职工医院医院感染管理制度l.doc

第一章 医院感染管理职责 （修改）医院感染管理委员会的职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设一、认真贯彻医院感染管理方施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。八、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理专职人员的职责医院感染管理专职人员具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主要职责是：一、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导。二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。三、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。五、对传染病的医院感染控制工作提供指导。六、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。七、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。八、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。九、参与抗菌药物临床应用的管理工作。十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。十二、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。医务处医院感染管理职责一、组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用、手卫生规范、一次性医疗用品及外来医疗器械的管理与使用、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染暴发时，统筹协调组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；组织对病人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责一、组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒灭菌与隔离制度、手卫生规范、一次性使用医疗用品及外来医疗器械的管理制度、医务人员职业安全与防护等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染暴发时，进行感染调查与控制工作，根据需要进行护士人力调配，实行分组护理。 第二章 医院感染知识培训新上岗人员、进修人员和实习生的培训医务处、护理部应组织对新上岗人员、进修人员和实习生进行医院感染知识的岗位培训。培训内容包括：医院感染有关的法律法规、规章制度、标准；预防控制医院感染的目的和意义；清洁消毒灭菌与隔离、手卫生、职业安全与防护等。医院感染专职人员的培训医院感染专职人员每两年至少参加省级以上培训一次。外出学习人员向全科传达学到的新知识。科室建立学习制度，每月至少集中组织全科人员学习1-2次。医务人员的培训医、护、技人员的培训每年不少于6学时。培训内容包括：医院感染诊断标准、医院感染暴发的预警机制、医院感染病原学的特点、抗菌药物的合理使用、预防医院感染的基础知识与方法、医务人员职业安全与防护、手卫生规范、医疗废物的正确处置等医院感染相关的新规范、新标准。工勤、保洁人员的培训每年不少于3学时。培训内容包括:清洁、消毒与灭菌的基本理论与方法；医疗废物的分类、运送与暂存；手卫生制度、职业安全防护等。 第三章 医院感染管理医院感染管理委员会工作制度一、医院感染管理委员会每年至少召开三次会议，研究和决策医院感染有关事宜，遇重大感染问题应随时召开。二、医院感染管理科应根据会议内容，会前做好相关调查、监测、资料汇总等准备工作，供医院感染管理委员会讨论和决策。三、医院感染管理委员形成的会议决议，由院感科负责督促落实，并有记录。四、认真做好会议记录。医院感染管理科工作制度一、根据国家及卫生部行政部门有关法律、法规和文件精神，及时制定和修定医院感染管理的各项规章制度。二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。三、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。四、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。五、根据卫生部相关要求，认真做好医院感染病例的监测、消毒灭菌效果监测。六、发现有医院感染暴发时，及时对相关医疗用品、生活用品进行卫生学监测，查找感染源，分析感染途径，为采取有效的控制措施，提供科学依据，并制定控制措施。七、制定医院感染考核量化标准，对各科室医务人员的消毒隔离技术操作、个人防护、手卫生、医疗废物的管理等进行定期督导检查，考核评价。八、每年进行医院感染控制的在职培训，对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染的岗前培训。九、每季通过医院感染监控通报向全院反馈医院感染的发病率、病原体特点及药敏监测结果、消毒灭菌效果监测结果等信息，进一步做好医院感染控制工作。