浅谈术后高档双腔的灵活使用

浅谈术后高档双腔的灵活使用,蔡勇敏 12-27-2008,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,其中起搏目录的由来2007.9.25 及 10.11厂家讨论，卫生部国际交流与合作中心2008.5.6 临床专家论证会，卫生部国际交流与合作中心,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,新目录的评判标准,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,所以，我们能感受到两个不同角度的信息临床专家对于当前起搏治疗的重点关注方向（生理性/安全性/疾病诊断信息）当前起搏器行业内的产品评判标准（什么才是高档双腔?）,接下来，我们就从生理性开始谈起。,生理性-房室结优先,1 Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. PACE. June 2000;23(6):934-938.2 Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Circulation. October 26, 2004; 110(17):2591-2596.3 Wilkoff BL, Ousdigian KT, Sterns LD, Wang ZJ, Wilson RD, Morgan JM. J Am Coll Cardiol. July 18, 2006;48(2):330-339.4 Wilkoff BL, Khlkamp V, Volosin K, et al. Circulation. January 23, 2001;103(3):381-386.5 The DAVID Investigators. JAMA. December 25, 2002; 288(24):3115-3123.6 Sweeney MO, Bank AJ, Nsah E, et al. N Engl J Med. September 6, 2007;357(10):1000-1008.,LBBB与AMI死亡LBBB与CHF（CRT）RVA起搏与LBBB,生理性-房室结优先,对于需要植入双腔起搏器并且有自身房室下传的患者，我们应程控延长AV间期使右心室起搏比例最小化，或程控成DDIR模式，或为他们选择具有能最小化起搏比例功能的植入装置,Circulation .2005;111:240-243,生理性-房室结优先,在“ESC2007心脏起搏和心脏再同步治疗指南”中对于SND患者的起搏模式选择中，也明确建议运用可最小化心室起搏比例的双腔起搏方式；MPV=最小化心室起搏比例,生理性-房室结优先,值得讨论的是，理念被接受，此类产品也为广泛应用，可是效果真让人很满意吗？。通常情况下，我们认为高档双腔被植入后，打开房室结优先的功能，起搏器就会给出满意的结果。其实在很多病窦患者案例中，结果都并不太令人满意。,我们是否能进一步其中的原因呢？,生理性-房室结优先,MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527,显然从以下两个临床研究中发现，相比自身传导，心房起搏会导致心室激动时间延后,问题可能不仅仅如此简单！,生理性-房室结优先,Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527Linde C, PACE 1994;17:1581-1589,在夜间，迷走神经占主导作用时会使房室结或结下的传导更为延迟， 而通常我们只是在白天为患者程控AV间期。,是否还有其它的原因呢？,100ms,100ms,生理性-房室结优先,AAIR 合适的频率应答 AAIR+ 不恰当的频率应答,Linde C, PACE 1994;17:1581-1589MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004,不合适或过于激进的频率应答使用，也会导致下传的心室激动时间被不恰当地延长。,生理性-房室结优先,值得讨论的是，理念被接受，此类产品也为广泛应用，可是效果真让人很满意吗？。通常情况下，我们认为高档双腔被植入后，打开房室结优先的功能，起搏器就会给出满意的结果。其实在很多病窦患者案例中，结果都并不令人满意。什么原因呢？心房起搏的原因或是过多的心房起搏比例忽视了凌晨期间患者受自主神经调节影响而发生的下传心室激动时间会比白天更长双腔频率应答调整过于激进也会增加Vp%,有什么较为全面的具体方案可被参考和运用？,生理性-房室结优先,房室结优先：推荐Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIPAp-Vs间期：白天，测试贴近患者窦率的心房起搏得到的Ap-Vs间期；Ap-Vs间期+100ms：兼顾白天活动和夜晚睡眠时，不同患者在心房起搏时都能获得自身下传的时间长度； 而上述等式的右边又意味着什么呢？QuickOpt：为不同患者设定一个有价值的AV/PV间期；VIP：通过等式计算出的动态AV间期功能应该程控的偏移值,生理性-房室结优先,QuickOpt功能的由来自CRT疗法开创至今，接受治疗的患者人数已很多；理论上讲，患者术前应接受超声检查，术后应给予超声优化起搏间期（包括AV/PV间期和VV间期），过程较长且耗时；但在已发表的11项独立研究中，80%的患者（440/550例),双室顺序起搏较同步起搏相比，其疗效在统计学上有显著提高 1-11 (见注释)随着绝大多数植入患者心功能的好转及心脏的缩小，这意味着患者可能需要定期常规地超声优化；功能的核心理念利用起搏器能获取腔内电图（IEGM）的优势，推导工程算式来计算最大化的心室前负荷时间值（AV/PV间期）和最合理的刺激双室除极的时间差值（VV间期），以此来达到目前仅有的超声起搏间期优化方式所得到的效果；利用程控仪就能优化，且要省时,生理性-房室结优先,Baker JCE Vol.18, No.1, Jan 2007,QuickOpt为普通起搏器植入患者提供了一个很有效的AV/PV间期储备，可以运用于患者需要必要心室起搏时的AV/PV间期；关键是测试简单且有临床证据验证有价值；,生理性-房室结优先,生理性-房室结优先,何为等式右侧的VIP？（ Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP ）一种可以动态调整AV/PV间期的算法两种方式：可以被自身R波触发，也可主动搜索特点是快、简单、易理解VIP：Ventricular Intrinsic Preference（自身房室结优先）,生理性-房室结优先,VIP运作图解,PV间期AV间期VIP变量,生理性-房室结优先,随访时Ap-Vs间期是243ms,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案1）,+,患者沈,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案1）,术后一周 术后三周,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案2）,术后两周半,患者毕,生理性-房室结优先,Ap-Vs间期+100ms=QuickOpt+VIP，“组合拳”的效果如何？（个案3）,术后一周,患者XU,生理性-房室结优先,刚才的这些案例均来自一个地区且都为病窦患者；对于房室结优先的“组合拳” QuickOpt+VIP，我们当前的案例只观察到了“组合拳的进攻-VIP”，也许在部分有间歇性房室传导的起搏器患者中，我们还能发现“组合拳防守的价值-QuickOpt”；,另外在达到窦房结优先的目标上，我们也有明确的建议供参考。,双腔频率滞后及伴搜索直接降低Ap比例注意点白天也会有低于基本频率的心房起搏发生频发房性早搏患者的心电图,生理性-窦房结优先,MO Sweeney,Heart Rhythm Vol 1,No. 2, July 2004Melzer et al. PACE 2005; 28:521-527,生理性-窦房结优先,休息频率（能自学的动态睡眠功能）-推荐,传感器查看活动变化（30s/次）使用该阈值作为激活休息频率的触发点运作时通常需10-15min该图表7天更新（学习）一次,Inactive,500,0,Active,Activity Variance in Counts,1,000,1,500,2,000,2,500,3,000,2.5,5,7.5,10,12.5,15,17.5,20,22.5,25,27.5,30,32.5,35,总计数,Threshold,29%,传感器活动度信息,高档双腔在起搏生理性上功能组合应用的小结,全面（有效），适用于所有起搏患者！,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,所以，我们能感受到两个不同角度的信息临床专家对于当前起搏治疗的重点关注方向（生理性/安全性/疾病诊断信息）当前起搏器行业内的产品评判标准（什么才是高档双腔?）,总结了生理性，那么安全性又有什么意义呢。,安全性,假设工作中有这样一个场景：一名III0 AVB患者植入起搏器两周后在家晕倒被送往医院急诊，心电图显示为低于起搏器基本频率的心室自身逸搏心律；医生希望厂家能够立即到场协助分析。简单的一个案例蕴含了很多潜在的问题可能究竟是不是起搏器故障？是不是起搏阈值升高了？导线脱位或移位了吗？起搏整个回路（包括导线）有不完整吗？从植入至今的两周内，起搏器工作状态都稳定吗？,安全性,我们先来讨论一下成功的起搏器植入手术术中的重要环节测试导线到位后的三个参数：阈值、感知、阻抗而且上述三个参数都必须在行业正常标准范围内三个参数也组成了该患者起搏历史的第一个“点”术后程控随访时，上述三个参数也是重要评价的部分仅两个“点”，有时很难说明问题所在，尤其在故障排除时更多的“点”，会描记出真实的状态变化和分析到潜在的问题（“不容忽视的真相”）,安全性,假设工作中有这样一个场景：一名III0 AVB患者植入起搏器两周后在家晕倒被送往医院急诊，心电图显示为低于起搏器基本频率的心室自身逸搏心律；医生希望厂家能够立即到场协助分析。,完整的安全性信息，可以给随访和故障排除带来很大帮助。,安全性,ACap Confirm（与AutoCapture一样采用ER波的感知技术）,第一步,第二步,第三步,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,所以，我们能感受到两个不同角度的信息临床专家对于当前起搏治疗的重点关注方向（生理性/安全性/疾病诊断信息）当前起搏器行业内的产品评判标准（什么才是高档双腔?）,让我们从已有的案例中来体会疾病诊断信息的价值吧。,疾病诊断信息,Mianulli, M., et al., Do elderly pacemaker patients need rate adaptation - Implications of daily heart rate behavior in normal adults. PACE 1996; 19 Pt II:681. Abstract.,患者沈,患者XU,患者毕,窦房结变时性功能不全,疾病诊断信息,患者沈术后一周时的房性失常诊断信息,植入后一周内发生一次4个多小时的AFAF负荷为3%AF时心室率控制较稳定，主要以AMS时的80ppm为主,疾病诊断信息,患者沈术后三周时的房性失常诊断信息,植入后三周内上次随访至今未再发生AF三周内的AF负荷为1%,疾病诊断信息,起搏器对患者沈的疾病诊断信息与临床治疗AF的结合运用,摘自中华心律失常杂志2003年10月第7卷第5期,从回顾2008年卫生部高质耗材招标中体会到的知识,所以，我们能感受到两个不同角度的信息临床专家对于当前起搏治疗的重点关注方向（生理性/安全性/疾病诊断信息）当前起搏器行业内的产品评判标准（什么才是高档双腔?）,我们St. Jude的双腔产品能带来的是什么。,我们提供的都是多功能型的双腔产品,Verity ADx 5256AICS，AutoCapture,Identity ADx 5286,Victory XL DR 5816,Zephyr XL DR 5826,休息频率EGM的多种触发,VIPP/R波的感知振幅趋势心房/心室的阻抗趋势,QuickOptACap Confirm,生理性,安全性,疾病诊断信息,我们此前讨论的案例数据均来自于ZephyrTM 5826