（优质课件）临床实用补液

临床实用补液 1 概述 体液 细胞内液 细胞外液 血管内液 组织间液 男 体重的40 女 体重的30 体重的15 体重的5 2 体液概述 水和电解质是体液的主要成分 肌肉组织含水较多 75 80 脂肪组织含水较少 10 30 体液含量 体重的60 体重的50 男 女 3 临床补液 一 临床补液 量二 临床补液 质三 临床补液 补钠四 临床补液 补钾五 临床补液 补钙六 临床补液 补磷 4 一 临床补液 量 补液量 继续丢失水量 累积丢失水量 生理需要水量 5 正常人每日水的摄入和排出量 体内 外水交换 6 一 临床补液 量 一 生理需要量除外其他所有因素 一般禁食情况下 每天生理需要水量为2000 2500ml 1 根据体重调整2 根据体温 大于37摄氏度 每升高一度 多补3 5ml kg 180 300ml3 特别的丢失 胃肠减压 腹泻 肠瘘 胆汁引流 各种引流管 呼吸机支持 经呼吸道蒸发增多 7 8am 8am 累积丢失 继续丢失 累积丢失 继续丢失 8 病人累积丢失量的计算 根据临床表现补液 水 表现累积丢失量 kg 脱水程度 有原因 无症状 2轻 口干 皮肤弹性差2 4中 体位性低血压4 6重 精神症状6 10极重 首次补1 2丢失量 再根据脱水表现重新估计 9 营养物质代谢 能量 1 葡萄糖 体内主要的供能物质 1克相当于产生4Kcal热量 正常人肝糖原100克 肌糖原150 400克 但在肌肉内 活动时利用 禁食24小时全部耗尽 一般糖的利用率为5mg kgmin2 脂肪 供能 提供必需脂肪酸 1克相当于产生9Kcal热量3 蛋白质 1克相当于产生9Kcal热量 10 二 临床补液 质 1 糖一般指葡萄糖 250 300g5 GS规格100ml 5g 250ml 12 5g 500ml 25g10 GS规格100ml 10g 250ml 25g 500ml 50g2 盐一般指氯化钠 4 5g0 9 NS规格100ml 0 9g250ml 2 25g500ml 4 5g 11 二 临床补液 质 3 钾 一般指氯化钾 3 4g10 氯化钾溶液 规格 10ml 1g一般10 氯化钾注射液10 15ml加入萄糖注射液500ml4 一般禁食时间3天内 不用补蛋白质 脂肪 大于3天 每天应补蛋白质 脂肪 12 三 临床补液 补钠 男 补钠量mmol 142 测定钠值 体重 kg 0 6女 补钠量mmol 142 测定钠值 体重 kg 0 5补钠量 g 补钠量mmol 1000 质量浓度 1 2 生理需要量 补多少 13 三 临床补液 补钠 成分 1 0 9 NS规格100ml 0 9g500ml 4 5g2 10 NS规格10ml 1g输钠的安全浓度 3 5 怎么补 14 钠的平衡 来源 食物排出 尿液汗液粪便 钠的含量与分布 总量 45 50mmol kg体重 50 于细胞外液正常需要量 4 5g 日 平衡 排出量等于摄入量 多吃多排 少吃少排 15 根据化验结果计算钠丢失量首次补充量 男 补钠量mmol 142 测定钠值 体重 kg 60 50 女 补钠量mmol 142 测定钠值 体重 kg 50 50 16 三 临床补液 补钠 正常值 血浆渗透压 290 310mmol L血Na 135 145mmol L血CL 103mmol L如 女性病人 体重为60kg Na 为130mmol L补钠量 mmol 142 130 60 0 5 360mmol补钠量 g 360 1000 质量浓度58 5 1 2 生理需要量 10 5 4 5 g 17 中枢神经系统脱髓鞘病变 中枢神经系统脱髓鞘病变 CPM 定义 在行低钠血症的纠正过程中 特别是血钠快速升高 48h内血钠升高 18mmol L 时 可能出现中枢神经系统损害 即中枢神经系统脱髓鞘病变 18 低钠血症和CPM预防 急性低钠血症应迅速纠正 纠正速度说法不一 有每小时增加1mmol L 2mmol L或每天增加20mmol L 慢性低钠血症纠正速度不能超过每小时0 5mmol L 血钠升高至125 130mmol L时停止补钠 否则导致CPM 19 对于无症状轻度低钠血症 慢性低钠血症 严重急性低钠血症经急性期处理血钠升至120 125mmol L症状明显缓解后 主要治疗措施是限水 1L 以下或低Na溶液的补充 20 低钠血症和CPM预防 低钠血症的最佳治疗方案尚未确定 有两点已得到公认 治疗应以神经系统症状为依据 