十、参与合理使用抗生素的管理。十一、对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。医院感染管理考核制度一、院感科每月按照2008年12月山西省卫生厅修订的山西省医院感染管理考核评价标准及近年来卫生部颁布实施的与医院感染相关的规范要求，考核全院各科室医院感染工作。二、医院感染管理科对检查中发现的问题，通过医院感染检查情况反馈表通知单，督促科室对存在的问题进行分析、制定出整改措施，并对改进情况进行跟踪检查。三、医院感染管理科对检查中发现的问题，做出处罚决定。一次性使用医疗器械、器具的管理一、一次性使用医疗器械、器具必须由医院设备科统一采购，索取产品的相应证件，使用科室不得自行购入。二、设备科购进一次性使用医疗器械、器具，必须索取以下证件、复印件：1、医疗器械产品注册证及产品制造认可表或注册登记表。2、进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的医疗器械产品注册证及注册登记表。3、医疗器械经营企业许可证（生产企业的销售人员应出具企业法定代表人的委托授权书原件）。4、验看销售人员的身份证并索取其身份证复印件。相关证件的复印件、有效证件的复印件必须是1：1比例的原件复印件，并加盖持有商的印章。、 三、每次购置，采购部门必须进行质量验收：1、进货检查：货物到后，采购应检查包装是否完整，包装上注明的生产厂址、地点、批号、产品名称等是否与索取的证件内容及购进的物品一致； 2、入库验收：库房保管员应对入库的产品进行验收，检查包装是否完整，并对入库物品进行产品名称、批号、生产日期、失效日期、生产企业许可证、产品卫生许可证、卫生部卫生批件的有效时间等内容进行登记，发放时仔细查对，应掌握先进先出的原则，过期物品应及时下架，不得发放。 3、进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、一次性使用无菌医疗用品（包括科室领取的），应存放于阴凉干燥，通风良好的物架上，距地面20cm,距墙壁5cm。五、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。六、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，并做详细记录，报告医务处、护理部、院感科、药剂科、设备科。七、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告市药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。八、一次性医疗用品用后，按感染性废物收集在有标识的黄色医疗废物袋中，集中处置。不得随意丢弃和买卖，禁止重复使用和回流市场。九、医院感染管理科对一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。对使用后的一次性医疗用品的收集、转运、处理按照医疗废物管理条例监督检查。第四章 医院感染病例的监测医院感染病例的监测一、院感科对全院医院感染发病率、科室医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等进行监测与分析，为医院感染控制提供科学依据。二、监测方法：医院感染管理科人员开展前瞻性调查，每天到微生物室查看细菌报告，主动到医院感染的高发科室如重症病房、ICU、CCU等科室查看运行病历，观察医护人员操作，查看重症患者的侵入性操作，与医生护士沟通了解相关信息，并提出预防和控制感染的建议。三、院感科应每年开展1-2项目标性监测，持续时间应连续6月以上；每年开展1次现患率调查。四、临床医师确诊医院感染病例后在24小时之内报告院感科。五、科室监控小组检查督促本科室医师报告医院感染病例。六、科室短时间内连续发生2例相同病原菌感染病例或3例疑似医院感染病例时，立即报告院感科，做到早发现，早采取控制措施。七、院感科人员每天到化验室收集各科细菌培养及药敏试验结果，及时掌握全院各科室病原菌分布，一旦有医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，能够在第一时间实施预防控制措施。八、当某病区发现2例相同病原菌感染病例或3例疑似医院感染病例时，院感科应及时下科室查看病人、查阅病历，查看医务人员手卫生制度、无菌操作及清洁消毒隔离制度的落实情况，发现问题，提出改进措施，必要时对医疗用品表面及卫生表面进行卫生学的监测，以查找感染源。九、院感科人员以查阅病历和临床调查患者相结合的方式调查医院感染病例，提示医生填报医院感染病例并做病原菌检测。十、院感科每月对监测资料汇总、分析。每季通过医院感染监控通报向院感委员会及全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈。每年汇总分析监测资料，对预防控制措施进行效果评价，提出改进措施，减少医院感染的发生。监测资料妥善保存。医院感染病例的报告 一、临床医师应严格按照医院感染诊断标准，进行医院感染病例诊断，一经确诊，需认真填写医院感染病例报告卡并在24小时之内报至院感科。二、监控医师负责填写本科室医院感染病例登记表。三、临床科室当疑似或发现医院感染暴发时，科室监控小组应立即报至院感科。院感科接到报告后，及时深入科室，一经确认应及时报告主管院长和医务处。四、当发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照中华人民共和国传染病防治法的规定进行报告和处理。