经后妇女 伴有脆性骨折的绝经后妇女 需根据BMD测定值来决定治疗的妇女 长期激素代替疗法的妇女 轻微创伤后出现骨折的男性 X线显示骨质减少的人群以及存在可导致骨质疏松症的其他疾病的患者 WHO建议根据BMD值对骨质疏松症进行分级 规定正常健康成年人的BMD值加减1个标准差 SD 为正常值 较正常值降低 1 2 5 SD为骨质减少 降低2 5SD以上为骨质疏松症 降低2 5SD以上并伴有脆性骨折为严重的骨质疏松症 骨密度 骨密度 是骨质量的一个重要标志 反映骨质疏松程度 预测骨折危险性的重要依据 由于测量试销品的日益改进和先进软件的开发 使该方法可用于不同部位 测量精度显著提高 除可诊断骨质疏松症之外 尚可用于临床药效观察和流行病学调查 在预测骨质疏松性骨折方面有显著的优越性 骨密度全称是骨骼矿物质密度 是骨骼强度的一个重要指标 以克 每平方厘米表示 是一个绝对值 在临床使用骨密度值时由于不同的骨密度检测仪的绝对值不同 通常使用T值判断骨密度是否正常 T值是一个相对值 正常参考值在 1和 1之间 当T值低于 2 5时为不正常 治疗 骨肽片适应症为用于骨性关节炎 风湿 类风湿关节炎 骨折 健康猪或胎牛四肢骨提取物骨肽粉制成的片剂 调节骨代谢 刺激成骨细胞增殖 促进新骨形成 以及调节钙 磷代谢 增加骨钙沉积 防治骨质疏松作用 治疗 磷酸盐磷酸盐是骨代谢调节剂 能抑制破骨细胞活性 从而起到抑制骨吸收的作用 临床上用于绝经后妇女骨质疏松症的治疗 降钙素注射剂抑制破骨细胞的活性 抑制骨盐溶解 阻止骨内钙释出 改善骨密度 有效缓解疼痛症状 降低骨折的危险性 降低血钙 停经五年以上妇女效果较好 不过停药后钙质流失加快 要长期服用 治疗 钙剂和维生素D联合用药效果好 维生素D是钙质被骨髓吸收的载体 使人体对钙离子的吸收成倍增长 荷尔蒙补充疗法雌激素加黄体素 可预防和治疗骨质疏松 子宫切除的患者可以不用黄体素 治疗 中药补肾药物并辅助健脾之品 或参以活血药味 其中使用频率较高的中药有淫羊藿 地黄 骨碎补 黄芪 补骨脂 龟板 牛膝 杜仲 鹿角胶 山药 牡蛎 当归 菟丝子 山萸肉 茯苓 白术 肉苁蓉 党参 紫河车 丹参 枸杞子等 并不是补钙就能治疗骨质疏松 有些老人认为补钙就能治疗骨质疏松 其实不对 骨质疏松是一种全身性的代谢性骨骼疾病 是衰老的表现 女性在绝经后5 10年 男性在65 70岁都会出现骨质疏松 无论男女在30 35岁达到最高骨量 随后骨质开始丢失 要想老了保持骨头硬朗 在年轻时就要打好基础 老了再补钙并不能扭转骨量减少 也不能治愈骨质疏松 钙缺乏才能补钙 原发性的骨质疏松还需医师指导服药 年龄在60岁以上老年人 每日需补充800毫克钙 过分补充会造成高血钙症 引起结石 血管钙化等症状 骨质疏松的运动 选择一些负重运动跑步 举重 走路等 可以锻炼肌肉力量 每天至少三十分钟 但时间不能长 运动对骨质只能维系 不能增加 增加只能靠药物 如何预防骨质疏松 一级预防应从儿童 青少年做起 如注意合理膳食营养 多食用含钙 磷高的食品 如鱼 虾 牛奶 乳制品 骨头汤 鸡蛋 豆类 杂粮 绿叶蔬菜等 坚持科学的生活方式 如坚持体育锻炼 多接受日光浴 不吸烟 不饮酒 少喝咖啡 浓茶及含碳酸饮料 少吃糖及食盐 动物蛋白也不宜过多 晚婚 少育 哺乳期不宜过长 尽可能保存体内钙质 丰富钙库 将骨峰值提高到最大值是预防生命后期骨质疏松症的最佳措施 对有遗传基因的高危人群 重点随访 早期防治 二级预防人到中年 尤其妇女绝经后 骨丢失量加速进行 此时期应每年进行一次骨密度检查 对快速骨量减少的人群 应及早采取防治对策 近年来欧美各国多数学者主张在妇女绝经后3年内即开始长期雌激素替代治疗 同时坚持长期预防性补钙 以安全 有效地预防骨质疏松 三级预防对退行性骨质疏松症患者应积极进行抑制骨吸收 雌激素 CT Ca 促进骨形成 活性VitD 的药物治疗 