而不是以血钠的绝对值为依据无症状且神经系统未受累的患者 无论血钠多少均不应输注高张液体低钠血症的处理应该个体化 必须考虑其严重程度 病因和低钠发生的时间 21 在下列情况下暂停补钠危及生命的并发症已经改善 血钠已经恢复到125 130mmol L 22 补钠的治疗原则 治疗应以神经系统损害为依据 而不是以血钠的绝对值为依据 无症状的低钠血症患者 不论血钠水平多低 均不应输注高张液体 纠正的速度 切忌过快取决与血钠下降的速度急性失钠 可适当放快慢性失钠 切忌过快 24h内 12mmol L 48h内 18mmol L尤其是营养不良 酒精中毒或肝病患者 容易出现脱髓鞘改变 23 钾的平衡 特点 多吃多排 少吃少排 不吃也排 来源 食物中的 2 4g d 去向 主要经肾形成尿排出 少量随粪便排出 总量约为50mmol kg体重 是细胞内液的主要阳离子正常需要量 3 6g 日 24 四 临床补液 补钾 体内钾总含量98 存在于细胞内液 2 存在于细胞外液正常血钾浓度为3 5 5 5mmol L1 肌无力 先是四肢无力 以后可延及躯干及呼吸肌2 肠麻痹 厌食 恶心 呕吐和腹胀等症状3 心脏受累 主要表现在传导阻滞及节律异常 出现T波降低 变平或倒置 ST段降低 QT间期延长 低钾的表现 25 四 临床补液 补钾 1 表现无特异性 可有神志模糊 感觉异常 和肢体弱无力 2 微循环障碍 如皮肤苍白 发冷及紫青 低血压等 3 最危险的高血钾可使心脏停跳 4 典型的心电图 T波高尖 P波波幅下降 高钾的表现 26 四 临床补液 补钾 补钾原则 补钾以口服补较安全 补钾的速度不宜快 一般 20mmol h 浓度一般1000ml液体中不超过3g 3 见尿补钾 尿量在 40ml h 细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右 输入不能过快 一定要见尿补钾 低钾不宜给糖 因为糖酵解时消耗钾 100g糖 消耗2 8g钾 27 五 临床补液 补钙 体内钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在骨骼肌中 细胞外液的钙仅占总钙的0 1 正常血钙的浓度为2 25 2 75mmol L低钙的临床表现 神经肌肉的兴奋性升高有关 表现容易激动 口周和指尖麻木 针刺感 手足抽搐 肌肉痛等 诊断 血钙小于2mmol L治疗 5 GS20ml 10 葡萄糖酸钙20mliv 28 六 临床补液 补磷 成人体内含磷约700 800g 约85 存在于骨骼中 其余存在于软组织内 细胞外液含磷仅2g正常血磷浓度为0 96 1 62mmol低磷的临床表现 缺乏特异性 轻度 神经肌肉症状 如头晕 厌食 肌无力 重度 可有抽搐 精神错乱 昏迷 甚至呼吸肌无力致死亡 治疗 需要警惕 采取预防措施 长期输液者每天应补充磷10mmol 29 临床补液 输血 正常血红蛋白量 男 120 160g L女 110 150g L1U红细胞悬液含HBG约24 28g 70 42 60 0 05 25 3 5U1UCRBC可提高血红蛋浓度5 7 5g L 所需血量 30 1 丢什么补什么 胃肠液 腹腔渗液 组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充 且每1000ml胃肠液加15 KCl10ml 38 以上体温每增高1 每日加液3 5ml kg 汗透一套内衣内裤 加液1000ml 可用含钠30 70mmol L液补充 气管切开 加液1000ml 24hr 可用含钠30 70mmol L液补充 2 先盐后糖糖 一般指葡萄糖 250 300g 5 葡萄糖100ml 5g盐 一般指氯化钠 4 5g 0 9 氯化钠100ml 0 9g3 补充胶体4 见尿补钾钾 一般指氯化钾 3 4g 10 氯化钾10ml 1g 只有尿量达到每小时40ml以上 钾的补充才是安全的 5 兼顾酸碱平衡 小结 31 补水量 生理需要水量 累积丢失水量 继续丢失水量 补盐量 生理需要盐量 累积丢失盐量 继续丢失盐量补充能量 20kcal kg d 体重20kg以上者 因此成人每日消耗能量约为1000kcal 补多少 量 32 脱水 肾性 补液试验1 补液的基础倾向性床边进行 10 30分钟补液500 1000ml 尿量仍不增加 尿量增加 继续补液 33 尿量增加 尿量不增 继续补液 补液试验2 速尿5 10mg 治疗肾衰 34 补液合适