五、主管医师在出院病历首页“医院感染名称”栏内，填写：医院感染诊断名称。医院感染暴发、疑似医院感染暴发的预警及报告一、医院感染暴发的预警报告及控制措施1、科室在短时间内，发生以下情形时，监控小组应及时报告院感科。（1）发生2例及以上同种同源病原菌感染病例时；（2）发生3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例； （3）发生3例及以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。院感科接到报告后，及时深入科室，进行调查分析，参照同种病原菌的耐药谱进行同源性的相对确认。必要时进行相关卫生学监测，积极分析查找感染源及感染途径，并制定初步控制措施。及时召开院感委员会会议，对相关资料分析。一经确认医院感染暴发或疑似医院感染暴发应及时报告主管院长和医务处、护理部共同制定和实施有效的控制措施，防止感染的进一步扩散。本次医院感染暴发或疑似医院感染暴发控制后，院感科写出总结报告，并制定相关制度及要求，防范医院感染暴发的发生。二、医院感染暴发、疑似医院感染暴发的报告制度1、医院经调查证实发生以下情形时，医务处应在12小时内报告市卫生局、市疾控。（1）5例以上疑似医院感染暴发；（2）3例以上医院感染暴发。市卫生局接到报告后，应当于24小时内上报至省级卫生行政部门。2、省级卫生厅接到报告后组织专家进行调查，确认发生以下情形的，应当于24小时内上报至卫生部。（1）5例以上医院感染暴发；（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡的；（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果的。 3、医院发生以下情形时，应当按照国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）的要求，在2小时内向市卫生局及市疾控报告。市卫生局一经确认后，应当在2小时内上报至省卫生厅，省卫生厅经调查，确认发生以下情形时，应当在2小时内上报至卫生部。（1）10例以上医院感染暴发；（2）发生特殊病原体：指发生甲类传染病（鼠疫、霍乱）或依照甲类传染病管理的乙类传染病（SARS、禽流感、肺炭疽）或者新发病原体的医院感染； （3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。三、本制度中下列用语的含义：1、医院感染：指病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。2、医源性感染：指在医学服务中，因病原体传播引起的感染。3、特殊病原体的医院感染：指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。4、医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。5、疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。医院感染暴发或疑似医院感染暴发的控制1、科室医务人员，应做到早发现、早报告、早控制、早治疗。2、成立调查与控制小组，由医务处、护理部、院感科、发生科室组成，在分管院长的领导下，开展工作。3、院感科及时进行流行病学调查、环境卫生学监测以及有关标本的采集、病原学检查等工作。当无条件对病原菌进行同源性鉴定时，参照同种病原菌的耐药谱进行同源性的相对确认。并根据卫生学监测结果，积极分析查找感染源及感染途径，并制定初步控制措施。并积极协助配合落实上级专家指导开展医院感染暴发的医疗救治及调查处置工作及提供的技术支持，及时控制医源性感染，降低医院感染对患者的危害。4、发生科室及时查找原因，协助调查，执行感染控制措施，同时加强病区内其他感染病例的监测和报告工作。5、保证人力实行分组护理，必要时封闭病区，按疫源地进行严格消毒。6、当其他医院发生医院感染暴发时，应对本院同类潜在危险因素调查，并采取相应控制措施。7、院感科在暴发感染控制后对此次事件做出分析，对采取的控制措施进行效果评价，同时提出整改方案，以防范暴发感染的再次发生。第五章 医院卫生学及消毒灭菌效果监测表医院卫生学的监测 一、医院感染管理科定期对重点科室空气、物体表面、医务人员手及消毒灭菌效果进行监测。二、科室每季对使用中的消毒液及其消毒物品进行生物监测；每月对灭菌剂及其灭菌物品进行生物监测。使用中的戊二醛每周进行浓度监测，用于内镜应每日浓度监测，并记录。三、医院感染管理科每月应至少随机抽查3-5个待灭菌包内全部物品的清洗质量，并记录监测结果。四、每季度对消毒后直接使用物品的消毒效果进行监测，监测结果符合GB 15982的要求。每次检测35件有代表性的物品。五、当有疑似医院感染暴发时，对相关危险因素及医疗用品、生活用品进行卫生学监测，查找感染源，提出针对性的控制措施。六、医院感染管理科每月对全院医务人员职业防护、手卫生、清洁消毒与隔离、医疗废物管理等工作进行检查和指导。七、医院感染管理科对使用中的紫外线灯照射强度，每半年进行监测。对新购进的紫外线灯照射强度进行监测。第六章 医务人员手卫生规范手卫生是预防医院感染最有效、最方便、最经济、最简单的方法，也是控制医院感染的重要措施之一。很多医院感染的暴发，尤其是ICU获得性感染，与不良的手卫生有很大的关系，故严格执行手卫生规范对控制医院感染尤为重要。手卫生术语和定义1、手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。