章 感染性腹泻

感染性腹泻,Infectious Diarrhea,第二十五章,感染性腹泻(infectious diarrhea)：是指由病原微生物及其产物或寄生虫引起的、以腹泻为主要临床特征的一组肠道传染病。 腹泻：指每日3次或以上的稀便或水样便等; 急性腹泻：急性起病，病程2周以内； 迁延性腹泻：超过2周但未超过2个月； 慢性腹泻：反复发作，持续2个月以上。,引言,第一节 病原学 第二节 流行过程 第三节 流行特征 第四节 防治策略与措施 第五节 几种重要的感染性腹泻,目录,第一节 病原学,病原体的种类,细菌 病毒 寄生虫,表25-1 感染性腹泻的主要病原体种类,种类主要病原体所致疾病细菌弧菌属O1群和O139群霍乱弧菌霍乱其他致泻性弧菌（如非O1群和非O139群霍乱弧菌，副溶血性弧菌弧菌性肠炎 拟态弧菌，河弧菌，霍利斯弧菌，弗尼斯弧菌等）志贺菌属痢疾志贺菌，福氏志贺菌，鲍氏志贺菌，宋内志贺菌细菌性痢疾沙门菌属鼠伤寒沙门菌，肠炎沙门菌，猪霍乱沙门菌等沙门菌肠炎埃希菌属(如大肠埃希菌，即大肠杆菌)肠产毒性大肠杆菌(ETEC)旅行者腹泻，婴幼儿腹泻肠侵袭性大肠杆菌(EIEC)痢疾样腹泻肠致病性大肠杆菌(EPEC)婴儿腹泻肠出血性大肠杆菌(EHEC)出血性肠炎弯曲菌属空肠弯曲菌，结肠弯曲菌，等弯曲菌肠炎葡萄球菌属金黄色葡萄球菌，等急性胃肠炎、假膜炎肠炎厌氧芽孢梭菌属产气荚膜梭菌，艰难梭菌，等腹泻、伪膜性肠炎等耶尔森菌属小肠结肠炎耶氏杆菌，等小肠结肠炎芽孢杆菌属蜡样芽孢杆菌，等急性胃肠炎其他菌属变形杆菌，土拉弗氏菌，亲水气单胞菌，类志贺毗邻单胞菌等感染性腹泻病毒轮状病毒，杯状病毒（诺瓦克病毒扎如病毒），星状病毒，肠腺病毒病毒性腹泻冠状病毒，等寄生虫溶组织阿米巴原虫阿米巴痢疾隐孢子虫，兰氏贾第鞭毛虫，类圆线虫，结肠小袋虫等感染性腹泻,主要病原体特征 霍乱弧菌(V.cholerae),O1和O139血清群为霍乱的病原菌，其他血清群为一般 感染性腹泻病原菌O1群菌株可分为古典生物型和埃尔托生物型；每一个生物型又都可以分为小川型、稻叶型、彦岛型； 在我国，应用噬菌体-生物分型的方法， O1群菌株可以被分为32个噬菌体型(132)和12个生物型(al)；其中：1 5噬菌体型，且为af生物型的菌株称为流行株按霍乱病原菌对待；其他为非流行株，按一般腹泻菌株对待。,志贺菌(Shigella) 也称痢疾杆菌(dysentery bacteria)，是细菌性痢疾的病原菌；依抗原可以将志贺菌分为4个群：,A群：痢疾志贺菌(S. dysenteriae) B群：福氏志贺菌(S. flexneri) C群：鲍氏志贺菌(S. boydii) D群：宋内志贺菌(S. sonnei),沙门菌(Salmonella),是一大群寄生于人类和动物肠道中、生化反应和抗原 构造相似的革兰氏阴性杆菌 具有诊断意义的抗原有三类：、 伤寒沙门菌(S. typhi)和副伤寒沙门菌(S. paratyphi)分别引起伤寒和副伤寒；其他沙门菌为感染性腹泻的病原菌，其中鼠伤寒沙门菌较常见。,埃希菌(Escherichia),包括7个种，其中大肠埃希菌(E.coli)通称大肠杆菌，作为埃希菌属的模式种(type species)最为重要； 大肠杆菌主要有菌体抗原()、鞭毛抗原(H)和荚膜抗原(K)； 大肠杆菌分型按:K:H排列，如111:K58:H2。 