颈肩部疾病诊断与鉴别诊断

颈肩部疾病诊断与鉴别诊断 河南中医学院针灸推拿学院王金淼 基础知识 颈项部功能检查 1 屈伸运动 嘱患者头尽量前倾 正常时下颌可以触到胸部 大约为35 45 检查后伸时 嘱患者头尽量后仰 正常时大约为35 45 诊断方法 基础知识 颈项部功能检查 2 旋转运动 嘱患者向一侧转动头部 正常时下颌几乎可以触及同侧肩部 大约60 80 然后再转向对侧 双侧对比 3 侧弯运动 嘱患者将耳朵向肩部靠近 正常时头部可倾斜45 诊断方法 基础知识 2 挤压试验 患者坐位 检查者双手交迭置于患者头顶 并控制颈椎在不同的角度下 如使头部后伸并向患侧倾斜 进行按压 如出现颈部疼痛或上肢放射痛 即为阳性反应 挤压试验的机理在于使椎间孔缩小 加重对颈神经根的刺激 故出现疼痛或放射痛 诊断方法 基础知识 3 分离试验 患者正坐位 检查者两手分别托往患者下颌和枕部 向上牵拉 如患者能感到颈部和上肢疼痛减轻 即为阳性 分离试验的机理是拉开并扩大狭窄的椎间孔 舒展小关节囊 减轻对神经根的挤压和刺激 使疼痛减轻 用于颈椎病 颈椎间盘突出症的检查 诊断方法 基础知识 4 臂丛神经牵拉试验 患者坐位 头微屈 检查者立于患侧 一手置患侧头部 另一手握患腕做反向牵引 此时牵拉臂丛神经 若患肢出现串痛麻木 则为阳性 提示臂丛神经受压 临床多见于神经根型颈椎病 诊断方法 基础知识 5 头部叩击试验患者正坐 检查者用拳隔手掌叩击患者头顶 如引起颈痛并有上肢窜痛和麻木感为阳性 提示颈神经根受压 如引起患侧腰腿痛者也为阳性 提示腰部神经根受压 检查时要让患者颈 胸 腰椎挺直 勿与其讲话 嘱其牙关咬紧 诊断方法 基础知识 肌力的分级 一般均将肌力分为以下六级 0级完全瘫痪 不能作任何自由运动 1级可见肌肉轻微收缩 2级肢体能在床上平行移动 3级肢体可以克服地心吸收力 能抬离床面 4级肢体能做对抗外界阻力的运动 5级肌力正常 运动自如 诊断方法 基础知识 上肢部功能检查 医者固定其肩胛骨下角 避免肩胛骨一起参与活动造成假象 肩关节正常活动度为 前屈90 后伸45 外展90 内收30 45 外旋30 内旋80 90 上举180 诊断方法 基础知识 1 搭肩试验 杜加氏试验 正常人手搭于对侧肩部时 肘关节可以紧贴胸壁 当手搭于对侧肩部时 肘关节不能紧靠胸壁 为杜加试验阳性 提示肩关节脱位 诊断方法 基础知识 2 肱二头肌长腱试验抗阻力试验患者肘关节用力屈曲 检查者手握其腕对抗用力 使其肘关节伸直 如患者肱二头肌长腱处疼痛加剧为阳性 说明为肱二头肌长头腱鞘炎 诊断方法 基础知识 3 肩关节外展试验 1 轻微的外展动作即疼痛 可能为肩关节脱位 骨折 2 整个外展过程都有疼痛 为肩关节周围炎 3 开始外展时不痛 继续外展则疼痛 可能为肩部粘连 诊断方法 基础知识 3 肩关节外展试验 4 外展过程中疼痛 上举时反而不痛 可能为三角肌下滑囊炎 5 外展60 120 范围时痛 疼痛弧 超越此范围反而不痛 可能为冈上肌肌腱炎 6 外展动作小心 怕痛 有突然疼痛 可能为锁骨骨折 诊断方法 基础知识 肘关节正常活动度为屈曲130 150 伸展0 5 旋后80 90 诊断方法 基础知识 1 网球肘 Mill 试验 前臂稍弯曲 手呈半握拳 腕关节尽量屈曲 然后将前臂完全旋前 再将肘伸直 如在肘伸直时 肱桡关节的外侧发生疼痛 即为阳性 肱骨外上髁炎 诊断方法 基础知识 2 握拳试验 常用于诊断桡骨茎突狭窄性腱鞘炎 检查时嘱患者屈肘90 前臂中立位握拳 并将拇指握在掌心中 医者一手握住前臂下端 另一手握住患者手部同时使腕关节向尺侧屈腕 如在桡骨茎突部出现剧烈疼痛 则本试验为阳性 诊断方法 基础知识 3 