2、洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。3、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5、常居菌：能从大部分人体皮肤上分离出来的微生物，是皮肤上持久的固有寄居菌，不易被机械的摩擦清除。如凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌类、丙酸菌属、不动杆菌属等。一般情况下不致病。6、暂居菌：寄居在皮肤表层，常规洗手容易被清除的微生物。直接接触患者或被污染的物体表面时可获得，可随时通过手传播，与医院感染密切相关。7、手消毒剂：用于手部皮肤消毒，以减少手部皮肤细菌的消毒剂，如乙醇、异丙醇、氯己定、碘伏等。（）速干手消毒剂 含有醇类和护肤成分的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。（）免冲洗手消毒剂 主要用于外科手消毒，消毒后不需用水冲洗的手消毒剂。包括水剂、凝胶和泡沫型。8、手卫生设施：用于洗手与手消毒的设施，包括洗手池、水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。手卫生设施一、洗手与卫生手消毒设施1、设置流动水洗手设施。2、手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门应配备非手触式水龙头。有条件的医疗机构在诊疗区域均宜配备非手触式水龙头。3、应配备清洁剂。肥皂应保持清洁与干燥。盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器应每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁、消毒容器。4、 应配备干手物品或者设施，避免二次污染。5、 应配备合格的速干手消毒剂。6、 手卫生设施的设置应方便医务人员使用。二、外科手消毒设施1、应配置洗手池。洗手池设置在手术间附近，水池大小、高矮适宜，能防止洗手水溅出，池面应光滑无死角易于清洁。洗手池应每日清洁与消毒。2、洗手池及水龙头的数量应根据手术间的数量设置，水龙头数量应不少于手术间的数量，水龙头开关应为非手触式。3、应配备清洁剂。4、应配备清洁指甲用品；可配备手卫生的揉搓用品。如配备手刷，刷毛应柔软，并定期检查，及时剔除不合格手刷。5、手消毒剂的出液器应采用非手触式。消毒剂宜采用一次性包装，重复使用的消毒剂容器应每周清洁与消毒。6、应配备干手物品。干手巾应每人一用，用后清洁、灭菌；盛装消毒巾的容器应每次清洗、灭菌。7、应配备计时装置、洗手流程及说明图。洗手与卫生手消毒一、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时， 宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。二、洗手或使用速干手消毒剂指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。三、洗手并进行卫生手消毒指征1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。四、医务人员洗手方法1、在流动水下，使双手充分淋湿。2、取适量肥皂(皂液)，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。3、认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：3.1 掌心相对，手指并拢，相互揉搓。3.2 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。3.3 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。3.4 弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。3.5 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。3.6 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。4、在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。五、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照图示医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。外科手消毒一、外科手消毒应遵循以下原则1、先洗手，后消毒。2、不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。二、洗手方法与要求1、洗手之前应先摘除手部饰物，并修剪指甲，长度应不超过指尖。2、取适量的清洁剂清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，应注意清洁指甲下的污垢和手部皮肤的皱褶处。3、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。4、使用干手物品擦干双手、前臂和上臂下1/3。