大肠杆菌大多不致病，常见的致泻菌有：,肠产毒性大肠杆菌(enterotoxigenic E. coli, ETEC) 肠侵袭性大肠杆菌(enteroinvasive E. coli, EIEC) 肠致病性大肠杆菌(enteropathogenic E. coli, EPEC) 肠出血性大肠杆菌(enteroheamorrhagic E. coli, EHEC),弯曲菌(Campylobacter),空肠弯曲菌(C. jejuni) 结肠弯曲菌(C. coli),轮状病毒(human rotavirus, HRV),A 组轮状病毒，也称婴儿腹泻轮状病毒 B 组轮状病毒，也称成人轮状病毒 C 组轮状病毒，引起的腹泻也有报道,传染源,第二节 流行过程,病人 腹泻病人和亚临床病人因其排泄物含有大量病原体，且排放量大、次数频繁、污染范围广，是重要的传染源； 病原携带者 常见的有潜伏期携带者、恢复期携带者、慢性携带者、健康携带者等；携带者的流行病学意义主要与其活动范围、带菌和排菌时间长短、从事职业、卫生习惯等有关； 受感染的动物 常见动物传染源引起的感染性腹泻有：弯曲菌肠炎、沙门菌肠炎、耶尔森菌肠炎、食物中毒等；,传播途径 感染性腹泻主要是粪-口-粪传播方式,经水传播 经食物传播经接触传播经苍蝇等媒介生物传播,人群对感染性腹泻病原体普遍易感，感染后可获得一定程度的特异性免疫力；对于不同的病原体，人体获得的免疫力持续时间不同，一般较短（几个月），长的可以达到数年；病原体毒力、菌量、机体状态等与发病易感性有一定关系。对于某种特定的感染性腹泻地方性疫区而言，人群的易感水平随年龄的上升而有所下降这可能是感染性腹泻地方性疫区婴幼儿高发的原因之一。,人群易感性,举例：1992年印度和孟加拉国发生新型霍乱弧菌O139群霍乱弧菌引起的霍乱流行，最初发病率在各年龄之间没有明显差异，而既往已流行多年的埃尔托霍乱则是儿童发病率较高。,人群易感性,地区分布,第三节 流行特征,感染性腹泻全世界分布广泛，但发展中国家高发（如在热带发展中国家的贫困地区，儿童平均每人每年518次腹泻）发展中国家水型和食物型暴发常见，而发达国家以小范围食物型暴发和旅游者散发多见；,感染性腹泻常年可发，但具有明显的季节高峰,时间分布,细菌性腹泻发病高峰一般在夏秋季节； 轮状病毒等病毒性腹泻主要发生在寒冷季节， 以冬春季节发病较多。,婴幼儿和青壮年发病率较高，随着年龄的增加发病率有所下降； 不同经济、文化、卫生、职业背景的人群之间感染性腹泻的发病率有明显的差异；,人群分布,流行形势,可以呈现为散发、暴发或流行；一般经水和食物传播的感染性腹泻以暴发和流行为主，尤其是霍乱、痢疾、沙门菌感染、致泻性弧菌感染、致泻性大肠杆菌感染、出血性大肠杆菌感染等。,自然因素（如气温、降雨、河流、等）,流行影响因素,在感染性腹泻的流行中起一定作用。,社会因素对感染性腹泻的影响极为重要，如：,饮生水 食用未加热的隔餐饭菜、 饮用水被粪便污染 食品卫生差等,病原体特征（近年来逐渐被认识和重视）,病原体变异：比较突出的是耐药性、毒力、抗原 变异等；新病原体的出现：通常造成较大范围的流行或较 严重的暴发。,流行影响因素,预防控制策略与措施 全球腹泻病控制(control of diarrheal diseases, CDD) 规划：,第四节 防治策略与措施,（1）以落实感染性腹泻家庭治疗三原则为基础，降低感染性腹泻死亡率；（2）以普及7项预防措施为基础，降低感染性腹泻发病率；,三管一灭：管理水源、粪便、饮食，消灭苍蝇； 个人卫生：主要是饭前便后洗手； 改善饮食：提倡喝开水和使用清洁水，提高婴儿母乳喂养率等。,切断传播途径,建立防治门诊； 开展疫情监测：包括人群监测和环境监测； 建立健全疾病监测系统和报告制度； 对传染源的措施要求做到“五早一就”：早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗和就地卫生处理。,对传染源的措施,疫苗预防； 药物预防：原则上不提倡使用药物预防，但当流行特别严重时，为控制流行局势可考虑对密切接触者等小范围内使用。,保护易感人群,其他措施,开展广泛的卫生宣传教育，普及卫生防病知识，动员全社会参与和提高个体自我保护能力也是感染性腹泻防制的重要措施。,预防脱水，纠正脱水，继续进食，合理用药。,治疗原则,提倡口服补液，预防脱水,应用指征：,病人因呕吐、腹泻失水量较多，有可能出现脱水时； 腹泻引起的轻度和中度脱水； 腹泻重度脱水，在静脉补液之前、同时或静脉补液后脱水基本纠正，血压恢复正常，为补充继续丢失及生理需要的水分。