屈腕试验 用于检查腕管综合征 医生将患者伤侧手腕屈曲 同时压迫正中神经1分钟 手掌侧麻木加重 疼痛可以放射至拇 食 中指 称为屈腕试验阳性 4 霍夫曼 Hoffman 氏征 快速弹压被夹住的患者中指指甲 引起诸手指的掌屈反应为阳性 提示中枢神经损害 诊断方法 基础知识 8 研磨试验此可鉴别侧副韧带损伤与半月板破裂 患者俯卧 健侧伸直 患膝屈曲90 由助手将大腿固定不使移动 检查者两手握住患足 做下列三个试验 诊断方法 基础知识 8 研磨试验 1 旋转试验 将小腿内 外旋转 侧副韧带损伤与半月板破裂均可产生疼痛 诊断方法 基础知识 8 研磨试验 2 上提试验 将小腿上提 侧副韧带损伤可产生疼痛 诊断方法 推拿手法 拿法 常用于头部 颈项部 肩背部 四肢部 拿合谷能疏风解表 通络止痛 拿肩井可以祛风散寒 发汗解表 舒筋活血 松解痉挛 拿肩井能通调全身气血 主治头痛 感冒 肌肉酸痛和麻木 挤压类 作用及适应症 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 一 定义 是指脊柱小关节的解剖位置发生微小改变 导致脊柱机能失常所引起的一系列临床症候群 多因小关节滑膜嵌顿和部分韧带 关节囊紧张引起反射性肌肉痉挛 使关节面交锁在不正常或扭转的位置上所致 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 二 解剖生理颈椎小关节面呈水平位 稳定性差 较易发生半脱位 三 病因病机 急性外伤扭挫或撞击直接导致脊柱小关节错位 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 因姿势不良或突然改变体位引起滑膜嵌顿 及颈 腰背肌肉急性损伤或慢性劳损等各种损伤刺激引起 长期各种炎性反应的刺激可导致小关节粘连而影响其功能 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 四 临床表现 一 颈椎小关节紊乱 多由外伤所致 起病急 伤后颈部疼痛 活动不利 动则痛 颈部酸痛无力 肌力减弱 上肢持物落地 五 检查 一 颈椎 局部肌痉挛 强硬 头歪向健侧或略有前倾 病变棘突可有压痛或偏移 线检查 正位 向患侧凸 棘突偏离中线 侧位 生理曲度变直 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 六 诊断与鉴别诊断 本病多有明显的外伤史 根据症状和体征及 线检查等即可确诊 与颈椎病 落枕等相鉴别 骨伤科疾病 颈椎小关节紊乱 六 诊断与鉴别诊断 1 颈椎病 有慢性劳损或外伤史 颈 肩背疼痛 头疼 头晕 颈部板硬 上肢麻木 颈部活动功能受限 可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩 臂丛神经牵拉试验阳性 X线检查示颈椎退行性病变 2 落枕 一般无外伤史 多因睡眠姿势不良或感受风寒而致 颈部疼痛 酸胀 活动不利 在肌肉紧张处可触及肿块和条索状物 临床表现 一 颈型 以颈椎僵硬 疼痛 活动障碍为主要症状 颈椎X线检查 椎体边缘骨质增生 椎间隙变窄 或有韧带钙化 生理曲度变直 颈椎病 临床表现 二 神经根型 病变在颈5以上者可见颈肩痛或颈枕痛及枕部感觉障碍等 在颈5以下者可现颈僵 活动受限 有一侧或两侧颈 肩 臂放射痛 并伴有手指麻木 肢冷 上肢发沉 无力 持物坠落等症状 颈椎病 二 神经根型 检查 一 神经根型颈椎病1 压痛 在病变节段间隙 棘突旁及其神经分布区可出现压痛 2 生理前凸减少或消失 脊柱侧凸 3 颈部肌肉张力增高 棘突旁有条索状或结节状反应物 