安徽省影像讨论版质控标准.docx

安徽省影像诊断医疗质量控制标准（讨论稿）总分：400 分；合格分值：二级医院，320 分；三级医院，360 分1影像科管理要求（100 分）2医学影像科基本配置要求（100 分）3医学影像检查操作规范及医学图像质量控制标准（100 分）4影像诊断报告书写规范与质量（100 分）一、 影像科管理要求（100 分）评价项目分值评价要点和标准评价方法1依法执业执行、医学相关法律、法规情况10l 贯彻落实各项法律法规，依法取得相关许可，严格按照影像诊疗科目执业，各项服务项目符合国家法律法规。l 相关的法律、法规-中华人民共和国执业医师法、医疗事故处理条例、放射性同位素与射线装置安全和防护条例等。l 查看医疗机构执业许可证；l 根据执业范围核对开展影像诊断检查项目情况，酌情扣分；l 检查科室人员是否了解相关的法律、法规，视了解的情况，酌情扣分；l 检查科室人员是否了解辐射事故应急处理流程及辐射事故的报告流程具体内容参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第一章。2.学科设置10医院应有独立设置的医学影像科或放射科。l 查看医院相关文件。l 现场查看医院影像科设置情况（包括人员资质、警示标志等）具体内容参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第一章。3科室规章制度5555l 根据国家有关规定和本院相关规章制度，建立健全各项规章制度。l 学习制度。l 疑难病例随访。l 危急值报告。l 查看科室规章制度是否完整以及各项规章制度的执行情况，根据情况酌情扣分。l 查阅科室学习制度，无定期学习制度，此项不得分。查阅科室学习记录本。学习时间要求每周不少于1 次，每次不少于1 小时。学习记录无或不完整酌情扣分。l 科室须制定疑难病例随访与反馈制度，须有病例分析与讨论记录。若无此制度，该项不得分。科室须有专人负责并定期召开疑难病例分析与讨论会，疑难病例分析与讨论会须由科主任或副主任医师以上人员主持。若无此项制度扣5 分。每月会议不少于1 次，每少1 次扣1 分。以上资料记录是否完整。无记录或记录不完整及规范，酌情扣分。l 科室须制定危急值报告制度，若无危急值报告制度此项不得分。查看危急值报告记录本。若记录不完整、不准确，根据情况酌情扣分。4专业人员从业资格条件及准入管理20从事专业技术人员应当取得相应专业技术职务任职资格。人员准入符合相应的条件，应在本人所具有的资质范围内执业，不得超范围。现场查验相关人员资格证件：l 独立从事临床影像诊断和介入诊疗的医师应必须提供医师资格证书、医师执业证书、住院医师规范化培训合格证书；如发现所需证书不齐全者，属非法行医，应追究医院的相关法律责任。l 影像科技术及工程维修人员应取得医学影像技士或技师以上职称，独立操作大型影像科设备必须具有相应技术上岗证。l 影像科护士应取得执业护士资格。（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场查验）5岗位职责10包括各级医师、技师、护士岗位职责。科室工作人员应当熟悉并认真恪守本岗位职责。l 检查工作人员职责，缺一项岗位职责，扣1 分。l 查看24 小时排班表，如发现工作人员职称与岗位所需要求不符者，此项不得分。l 抽查各类人员对岗位职责的熟悉掌握情况，岗位职责掌握不到位扣1 分。6.各级医师、技师、护士档案5建立科室医师、技师、护士个人及相应医疗技术管理档案。无医师、技师、护士个人档案扣5 分，资料不完善或未及时更新，每一例扣1 分。7.患者安全目标105l 防范意外伤害与处置突发事件应急预案（主要针对辐射事故和对比剂不良反应）。l 患者的知情同意权未建立防范意外伤害与处置突发事件应急预案扣5 分，无记录扣2 分，处理不到位每次事件扣1 分。科室无紧急意外抢救设备与药品扣5 分，设备与药品无专人管理扣3 分，发生紧急事件无记录扣2 分。l 科室应制定影像检查及介入诊疗的知情同意书。每少一项扣1分。8.开展质量控制10成立以科主任为第一负责人的科室医疗质量与安全小组，有工作职责、年度工作计划和活动记录。应有一名专职或兼职质量管理人员负责日常工作。未成立科室质量控制小组此项不得分，无质控活动记录扣5 分；现场查看质控记录，每月应至少开展1 次质控活动，每少1 次扣1 分。二、医学影像科基本配置要求（100 分）评价项目分值评价要点和标准评价方法1检查室条件30影像科诊疗部门基本布局要求（包括候诊区、诊疗区、机房选址、设备配置、机房面积、诊断报告室、注射观察室、介入手术室等）参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第二章第一节。l 放射科应配备齐全的辐射防护设备：包括防护装置（如防护屏、防护室、防护门等）和防护用具（如防护服、防护面罩、防护手套等）两大类；磁共振室应配备成像安全保障装置；介入手术室符合放射防护及无菌操作条件。