交通工程安全监督申请书.doc

交通工程安全监督申请书威海市交通工程质量监督站： 工程项目已具备开工条件，按照中华人民共和国安全生产法、中华人民共和国交通部令公路水运工程安全生产监督管理办法和山东省交通运输厅山东省公路水运工程安全生产监督管理办法的规定，现提供该工程项目的工程概况和有关资料，申请办理工程安全生产监督手续，请予以办理。联 系 人：联系电话：传 真：电子邮件：单位地址： 申请单位（公章）年 月 日附件一：工程概况表附件二：工程项目有关文件、资料目录附件一：工 程 概 况 表工程名称工程地点建设依据工可、初设、开工报告批准文件建设单位单位名称联系人通讯地址电话勘察单位资质设计单位资质监理单位资质检测单位资质施工单位资质资信施工单位资质资信施工单位资质资信计划开工日期计划竣工日期工程概算 万元建安工程量 万元建设规模和主要建设内容附件二：1、施工、监理合同副本及相应的安全生产合同副本；2、施工单位的安全生产许可证扫描件；3、施工单位的项目组织机构、安全生产管理机构、安全文明生产施工组织计划，安全生产管理制度；4、施工单位三类人员的安全资格证书扫描件并加盖单位公章；（三类人员是指施工单位的法人、分管安全的负责人，项目经理（项目副经理）、技术负责人（项目总工），专职安全员等）5、施工单位的特殊岗位、特殊工种上岗证书扫描件并加盖单位公章；6、监理单位的安全工作计划、安全生产管理体系，安全监理工程师资格证书扫描件并加盖单位公章；7、建设单位安全生产责任制度及安全生产管理体系；8、工程设计文件及设计风险评估报告；9、附表；注1、本申请书由建设单位填报。2、为保证质监站正常开展质监工作，建设单位应分阶段向质监站提供或备查以上有关文件和资料。附表一公路水运工程施工安全生产条件及措施检查表编号：工程名称施工标段施工单位监理单位序号检查内容检查情况主要问题1施工单位三类人员、特种作业人员持证上岗情况2施工特种设备检验、验收情况3员工的安全培训教育情况4水上水下作业许可、航行通告等办理情况5施工单位安全生产管理制度的建立与落实情况6施工单位安全生产管理机构或专职安全员的设置和履行职责情况7施工组织设计中的安全技术措施、危险性较大工程专项施工方案8临时用电方案9危险源识别评估、监控情况10应急预案制定与演练情况11消防和危险品管理情况12安全生产费用使用及意外伤害保险办理情况13施工驻地建设情况14安全监理责任制落实情况15安全监理计划的制定与落实情况16施工组织设计和专项方案审查情况17督促隐患整改情况18安全监理台账和安全监理日志建设单位意见：（公章）年 月 日注：1、本表由建设单位组织检查填写后，连同与检查内容相关的资料一并报送公路水运工程安全生产监督管理部门存档。 2、检查情况以“好、中、差”评价，“好、中、差”分别对应符合安全生产条件；尽管尚有少量不完善的地方，但不影响施工现场安全生产；不符合安全生产条件。3、本表一式二份，建设单位、公路水运工程安全生产监督管理部门各存一份。附表二公路水运工程建设、勘察设计、监理、试验检测单位安全生产责任人汇总表工程名称： 编号：工程规模批准概算安全专项经费批准文号建设单位单位责任人项目责任人勘察单位承揽工程范围单位责任人项目责任人设计单位承揽工程范围单位责任人项目责任人监理单位承揽工程范围单位责任人项目责任人试验检测单位承揽工程范围单位责任人项目责任人填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日注：本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如从业单位不止一家，可加行填写。附表三公路水运工程施工单位（施工总承包）安全生产责任人汇总表工程名称： 编号：标段单位名称施工内容合同价（万元）单位责任人项目责任人专职安全管理人员填报单位（公章）： 填报人： 年 月 日注：1.本表由建设单位统一填报，填表单位要盖公章。如施工单位较多，可加行填写。2.单位责任人包括企业法定代表人、企业安全生产工作的负责人，项目责任人包括项目经理、项目副经理和项目总工，专职安全生产管理人员指施工现场专职安全员。附表四公路水运工程安全生产责任承诺书单位名称：山东泰华路桥工程有限公司 单位性质：有限责任工程项目标段建设规模（承揽内容）合同价（万元）单位责任人（法人代表）项目责任人（项目经理）单位责任人承诺本人郑重承诺： 认真履行单位责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（签字） 联系电话： 年 月 日项目责任人承诺本人郑重承诺： 认真履行项目责任人的安全责任，本人工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受责任追究和处罚。 单位：（公章） 姓名：（