全院护理不良事件分析

护理不良事件分析,护理部 2015年5月28日,病人安全概念,病人安全：医疗过程中采取必要的措施，以避免或预防对病人造成不良的结果或伤害。医疗安全不良事件：临床诊疗活动（用药、检查、手术、治疗护理等）及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运转和医务人员人身安全的因素与事件。,患者安全目标：促进患者安全得到切实改进,一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、制定手术安全核查制度四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物管理，提高安全用药六、临床危急值报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全,一、2014年护理不良事件,（一）2014年护理不良事件数据分析,（一）2014年护理不良事件数据分析,（二）跌倒事件分析,跌倒事件患者跌倒位置分析,跌倒事件患者跌倒状态分析,跌倒事件患者护理级别分析,跌倒事件发生班次分析,跌倒事件当班护士工作年限分析,（三）给药差错,给药差错当班护士工作年限分析,给药差错发生班次分析,（四）压疮管理,院内压疮发生科室分析,压疮易发生部位,三、2014年护理不良事件小结,2014年护理不良事件共23例，护理缺点3例，护理意外13例，一般差错7例。2014年护理不良事件发生率为1.39。2015年降低发生率,四、护理不良事件发生的原因,1、评估不足,2、沟通不良,3、疾病因素,4、管理不当,5、违规操作,不良事件发生的主要原因：,6、培训不到位及个人能力欠缺,7、个人自律性差,8、医嘱错误,9、设备设施缺陷,10、其他原因,不良事件发生的主要原因：,四、护理不良事件发生的原因,五、护理不良事件监控重点,五、护理不良事件监控重点,三、2015年上报护理不良事件要求,不良事件的管理要求：,科学分析方法,1,2,常用: 根本原因分析法,根本原因分析法,重点：整个系统及过程上的改变，而非个人咎责。了解造成失误的过程及原因，再追究组织中与照护流程相关的系统性根本原因。,根本原因分析法,（一）瑞士乳酪理论：事故原因的连锁关系链，强调组织安全与事件预防。,根本原因分析法,（二）人为因素理论：技术、规则、知识，人为认知与系统环境间的关系情境因素潜在失误诱发性失误 事件 工作性质 医疗体系 人为错误工作环境 医院管理 设备异常 安全屏障个人因素 工作环境 质量管理病人因素 团体因素,根本原因分析法,找出问题的根本原因并加以解决，改善了传统只针对单一事件做解决，治标不治本的缺点。主要步骤包括确定和分析问题原因，找出问题解决方法，并制定问题预防措施。一些典型的案件后果很严重或短期内上升很大的、发生率高的不良事件，应该进行根本原因分析。,应用工具鱼骨图（特性要因图）,原因分析：,失效模式和效果分析法,失效模式效应分析（FMEA）是不良预防的工具可藉由一张包含所有的失效模式的表,并以数据来表示风险的大小和预先采取预防改善措施。失效原因：错误、遗漏、没有或仅有部分动作、产生危险、有障碍,设计及执行改善的行动计划,PDCA、品管圈、专案改善拟定改善计划并进行持续性的资料收集进行改善，分析、对策拟定并实施检查成果，团队学习建立措施及保持好的部分，制定标准化及流程继续改善流程,（一）上报表格,上报护理部表格：,（一）上报表格,上报质控中心表格：,季度护理不良事件统计表,（二）上报时间要求,XX医院护理不良事件登记表及不良事件报告表同时上报护理部。每季度上报护理不良事件统计表（5日前上报）。,总结,一、执行患者安全目标二、落实护理风险管理：安全文化环境、规范与流程、护理人力、团队沟通、危