三、外科手消毒方法1、冲洗手消毒方法 取适量的手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓2min6min，用流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，无菌巾彻底擦干。流动水应达到GB5749的规定。特殊情况水质达不到要求时，手术医师在戴手套前，应用醇类手消毒剂再消毒双手后戴手套。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。2、免冲洗手消毒方法 取适量的免冲洗手消毒剂涂抹至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓直至消毒剂干燥。手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。四、注意事项1、不应戴假指甲，保持指甲周围组织的清洁。2、在整个手消毒过程中应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。3、洗手与消毒可使用海绵、其他揉搓用品或双手相互揉搓。4、术后摘除外科手套后，应用肥皂（皂液）清洁双手。5、用后的清洁指甲用具、揉搓用品如海绵、手刷等，应放到指定的容器中；揉搓用品应每人使用后消毒或者一次性使用；清洁指甲用品应每日清洁与消毒。手卫生效果的监测一、监测要求医院应每季度对手术室、产房、导管室、层流洁净病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、烧伤病房、感染疾病科、口腔科等部门工作的医务人员手进行消毒效果的监测。卫生手消毒菌落总数应10cfu/ cm，外科手消毒菌落总数应5cfu/cm；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。二、监测方法采样时间 在接触患者、进行诊疗活动前采样。采样方法 被检者五指并拢，用浸有含相应中和剂的无菌洗脱液浸湿的棉拭子在双手指曲面从指端到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面积约30cm2，涂擦过程中同时转动棉拭子；将棉拭子接触操作者的部分剪去，投入10ml含相应中和剂的无菌洗脱液试管内，及时送检。第七章 医、技科室医院感染管理制度门诊、急诊的医院感染管理一、普通门诊应单独设立出入口，设置问讯、预检分诊、挂号、候诊、诊断、检查、治疗、交费、取药等区域，流程清楚，路径便捷。二、儿科门诊应自成一区，出入方便；并设预检分诊、隔离诊查室等。三、普通门诊、儿科门诊、感染疾病科门诊宜分开挂号、候诊。四、急诊科应设单独出入口、预检分诊、诊查室、隔离诊查室、抢救室、治疗室、观察室、有条件宜设挂号室、收费室、取药室、化验室、X线检查、手术室等。五、急诊观察室床间距应不小于1.2米。六、诊室应配备非接触式开关的流动水洗手设施和/或配备速干手消毒剂。七、建立预检分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者，应到专用隔离诊室或引导至感染疾病科门诊诊治，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出，可能污染的区域应及时消毒。八、隔离门诊应做到诊室、人员、时间、器械相对固定。九、急诊病人的诊疗用品严格做到一患一用一清洗一消毒或灭菌。尽量使用一次性医疗用品。十、医务人员应做好标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；接触病人血液、体液应戴手套、戴口罩，当血液有溅出时戴防护面罩。十一、门诊、急诊室担架车、诊查床、轮椅及诊疗常用的血压计、听诊器、叩诊锤等应每日定时清洁，被血液、体液污染时应及时清洗、消毒处理。十二、候诊区、诊室每日清水湿式清洁2次，经常开窗通风，保持空气清新。当被血液、体液污染或接诊传染病和疑似传染病病人时用1000mg/L的含氯消毒液拖擦物品表面及地面。普通病房的医院感染管理一、在病区的末端，应设一间或多间隔离病室。二、病室床位数单排不应超过3床；双排不应超过6床。病床间距宜大于0.8m。三、严格遵守病人的安置原则：感染性疾病患者与非感染性疾病患者宜分室安置，同种感染性疾病、同种病原体感染患者可安置于一室，特殊感染病人单独安置。病情较重的患者宜单人间安置。四、新建病房应配备洗手设施。五、病室内定时通风换气，床单元及地面应湿式清洁，遇污染时即刻用含有效氯500mg/L的消毒液拖擦。六、病人衣服、床单、被套、枕套每周更换，被血液、体液污染时及时更换。禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。七、病床应湿式清洁，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布一清洗一消毒（用250mg/L-500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟）。八、病人出院、转科或死亡后，应床单元消毒；床垫、枕芯、棉絮暴晒或紫外线近距离照射30分钟。脸盆、便器用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗后晾干存放。九、弯盘、治疗盘、药杯、体温计等用后应及时清洁与消毒。十、加强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。 十一、便器应固定使用，保持清洁，定期消毒和终末处理。十二、传染病患者一经确诊立即转专科医院，及其用物及地面用含有效氯1000mg/L的消毒液拖擦。