4 椎间孔挤压 叩顶试验阳性 5 臂丛神经牵拉试验阳性 6 X线片示椎间隙变窄 斜位片见椎间孔有骨刺突出并狭小等 颈椎病 二 神经根型 鉴别诊断 1 颈部风湿病 有颈肩上肢以外多发部位的疼痛史 无放射性疼痛 无反射改变 麻木区不按脊神经根节段分布 该病与天气变化有明显关系 服用抗风湿类药物症状可好转 2 落枕 起病突然 颈项强痛 无手指发麻症状 以往无颈肩症状 颈椎病 临床表现 三 脊髓型 颈部肌肉发紧 发僵且后伸时症状加重 行走困难 步态不稳 有 踏棉感 胸腰部 束带感 一侧或两侧上肢麻木 疼痛 手无力 持物不稳 精细动作困难 颈椎病 三 脊髓型 检查 1 肢体张力增高 肌力减弱 2 肱二 三头肌肌腱及膝 跟腱反射亢进 3 腹壁反射和提睾反射减弱 4 霍夫曼氏征和巴彬斯基征阳性 5 X线片示椎体后缘骨质增生 脊髓造影可见异常 6 CT或MRI检查颈椎段硬脊膜受压变形 颈椎病 三 脊髓型 鉴别诊断 1 脊髓空洞症 好发于20 30岁的年轻人 痛觉与其他深浅感觉分离 尤以温度觉的减退或消失较为突出 颈椎病 临床表现 四 椎动脉型 可表现为颈肩痛或颈枕痛 头晕 恶心 呕吐 位置性眩晕 猝倒 持物落地 耳鸣耳聋 视物不清等临床症状 上述诸症常因头部转动或侧弯到某一位置而诱发或加重 颈椎病 四 椎动脉型 诊断 1 病变节段横突部压痛 2 颈椎旋转到一定的方位即出现眩晕 改变位置时 症状多可消失 3 X线片示钩椎关节侧方或后关节部骨质增生 斜位片可见椎间孔变小 4 椎动脉造影可见椎动脉扭曲 狭窄或中断状 5 TCD 经颅彩色多谱勒 检查显示椎 基底动脉供血不足 颈椎病 四 椎动脉型 鉴别诊断 1 梅尼埃氏病 是一种特发性内耳疾病 临床表现为反复发作的旋转性眩晕 波动性听力下降 耳鸣和耳闷胀感 平时可无症状 常因劳累 睡眠不足 情绪波动而发作 2 位置性低血压 病人突然改变体位时 尤其从卧位改为立位时 突然头晕 而颈部缓慢活动都无任何表现 颈椎病 临床表现 五 交感神经型 可引起头痛 头晕 耳鸣 眼花 心慌 气短 恶心 呕吐等症状 甚至引起血压的波动或类似冠心病发作的症状 颈椎病 五 交感神经型 诊断 1 颈5椎旁压痛 2 X线片示椎体和钩椎关节骨质增生 3 根据临床体征排除其他疾患 颈椎病 五 交感神经型 鉴别诊断 1 心绞痛 有冠心病史 发作时心前区剧烈疼痛 伴胸闷气短 出冷汗 心电图有异常表现 含服硝酸甘油片有效 2 神经官能症或植物神经紊乱症 X线片示颈椎无改变 神经根 脊髓无受累现象 使用调节植物神经类药物有效 对此病人需长期观察 以防误诊 颈椎病 临床表现 六 混合型在临床上 以上各型很少单独出现 最为常见的是同时存在两型或两型以上的各种症状 即为混合型颈椎病 颈椎病 骨伤科疾病 肩周炎 主要是三个方面的症状即疼痛 肩关节功能活动受限和肌肉萎缩 1 疼痛 早期呈阵发性疼痛 常因天气变化及劳累而诱发痛 以后逐渐发展到持续性疼 并逐渐加重 昼轻夜重 夜不能寐 不能向患侧侧卧 肩部受到牵拉时 可引起剧烈疼痛 此外在肩关节周围有广泛的压痛并可向颈部及肘部放射 临床表现 骨伤科疾病 肩周炎 主要是三个方面的症状即疼痛 肩关节功能活动受限和肌肉萎缩 2 功能活动受限 肩关节各向的主动和被动活动均受限 特别是当肩关关节外展时 出现典型的 扛肩 现象梳头 穿衣服等动作均难以完成 严重时 肘关节功能亦受限 屈肘时手不能摸肩 临床表现 骨伤科疾病 肩周炎 主要是三个方面的症状即疼痛 肩关节功能活动受限和肌肉萎缩 3 肌肉萎缩 此时疼痛已明显减轻 但功能也已明显障碍 三角肌等可以发生不同程度的废用性萎缩 健侧和患侧的已明显大小不一样 临床表现 基础知识 3 肩关节外展试验 