,对于“重度脱水”患者需要给予静脉补液纠正脱水外，同时还要补充必要的电解质和纠正酸碱平衡。,及时纠正脱水和酸碱平衡,继续进食,在整个腹泻阶段，都鼓励病人继续进食；,对于儿童除母乳喂养外，可以添加辅助流质（如米汤等），也可加适量盐和糖（参照ORS）。 对于成人要鼓励进食营养丰富、且易消化的食物，并加一些蔬菜、水果等。,一般不主张使用抗生素，对于下列几种感染性腹泻可考虑使用抗生素和抗寄生虫药物：,合理使用抗生素,痢疾（血性腹泻）：多为侵袭性细菌感染，可给予当地一种对该菌敏感的抗生素口服，2天后病情如无改善，换用另一种敏感抗生素治疗2天，若无效或病情恶化，应住院治疗。除非新鲜大便查出吞噬红细胞阿米巴滋养体或2种抗生素均无效外，一般不考虑阿米巴痢疾的治疗。 霍乱：一般使用口服补液盐和静脉补液纠正脱水，对严重者使用抗生素的治疗有助于减少腹泻量，缩短持续期限和排菌期。 阿米巴痢疾及蓝氏贾第鞭毛虫肠炎：采用灭滴灵口服治疗。,一般不使用止泻药和止吐药，尤其是儿童禁用此类药物。当腹泻合并有其他感染（如肺炎等）则需单独治疗。,主要问题 发病率高：细菌性腹泻不断发生，如霍乱、痢疾、沙门菌肠炎、大肠杆菌肠炎等；病毒性腹泻有上升趋势；另外，饮水饮食状况较差等，发病形势依然严峻。 诊断困难：病原体种类繁多，发病形式各异，给病原诊断带来很大困难。 病原体耐药严重； 病原体变异与新病原体; 病原体传播快速：人员流动增加，交通运输更加发达，导致感染性腹泻病原体的传播速度加快。,主要问题与对策,加强健康教育，改善环境与饮食卫生状况； 切实做好环境卫生改造和饮食卫生的管理； 研制高效多价疫苗； 建立快速、简便的诊断方法； 加强病原体耐药性研究和控制； 建立和完善疾病监测体系。,对策与措施,总之，感染性腹泻是可以预防和控制的： 改善卫生条件是基础，提高大众的卫生保健意识和能力是关键，“三管一灭”是防制工作重点，按“五早一就”的要求管理传染源，大力推广口服补液是一般病人治疗的首选。,霍乱 霍乱(cholera)是由O1和O139群霍乱弧菌引起的急性肠道传染病，是我国甲类传染病、国际检疫传染病；,第五节 几种重要的感染性腹泻,流行特点：发病急、传播速度快、波及范围广、危害特别严重；,预防控制要点： 对传染源采取“五早一就”； 对环境做到“三管一灭”；对疫点的处理做到“早、小、严、实”；,细菌性和阿米巴痢疾 痢疾(dysentery)是由志贺菌和溶组织内阿米巴引起的肠道传染病，是我国的乙类传染病；,流行特点：多为水型或食物型暴发；志贺菌耐药目前已成为临床和流行病学的重要课题。,预防控制要点： 对病人采取“五早一就”，隔离期限视粪检志贺菌结果而定； 对传播途径落实“三管一灭”，尤其要注重饮食管理和监督、检测； 提高个体卫生防护水平（特别是饭前便后洗手，不喝生水、不吃生冷和腐败食物等）。 阿米巴痢疾有动物宿主如猪、狗、猴等，对人也有一定的传播作用。,1982年美国两个州的快餐连锁店食物污染造成出血性肠炎暴发，从病人粪便中首次分离到O157：H7大肠杆菌；此后世界各地不断有O157：H7肠炎暴发和散发报道；我国1987年首次分离到O157：H7大肠杆菌，此后有不少地区发生暴发或散发的报道；2011年德国发生O104：H4大肠杆菌引起的出血性肠炎暴发，此后波及十余个欧美国家。,肠出血性大肠杆菌肠炎,治疗：EHEC肠炎的治疗原则上与其他感染性腹泻相似，但应当强调纠正脱水和支持疗法的重要性。有学者提出事先应用抗生素为EHEC肠炎预后的危险因素，因此有必要避免使用抗生素，并采取适当办法中和减少毒素。对EHEC肠炎继发的HUS除对症治疗外，尚无有效的治疗方法，对于无尿者可应用渗透析疗法。 预防控制：预防控制措施原则上同其他感染性腹泻。,肠出血性大肠杆菌肠炎,一般是指霍乱、痢疾以外的其他感染性腹泻；,其他感染性腹泻,炎症性腹泻(inflammatory diarrhea)：指病原体侵袭肠上皮细胞，引起炎症而导致腹泻。