十三、治疗室、病房、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确（拖把分别为红色、绿色、黑色）分开清洗，悬挂晾干，定期消毒（500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟）。十四、生活垃圾和医疗废物分类收集管理。治疗室、处置室、注射室的医院感染管理一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入无菌物品存放专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。二、医护人员严格执行无菌技术操作规程。 三、无菌物品必须一人一用一清洗一消毒一灭菌。 四、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。 五、碘伏、酒精罐应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌次。使用小包装的复合碘消毒剂应注明开启日期，使用时间不得超过7天。六、常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；灭菌物品如棉球、纱布等一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。七、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂和锐器盒。八、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地（诊室或病室）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色医疗废物袋内，及时焚烧处理。 九、坚持每日湿式清洁，有污染时用500mg/L的含氯消毒液拖擦物表及地面。拖把抹布固定使用，用后冲净晾干备用。十、感染性废物置有明显标识的黄色医疗废物袋内，针头等锐器放入利器盒内，密闭送至医疗废物暂存站。十一、输液室成人与儿童应分开，感染病人和非感染病人宜分开。口腔诊疗器械消毒灭菌的基本原则一、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一清洗一消毒或者灭菌”的要求。二、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周治疗器械、敷料等，使用前必须达到灭菌。三、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、牙科镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的物理测量仪器、印模托盘、漱口杯等，使用前必须达到消毒。四、凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室操作前必须消毒。五、牙科手机和耐湿热需要灭菌的口腔诊疗器械，首选压力蒸汽灭菌的方法进行灭菌。对不耐湿热、能够充分暴露在消毒液中的器械可选用化学方法进行浸泡消毒或灭菌。在器械使用前，应当用无菌水将残留的消毒液冲洗干净。六、根据采用的消毒与灭菌方法的不同方式对口腔诊疗器械进行包装，并在包装外注明灭菌日期、有效期。七、口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理，能够满足诊疗工作和口腔诊疗器械清洗、消毒工作的基本需要。口腔科医务人员的职业安全与防护一、口腔科的医护人员应严格执行标准预防的原则，应掌握口腔诊疗器械消毒及个人防护等医院感染预防与控制方面的知识，实行普遍性预防措施。二、医务人员进行口腔操作时，必须戴口罩、圆帽，工作衣最好是立领，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩，每次操作前及操作后必须严格洗手或手消毒。三、医务人员戴手套操作时，每诊疗一个病人应当更换一副手套并洗手或手消毒。四、在拍小牙片时，医务人员应认真洗手，戴一次性手套进行操作，必要时用牙板，牙板应做到一人一用一消毒；要求患者在拍片前认真洗手或戴一次性手套将牙片放入指定位置。五、口腔诊疗过程中产生的医疗废物，严格按照感染性废物处理，装入黄色医疗废物袋中，扎紧袋口，标签注明。一次性无菌口腔治疗盒中的镊子、探针等锐器物用后放入专用的利器盒内。六、口腔诊疗区域内应当保持环境整洁，每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域进行定时通风，每日用紫外线照射30分钟，每日诊疗前和诊疗结束后用500mg/L的含有效氯消毒液湿式拖擦，遇污染时及时用1000 mg/L的含氯消毒液消毒。每周五下午对环境进行一次彻底的清洁、消毒。七、每月第四周周五下午对牙科全部诊疗器械进行彻底清洗，消毒、检查器械性能，做好器械的维护和保养工作。口腔科器械清洗消毒间的管理一、口腔诊疗器械宜由CSSD统一清洗、消毒、灭菌，有清洗消毒间的口腔科也可自行进行清洗、消毒和灭菌。二、清洗消毒间应布局合理。1、环境宽敞、通风良好，建筑材料防水。2、清洗去污区与检查包装区相对独立。3、压力蒸汽灭菌器如无独立区域可放在检查包装区。三、清洗消毒间应配备相应清洗消毒设备。1、去污区：专用流动水清洗槽，应满足洁污清洗分开的需要，超声清洗机、计时器、高压水枪、高压气枪或干燥设备、净水机或常水过滤器，相应清洗用品有各种刷子、纱布、棉棒等。 