1 轻微的外展动作即疼痛 可能为肩关节脱位 骨折 2 整个外展过程都有疼痛 为肩关节周围炎 3 开始外展时不痛 继续外展则疼痛 可能为肩部粘连 诊断方法 基础知识 3 肩关节外展试验 4 外展过程中疼痛 上举时反而不痛 可能为三角肌下滑囊炎 5 外展60 120 范围时痛 疼痛弧 超越此范围反而不痛 可能为冈上肌肌腱炎 6 外展动作小心 怕痛 有突然疼痛 可能为锁骨骨折 诊断方法 骨伤科疾病 肩周炎 肩部功能锻炼 弯腰晃肩法 弯腰伸臂 做肩关节环转运动 动作由小到大 由慢到快 爬墙活动 面对墙壁 用双手或单手沿墙壁缓慢向上爬动 使上肢尽量高举 然后再缓缓向下回到原处 反复数次 功能锻炼 骨伤科疾病 肩周炎 肩部功能锻炼 体后拉手 双手向后 由健侧手拉住患侧腕部 渐渐向上拉动 反复进行 外旋锻炼 背靠墙而立 双手握拳屈肘 两臂外旋 尽量使拳背碰到墙壁 反复数次 功能锻炼 骨伤科疾病 肩周炎 肩部功能锻炼 内收 外展运动 双手在颈后部交叉 肩关节尽量内收及外展 反复数次 甩手锻炼 患者站立位 做肩关节前屈 后伸及内收 外展运动 动作幅度由小到大 反复进行 功能锻炼 骨伤科疾病 肩周炎 注意事项1 避风寒 勿劳累 2 注意功能锻炼 三分靠治疗 七分靠锻炼 但贵在坚持 如果不坚持锻炼 不坚持做康复治疗 则肩关节的功能难以恢复正常 注意事项 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎是由于膝关节的退行性改变和慢性积累性关节磨损而造成的 以膝部关节软骨变性 关节软骨面反应性增生 骨刺形成为主要病理表现 临床上以中老年人发病多见 特别是50 60岁的老年人 女性多于男性 定义 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎人体最大且结构最复杂的关节 其位置表浅 负重大 活动量大 其结构复杂且不稳定 容易引起损伤 膝关节是骨质增生的好发部位之一 解剖 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎人体最大且结构最复杂的关节 其位置表浅 负重大 活动量大 其结构复杂且不稳定 容易引起损伤 膝关节是骨质增生的好发部位之一 解剖 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎人体最大且结构最复杂的关节 其位置表浅 负重大 活动量大 其结构复杂且不稳定 容易引起损伤 膝关节是骨质增生的好发部位之一 解剖 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎人体最大且结构最复杂的关节 其位置表浅 负重大 活动量大 其结构复杂且不稳定 容易引起损伤 膝关节是骨质增生的好发部位之一 解剖 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎1 年龄 性别 职业损伤 尤其与机械运动关系密切 膝关节的疼痛多发生于肥胖的中老年妇女 2 出现骨质疏松 软骨面变软变薄 承受压力减低 加上磨损和外伤 形成骨质增生 3 中医则认为一是因慢性劳损 受寒或轻微外伤 二是年老体弱 肝肾亏损 气血不足致使筋骨失养 日久则使关节发生退变及骨质增生而发生本病 病因病机 骨伤科疾病 退行性膝关节炎 退行性膝关节炎1 发病缓慢 有劳损史 膝关节活动时疼痛 其特点是初起疼痛为发作性 后为持续性 劳累后加重 上下楼梯时疼痛明显 2 膝关节活动受限 跑跳跪蹲时尤为明显 甚则踏跛行 3 关节活动时可有弹响摩擦音 部分患者可出现关节肿胀 股四头肌萎缩 临