还应加强防摔 防颠等措施 对中老年骨折患者应积极手术 实行坚强内固定 早期活动 给予体疗 理疗心理 营养 补钙 遏制骨丢失 提高免疫功能及整体素质等综合治疗 老龄化社会的加速 中国老龄人口数占世界老龄人口的四分之一 总人口12 69亿 2000年全国人口普查 60岁以上1 32亿 中国正快步进入老龄化社会 人口老龄化是人类社会面临的挑战 不仅是医疗问题 而且是重大社会问题之一 2001 2010 骨与关节十年 2011 2020继续 骨与关节十年 老龄化社会加速与退行性疾病 预计中国骨质疏松及低骨量患者的总和 2020年达286 600 000人 2050年将达到533 300 000人 DatafromIOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 骨质疏松症发病率在中国快速增加 随着年龄增加 骨折发病也逐渐增多 AdaptedfromHarvey N etal Nat Rev Rheumatol 2010 6 99 105 到2050年 全世界髋部骨折事件中 超过一半将发生在亚洲 CooperCetal HipfracturesintheelderlyOsteoporosisInt 1992 2 285 289 髋部骨折危害严重 由于骨质疏松症引起的所有骨折中 髋部骨折致残率及致死率最高 程度最严重 治疗最复杂 数量最大 费用最昂贵 髋部骨折患者数目进一步增加 据2006年数据估算 中国50岁以上人群中共有687000名患者发生髋部骨折 男性 241000人 女性 446000人 预计至2020年 50岁以上人群中将有1638000例髋部骨折患者 2050年将增至5908000例 DatafromIOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 2001 2006年髋部骨质疏松性骨折患者治疗费用总计与治疗费用概况 类型 股骨颈骨折601810636022297938股骨粗隆间551771063572166611 2骨折 AdaptedfromHaoGuangliangetal ChinJOsteoporos 2008 14 200 203 6年治疗费用总计 元 平均每人住院天数 d 人均费用每年递增 平均每人所需费用 元 平均每年发病人数 例 髋部骨折治疗费用不仅昂贵且呈逐年上升的趋势 上海交通大学附属第九人民医院骨科 50岁以上 685例骨质疏松性髋部骨折患者 髋部骨折治疗费用与其他疾病的比较 中国预计至2020年 髋部骨折的平均治疗费用增至7600USD 至2050年可达44000USD DatafromIOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 问题 骨质疏松症是中老年妇女常见病10448 60骨质疏松症可以预防10147 20多饮牛奶可预防骨质疏松症11252 34经常锻炼可预防骨质疏松症8841 12经常户外活动可预防骨质疏松症9343 46预防骨质疏松症虚从青年开始16175 23骨质疏松症危险因素认识17380 84骨质疏松症检查方法的认识20294 39 AdaptedfromWuRongetal GuizhouMedJour 2005 11 百分比 答错人数 居民缺乏对骨质疏松症的认识 40 19 从未听说骨质疏松 都匀市样本社区36岁以上妇女 随机抽样214人 现场调查 小结 骨质疏松发病率高 严重危害老年人的健康和生活质量 并加重家庭经济负担 对于中国这样已进入老龄化社会的人口大国 骨质疏松已成为严重的公共卫生问题 对该病的有效防治应引起政府及学者的重视 大纲 骨质疏松症的发病率及危害日益严重低诊断率 诊断标准和治疗标准的不统一 及治疗的不规范原因及对策 诊断率低 DXA检测技术使用不足 