l 科室应具有必要的抢救措施与设备（主要针对对比剂不良反应应急处理），至少应配备抢救车1 辆，车内装有消毒隔离套、消毒用品、注射器及针头、止血带、听诊器、血压计、常用急救药品、手电筒等设备。（该部分内容以影像质控网站在线填写信息为基准进行现场查验）每一单项分值均为10 分，每一单项不符合者扣10 分，单项内部分条件不符合者酌情扣分。2人员配置20设备定员法：主要适用于影像科技术人员、护士的人员确定，每台DR每班次至少有1名技术人员，每台CT每班次至少有2名技术人员，每台MRI每班次至少有2名技术人员。工作量定员法：主要适用于影像科医师、工勤人员的数量确定，科室应根据检查人次、每次检查耗时等要素确定人员数目。以上人员配置的具体算法参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第二章第二节。每一单项分值均为10 分，每一单项完全不符合者扣10 分，部分不符合者酌情扣分。3专业设置10三级医院设置至少3 个亚专业组，专业组组长为副高或以上职称无专业组设置此项不得分，无专业组组长酌情扣分，二级以下医院此项不要求。4业务水平与服务能力10l 常规开展X 线、CT、MRI 检查l 开展介入诊疗。l 常规开展项目每一项得2 分，开展介入诊疗得4 分。l 二级及以下医院此项不做要求。5. 设备设置、维护与管理105105l 影像科用于检查的设备、种类和数量需满足临床工作的要求。l 每台影像设备须配置影像图文工作站（若医院有完备的PACS 系统，建议将影像图文工作站与医院PACS 系统连接）。l 有设备维护与管理制度并严格执行。l 设备安全事件应急预案。现场查看影像设备设置情况及影像检查的开展情况。核验影像设备的实际显像性能，若不能满足临床工作需要，酌情扣分。l 二级及以上医院若无此项，扣5 分。二级以下医院此项不做要求。l 影像设备应每年由科室质控小组评估其仪器性能，若其能满足常规诊断需求，将其作为正常设备使用；若不能满足常规诊断需求，酌情将其作为降档设备使用或进行报废处理。若无科室质控小组评估报告者，每台设备扣2 分；若科室质控小组评估后认为该设备需进行报废处理，而医院未及时将其进行报废处理者，每台扣3分。l 无影像设备安全事件应急预案扣5 分。相关人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责，现场抽查科室职工，不知晓、不熟悉，酌情扣分。三、医学影像检查操作规范及医学图像质量控制标准（100 分）评价项目分值评价要点和标准评价方法1. 医学影像检查操作规范50影像诊疗技术人员需掌握各种影像设备及各部位检查的规范化操作。具体分类如下：l X 线检查操作规范l CT 检查操作规范l MRI 检查操作规范l 介入诊疗技术操作规范l 由质控专家任选5-10 位本科室技术人员进行操作检查，酌情扣分。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第六章第一节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第六章第二节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第六章第三节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第十二章。2. 医学图像质量控制标准50医学图像质量的基本要求、评价指标、等级评价标准的描述详见放射科管理规范与质控标准（2017 版）第七章第一节。具体分类如下：X 线图像质控标准l CT 图像质控标准l MRI 图像质控标准l 介入诊疗图像控制标准l 由质控专家任选5-10 位本科室技术人员进行操作检查，酌情扣分。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第七章第二节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第七章第三节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第七章第四节。l 参考放射科管理规范与质控标准（2017 版）第十二章。四、影像诊断报告书写规范与质量（100 分）评价项目分值评价要点和标准评价方法1一般资料20一般信息应包括患者姓名、性别、年龄、科别、床位、临床诊断、住院号或门诊号、检查项目、设备型号、报告日期、医师签名等。现场随机抽查10 份诊断报告书，有缺项、漏项或填写不清难以识别者每份报告扣2 分，直至扣完为止。2报告书写与质量30内容描述客观、全面、有逻辑性，图像清晰、标注正确、清楚。l 书写规范：报告书写用词规范。l 结论客观：报告书写者应根据影像学表现恰如其分地做出检查结论。现场随机抽查10 份诊断报告书，报告内容不全面每份报告扣1 分；报告书写用词不规范、病灶描述不客观全面，每份报告扣1 分；检查结论不恰当者每份报告扣1 分。具体内容参考放射科管理规范与质控标准（2017版）第八章第四节。3时限满足临床需要30影像检查提供24 小时7 天的急诊检查服务。l