2、检查包装区：器械检查包装台、器械柜、有条件配备带光源放大镜、注油机。如使用纸塑包装袋，还需配备包装材料切割机、医用热封机。3、灭菌区：压力蒸汽灭菌器的灭菌蒸汽用水应为软水或纯化水。纯化水应符合电导率15S/cm（25）。4、其他耗材：（1）清洗剂：多酶洗液。（2）消毒剂：适用于口腔诊疗器械的消毒剂75%乙醇等。（3）润滑剂：专用水溶性润滑剂。（4）除锈剂：专门用于医疗器械锈迹去除。四、清洗用具、清洗池等应每日清洁与消毒。五、清洗、消毒或者灭菌人员操作时应根据消毒供应中心不同区域人员防护着装标准操作规程选用口罩、帽子、手套、防水罩袍、专用鞋、防护眼罩等个人防护装备。口腔科综合治疗椅的医院感染管理一、应将控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换，有条件宜四手操作。二、医务人员每次进行口腔诊疗操作前、后均应严格洗手或卫生手消毒，手部有污染或戴手套时应避免接触治疗台物品表面。三、治疗过程中用过的物品应放在指定的容器内，不应随意放置在治疗台面。四、每次治疗前和结束后，应及时踩脚闸冲洗管腔30s，应使用防回吸牙科手机或配备管腔防回吸装置（逆止阀）。五、综合治疗椅的表面应一人一用一消毒，遇血液污染时，应立即消毒。六、每日诊疗结束后，每张综合治疗床应用含有效氯500mg/L的消毒剂抽吸消毒手机导管系统。七、每日诊疗结束后 应清洗吸唾过滤和沉渣过滤装置。口腔科手机清洗消毒灭菌标准操作规程一、预处理1、医生每次在治疗结束后及时踩脚闸冲洗管腔30s。2、使用者及时卸下污染手机，用湿棉球及时擦除手机表面肉眼可见的污物，放入诊室污染器械回收容器中暂存。3、清洗人员清点收取使用过的手机，将污染器械回收容器送至清洗间。二、清洗 （一）无全自动手机清洗机的清洗1、冲洗 ：将手机置于流动水下冲洗，初步去除表面污染物。2、洗涤：冲洗后，用酶清洗剂浸泡25min后刷洗、擦洗。部分手机冲洗后可放进超声清洗器内加酶清洗35min。3、漂洗：洗涤后，在流动水下冲洗或刷洗。管腔用高压水枪或注射器冲洗。4、终末漂洗：漂洗后，用软水、纯化水或蒸馏水冲洗。管腔内用高压水枪或注射器冲洗。5、用清洗后手机放入网筐中准备干燥。（二）有全自动手机清洗机的清洗1、检查自动清洗机工作性能及酶清洗剂、中和剂、增亮剂是否足够。2、将手机头逐个平稳地插入手机清洗机专用插孔，进行充分有效清洗。三、干燥将手机逐个从网筐或清洗机中取出，使用高压气枪或注射器吹干管道、风轮轴承表面水分，也可注入75%乙醇干燥。四、消毒用75%乙醇消毒手机内外表面。五、内部保养使用全自动注油机设备向手机内部注入专用的手机清洁润滑油，若使用手工式注油 ，宜选用喷雾型清洁润滑油。六、干燥注油后器械外表面应及时擦干，管腔内应用机械烘干、压力气枪吹干，不得自然晾干。七、检查用目测或带光源放大镜检查干燥后的手机、器械的洁净度和性能。八、包装宜使用纸塑单包装，用医用热封机封口。九、灭菌1、首选预真空压力蒸汽灭菌器进行灭菌。（1）装卸时不能堆放，应将封装好的手机依次放在托盘内，每只手机之间应保留一定的间隙，并且纸面向上，有利于蒸汽穿透干燥。（2）严格控制灭菌温度、压力和时间，温度135或灭菌时间超过规定时间均可损坏手机密封胶圈及轴承的护株套等部件。2、若采用快速卡式压力蒸汽灭菌器灭菌，可不封装裸露灭菌。3、也可采用环氧乙烷、过氧化氢等离子体等低温灭菌器进行灭菌。十、贮存1、有包装的应在包外注明物品名称、灭菌器编号、灭菌批次、灭菌日期、失效日期及操作人签名或代码，放入无菌物品存放柜。2、裸露灭菌的应存放于灭菌盒内或无菌容器中备用，一经打开使用有效期不超过4小时。十一、发放发放时应保证包装完好，如发现湿包、包装破损等应视为污染不得发放，需重新清洗灭菌。十二、注意事项1、不能将手机浸入消毒液内浸泡，以免腐蚀手机内零件。2、纸塑复合包装纸面应避免被润滑油浸湿，以免影响灭菌过程中蒸汽穿透。普通手术室的医院感染管理一、手术室布局及基本要求1、建筑布局应当符合功能流程和洁污区域分开的原则。严格划分，分限制区、半限制区、非限制区，标识明确。限制区内设置手术间、无菌物品存放间、医护人员刷手区（间）；半限制区内设术前准备间、器械间和麻醉恢复间；非限制区内设办公室、休息室、更衣区和患者准备区。2、设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设置一张手术台。3、手术区水龙头的数量应不少于手术间的数量，水龙头的开关应为非手触式的。4、手术室的墙壁、地面光滑、无裂隙，便于清洁与消毒。5、手术室应当加强医院感染管理，建立并落实医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范，降低发生医院感染的风险。6、手术室应当与临床科室等有关部门共同实施患者手术部位感染的预防措施，包括正确准备皮肤、有效控制血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。二、手术室环境卫生的要求1、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当24小时湿式清洁、消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。每周固定卫生日。2、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。3、手术室应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。4、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。