截止2009年 中国大约有450台DXA仪 以13亿人口计算 平均每百万人拥有的DXA仪不足0 35台DXA仪多集中在东南沿海等经济发达地区 DatafromIOF TheAsianAuditEpidemiology costsandburdenofosteoporosisinAsia2009 诊断率低 其他诊断手段不足 超声骨密度仪 QUS 仍欠普遍X线检查 缺乏有经验的医师骨转换标志物 很多医院尚未不普及 不利于病情监测等 对高危患者的抗骨松治疗不足 四川大学华西医院 自行设计的骨质疏松症调查问卷 同一日对2059例住院患者行问卷调查 AdaptedfromLuChunyanetal CHINJOSTEO BONEMINERRES 2010 1 骨松性骨折后的抗骨松干预是否到位 80 AdaptedfromCooperC AmJMed 1997 103 2A 12S 17S 40 无法独立行走 30 永久致残 20 一年之内死亡 髋部骨折一年之内 患者 日常生活中至少丧失一项独立活动的能力 骨松患者对药物治疗的依从性 Cal vitDHRTRalAlnAln Daily Weekly Within6months241 14 3 56 7 0 71 9 1 16 79 8 31 5 9 6 12months91 5 4 27 3 4 41 5 3 113 6 6 19 0 9 After12months49 2 9 100 12 6 15 1 9 76 4 5 4 0 1 Total381183127356154 22 7 23 0 16 3 20 9 6 9 Cal vitD 钙 维生素DHRT 雌激素替代Ral 雷洛昔芬Aln 阿仑膦酸钠 AdaptedfromRossinietal OsteoporosInt 200617 914 921 观察患者治疗中断情况 治疗依从性与BMD和骨折风险的关系 小结 骨质疏松症目前的诊断率 治疗率均不理想缺乏有效的抗骨质疏松药物的应用 大纲 骨质疏松症的发病率及危害日益严重低诊断率 低治疗率及治疗不规范原因及对策 造成目前情况的原因 人口老龄化 老龄人口比例增加社会经济发展 人均寿命延长缺乏关注 即使在骨折发生后 漏诊 误诊 应重视骨质疏松症的鉴别诊断医师未能很好地遵守治疗标准欠缺规范的抗骨质疏松治疗 双膦酸盐等 有效和及时的疗效监测 态度 愿意进一步了解有关知识17280 3积极预防为主14366 82现无症状是否需预防15170 56本人是否需预防14366 82愿意改正风险行为19490 65 AdaptedfromWuRongetal GuizhouMedJour 2005 11 百分比 积极人数 n 患者具备要求了解骨松及改变的意愿 都匀市样本社区36岁以上妇女 随机抽样214人 现场调查 政府加大关注力度 卫生部医政司 中国医师协会 中华医学会骨质疏松及骨矿盐疾病分会联合举办 卫生部办公厅发起的 医疗质量万里行 整体活动的框架下 开展的骨质疏松症专题活动主题 共建骨长城 AdaptedfromKhoslaS MeltonLJ NEnglJMed2007 356 2293 2300 骨质疏松症 患者骨折率最高 但多数骨折发生在 骨量低下 的绝经后妇女 干预方向 骨折率 骨折妇女数量 骨密度分布 由于骨密度低于 2 5SD为干预阈值 对于该部分人群进行了治疗 而忽视了对骨量减少并危险因素人群的干预 WHO骨质疏松症定义的局限性 不是治疗干预的指标 该定义不一定适用于其他人群 如男性 绝经前妇女 无论患者骨量如何 出现脆性骨折即可诊断为骨质疏松症 其他代谢性骨病也可导致骨量低下 骨质疏松症的骨密度诊断值与药物治疗的指征值不同 绝经后妇女实施药物治疗的建议 美国国家骨质疏松基金会 NOF T值 2 5且无其它危险因素者T值 1 5且有其它危险因素者 