起搏与ICD适应证

,中国医学科学院 阜外心血管病医院张 澍,心脏起搏及ICD适应证目前认识及建议,心脏有规律收缩的前提,窦房结,房室结,心脏传导系统,HPS系统,一、传统适应证 过缓性心律失常,病态窦房结综合征,房室阻滞,(一)、窦房结功能不全,窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全,心排量,CO = HR x SV,对运动的频率反应性,窦房结功能不全-变时性功能不全,最大,静止,心率,时间,开始活动,停止活动,快,不稳,慢,正常血流动力学,每搏心输出量(SV),心 率(HR),心排血量(CO) =SV X HR,X 1.5,X 3.0,4.5 X,(二)、房室阻滞,部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII,病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善,房室阻滞(1)-房室结阻滞,希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗,房室阻滞(2)-希氏束内阻滞,束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞,房室阻滞(2)-束支内阻滞,右束支阻滞,左束支阻滞,交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏,室内三支阻滞,心脏输出量 = 心率 x 每搏搏出量,晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限,心脏输出量 = 心率 x 每搏排出量,脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织,脉冲发生器,电极,阳极,阴极,起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路,VVI,V,V,V,DDD,二、心脏起搏适应证进展,仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究,今日适应证,起搏器适应证分类(91年),I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 -有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。,起搏器适应证分类,支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状,诊断明确有相关症状,窦房结功能障碍(98-02),III类适应证无症状窦房结功能不全, 包括长期用药引起的心动过缓(HR 3 秒, 清醒时逸搏频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B, C)无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B),房室阻滞 - 适应证(98-02),II 类适应症IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B),房室阻滞 - 适应证(98-02),III类适应症无症状的 I AVB (B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B),双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02),I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II 类适应证IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(2002),II 类适应证IIb类： (新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B),CHF,AF,HOCM,LQTS,Syncope,SSS,AVB,心脏抑制型,混合型,血管抑制型,按压颈动脉窦,窦性停搏3秒,收缩压下降50mmHg,起搏器适应证,颈动脉窦过敏综合征,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02),I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B),颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02),II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C),肥厚梗阻型心肌病- 适应证(98-02),I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据,扩张型心肌病- 适应证(98-02),I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 120msUCG: 心脏扩大60mm二尖辨返流A/E峰融合EF 85%患者?,一级预防,二级预防,SCD的危险因素,曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥,80,85,2000,90,95,AVID,CASH,CIDS,SCD-HeFT,MADIT-II,MUSTT,MADIT-I,一级,二级,ICD- 适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B),来自MEDIT II试验,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),原因不明的晕厥，没有可诱发的室性快速心律失常，也无器质性心脏病无休止的室速或室颤外科手术或导管消融可治的室速或室颤，例如伴随预激综合征的房性心律失常、右室流出道室速、特发性左室室速或分支性室速由于一过性或可逆性病症(如急性心肌梗塞、电解质紊乱、药物、创伤)所致的室性快速心律失常，而上述病症能被纠正使危险性降低明显得精神性疾病，可能被器械植入术所加重，或是不能进行系统的随访。预期生存期14%); 房室顺序起搏以保持较好的血流动力学，避免心功能的恶化30%合并缓慢型心律失常;14%心衰死亡起搏心房预防房性快速心律失常; 对需要植入ICD的HOCM患者，双心腔ICD避免了分别植入一套ICD和双心腔起搏器，防止互相干扰的发生。,双心腔ICD-适应证,任何合并心动过缓或潜在心动过缓的患者(使用抗心律失常药) 合并阵发房性心律失常和室上速患者合并心功能不全患者合并HOCM患者。,DAVID试验(2002)标准ICD适应证无起搏适应证EF3秒，睡眠时并不会产生症状，过缓导致过速型室性心律失常抗心动过缓起搏治疗为一线治疗手段,建议,药物导致心动过缓起搏治疗的适应证常规药物、必须使用慢快型病窦积极考虑起搏治疗同时可预防房颤(预防房颤功能起搏器)但不主张单纯因房颤植入起搏器神经介导性晕厥可积极考虑起搏治疗1998年归为IIb类适应证2002年定为IIa类适应证(起搏器进步),建议,扩张型心肌