5、严格限制手术室内人员数量，避免非手术人员进入，如遇参观者则应在指定区域内活动，不得任意穿行出入。每台手术应限制人数，小手术间3-5人，大手术间5-8人。6、手术室工作人员严禁穿本室衣服外出。三、手术使用的无菌器械及用品的基本要求1、手术使用的医疗器械、器具以及各种敷料必须达到灭菌要求，无菌物品存放于无菌物品储存区域。2、一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。3、接触病人的麻醉物品应当一人一用一清洗一消毒。4、重复使用的物品，如喉镜镜片、面罩应先清洁后用75%的酒精擦拭消毒，氧气湿化瓶等应一人一用一清洁一消毒，用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒30分钟，流动水冲洗后，干燥保存。或用清洗机清洗、消毒。5、医务人员使用无菌物品和器械时，应当检查外包装的完整性和灭菌有效日期，包装不合格或者超过灭菌有效期限的物品或肉眼可见污染的器械、敷料和物品不得使用。6、获准进入手术室的新设备或者因手术需要外来医疗器械时，使用前应当对其进行检查、清洗、消毒、灭菌处理后方可使用。灭菌植入型器械应每批次进行生物监测，生物监测合格后方可发放。7、进入手术部无菌区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。8、不耐热手术器械、腔镜应首选低温灭菌器或2戊二醛溶液浸泡10h达到灭菌，使用前用无菌水冲洗干净，防止消毒液残留。9、接送病人担架车应用对接车，并保持清洁，车上的铺单一人一换。10、手术室如设供应室其管理应严格按照医院消毒供应中心管理规范、操作规范和监测规范的相关要求执行，以保障使用手术器械、器具及物品的医疗安全。四、医务人员在手术操作过程中应当遵循以下要求1、手术室医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程。2、手术室医务人员严格执行医务人员手卫生规范中外科手消毒方法及要求。3、在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污染。4、医务人员不能在手术者背后传递器械、用物，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械、物品应当视为污染。5、洗手刷应一用一灭菌，擦手巾一人一用一清洗一灭菌，刷手后只能触及无菌物品和无菌区域。6、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动。7、手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。8、患有呼吸道感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。9、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。10、手术后的废弃物严格按照医疗废物管理条例及有关规定进行分类、处理。五、急诊、传染病人、多重耐药菌病人、特殊病原体病人手术的隔离要求1、隔离手术间用后应严格终末消毒，地面、物表、担架车等用品用1000/L的含氯消毒液擦洗。2、接送隔离病人的担架车应专车专用，一用一清洁一消毒。3、患者手术前应做有关传染病筛查，手术通知单上应注明感染情况，急诊、传染病人、多重耐药菌病人、特殊病原菌如气性坏疽、朊毒体病人手术通知单上也应注明，手术均应在隔离手术间进行。4、医务人员应按照标准预防原则，戴防护眼镜、面罩，实施预防职业暴露的措施。5、甲类及按甲类管理的乙类传染病病人、气性坏疽病病人朊毒体病人手术后的器械及物品的处理，请参照第十章“特殊病原体污染器械、器具与物品的处理方法”。6、手术后废弃物品须置双层黄色医疗废物袋中，封闭运送。7、严格做好个人防护，认真清洗手术器械，有关节、缝隙、齿槽的器械，应尽量张开或拆卸、进行彻底刷洗。六、医务人员职业安全与防护1、医务人员在手术前应认真查看手术病人的术前有关传染病筛查报告，为急诊、传染病人、多重耐药菌病人、特殊病原菌如气性坏疽、朊毒体病人手术时应严格实施标准预防措施，戴防护眼镜或面罩，当可能有血液、体液的溅出时应加穿防渗漏的隔离衣。2、手术室应配备充足的防护用品，方便大家使用。七、手术室环境卫生学的监测手术室空气、物表，医务人员消毒后的手须每月进行卫生学监测。重症病房（ICU、CCU）的医院感染管理环境的清洁、消毒是预防重症病房医院感染的一项基本工作，措施不当，容易出现医院感染暴发尤其是多重耐药菌的医院感染暴发。因此，规范化管理ICU环境的清洁、消毒工作，不容忽视。一、布局和设施1、周围环境应清洁， 有合理的人员和物品流程，有条件可以设置不同的进出通道。2、普通重症病房（ICU、CCU），应具备良好的通风条件，自然通风不良时，应安装辅助通风设施。3、每张床使用面积不少于15，床间距1m；应至少配备一个单间病房，使用面积18，用于收治隔离病人。4、医疗区域设置病床数量不宜过多，以8-12张为宜。二、管理要求1、医疗区域应配备能满足工作需求的洗手设施，流动水，非手触式水龙头开关，洗手液、干手设施。每两张床配备一套卫生手消毒设施。2、感染病人与非感染病人分开安置，对多重耐药菌或特殊病原体感染者应单间隔离，无条件单独隔离可同类感染病人同住一室，医疗用品、生活用品固定使用，严格做好终末消毒。3、为重症病人吸痰、吸氧、口腔护理、导尿等侵入性操作时，应戴帽子和口罩，认真洗手或手消毒，严格执行无菌技