骨折史 骨折家族史 吸烟 体重 57kg 127磅 NOF Physician sGuidetoPreventionandTreatmentofOsteoporosis WashingtonDC2003 update2003 绝经后妇女实施药物治疗的建议 美国临床内分泌学会 AACE 骨质疏松症妇女 脆性骨折者 BMDT值等于或低于 2 5BMDT值低及有危险因素的妇女 等于或低于 1 5HodgsonSF WattsNB EndocrPract 2001 7 293 原发性骨质疏松症诊治指南 2011版 中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会确诊骨质疏松症患者 无论是否有过骨折骨量低下者 并存在一项以上骨质疏松危险因素 无论是否有过骨折无骨密度测定条件时 具备以下情况之一 已发生过脆性骨折者 OSTA筛查为 高风险 FRAX工具计算出髋部骨折风险概率 3 或任何重要的骨质疏松性骨折风险概率 20 原发性骨质疏松症诊治指南 2011版 中华医学会骨质疏松症和骨矿盐疾病分会需要鉴别的疾病 影响骨代谢的内分泌疾病 性腺 肾上腺 甲状旁腺 甲状腺疾病等 类风湿性关节炎等免疫性疾病 消化道和肾脏疾病 多发性骨髓瘤等恶性疾病 长期服用影响骨代谢的药物 合理应用骨密度仪开展药效的监测 良好的DXA监测方法计算精确性误差和最小有意义变化合理选择测量部位 测量方法和检测频率 首选椎体正位 全髋 中轴骨DXA监测最敏感 通常情况下 在开始或改变治疗方法后6 12个月或当疗效确切时 1年以上的间隔也可以 快速骨丢失时 如糖皮质激素治疗时 应更高频率的检查 具备有效的药物及诊疗指南 双膦酸盐通过抑制破骨细胞皱褶边缘形成而抑制骨吸收 阿仑膦酸钠降低骨折风险 AdaptedfromBlackDM CummingsSR KarpfDBetal Lancet 1996 348 1535 1541 无椎体骨折史 有椎体骨折史 椎体骨折 髋部骨折 椎体骨折 髋部骨折 FITCFA2 FITVFA1 FITVFA1 FITCFA2 绝对风险降低 相对风险 60 40 20 0 48 47 Year3 56 51 P 0 001 P 0 001 P 0 047 4年 Year3 P 0 044 4年 2 3 7 1 1 1 1 2 T评分 2 0 T评分 2 5 JournalofBoneandMineralResearch Vol 26 No 1 January2011 研究目的与设计 目的 2001 2008年间美国服用双膦酸盐患者的数量及骨折发生减低的情况研究设计数据来源 2个保险医疗数据库病人 45岁以上女性 口服双膦酸盐分组 使用药品持有率 MPR 测定持续用药患者的依从性 MPR 80 79 50 50 MPR 持有药物时间与随访时间的比值 AdaptedfromSirisetal JournalofBoneandMineralResearch 2011 Vol 26 No 1 研究结果 2001 2008年间 共有460584位患者符合条件入组分析平均随访年限 2 4年 AdaptedfromSirisetal JournalofBoneandMineralResearch 2011 Vol 26 No 1 双膦酸盐减少45岁以上女性人群骨折发生 美国 2001 2008 总体骨折发生率 低MPR组 1 52 高MPR组 1 18 45 64岁 低MPR组 5 12 高MPR组 3 75 64岁 MPR 持有药物时间与随访时间的比值 AdaptedfromSirisetal JournalofBoneandMineralResearch 2011 Vol 26 No 1 双膦酸盐减少45岁以上女性人群骨折发生 美国 2001 2008 Adaptedfrom