通常伴有发热，粪便多为黏液或脓血便，镜检有较多的红白细胞，如侵袭性大肠杆菌肠炎、弯曲菌肠炎等。,其他感染性腹泻,分泌型腹泻(secretory diarrhea)：指病原体刺激肠上皮细胞，引起肠液分泌增多和（或）吸收障碍而导致的腹泻。病人多不伴有发热，粪便多为稀水便。镜检红白细胞不多，如肠产毒大肠杆菌肠炎、轮状病毒肠炎等。,近年来，由病毒和寄生虫引起的感染性腹泻有上升的趋势。例如，2004年11月至2005年1月日本报告236起集体感染性胃肠炎疫情，发病7821人，其中诺瓦克病毒感染5371人，死亡12人。我国2006年11月至2007年初发生多起诺如病毒感染引起的腹泻暴发，较大的暴发有上百人发病。美国2005年一个水上乐园发生感染性腹泻暴发，一周内发病2000余人，游乐场被迫关闭，病原检测结果显示可能为隐孢子虫感染。,总之，感染性腹泻目前仍然是世界性重要公共卫生问题，尤其是在发展中国家。在今后一个相当长的时期内，预防和控制感染性腹泻仍将是公共卫生的重要任务。,实习（一）,HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料如下：,表1 HBV感染与原发性肝癌的关系,Question 根据上表资料计算卡方、OR、OR的95%可信区间，计算结果说明了什么问题？,1.如果孕妇孕期暴露于某因素与出生婴儿神经管畸形的相对危险度是3，意味着： A暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组孕妇的4倍 B暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组孕妇的3倍 C暴露组孕妇生畸形儿的危险比非暴露组孕妇大4倍 D.暴露组孕妇生畸形儿的危险比非暴露组孕妇大3倍 E.暴露组孕妇生畸形儿的危险是非暴露组孕妇的2倍,实习（二）,2. 病例对照研究的缺点是： A不能估计相对危险度 B不能调查多种可疑的病因 C容易产生医德问题 D回忆时易发生偏性 E样本含量要求很大3. 下列哪项不属于病例对照研究的特点： A.相对经济 B根据所得结果可以估计相对危险度 C可计算发病率 D选择无病者作为对照 E对暴露因素的估计可能存在偏性,4.在进行子宫内膜癌病因的病例对照研究时，下列哪一组病例最为理想：A一所肿瘤专科医院收治的所有子宫内膜癌病人B一个地区多所医院诊断的所有子宫内膜癌病人C一个地区肿瘤发病监测系统登记的所有子宫内膜癌病人D一个地区肿瘤死亡监测系统登记的所有子宫内膜癌病人E一个地区多所医院新诊断的子宫内膜癌病人,5.一份有关吸烟与肺癌关系的病例对照研究结果显示：x2 12.36，p0.05，OR3.3，正确的结论是：A病例组肺癌患病率明显大于对照组B病例组发生肺癌的可能性大于对照组C对照组发生肺癌的可能性大于病例组D对照组肺癌的患病率明显大于病例组E不吸烟者发生肺癌的可能性小于吸烟者,6.一项子宫内膜癌与雌激素应用之间关系的匹配病例对照研究，共计63对，病例和对照两组均有雌激素暴露史者27对，两组均无暴露史者4对，病例组暴露而对照组未暴露者29对，其余为对照组暴露而病例组未暴露者。请列出四格表，并计算OR值。,49,7.队列研究中最重要的偏倚是： A、住院偏倚 B、转诊偏倚 C、回忆偏倚 D、混杂偏倚 E、失访偏倚8.在队列研究中，对关联强度进行统计学检验的无效假设是： A、RR=0 B、RR=1 C、RR1 D、RR0,50,9.其研究为了确定放射性物质与肺癌的关系，调查了两个工厂19451975年曾使用放射性物质的情况，厂使用过，厂未使用过，现肺癌的死亡率前者高于后者，此研究属于： 、队列研究 、历史队列研究 病例对照研究 现况研究 个案研究,51,10.队列研究中，如果随访时间较长，观察人数变动较大时，多采用下列哪种指标表示发病水平 A.年发病率 B.发病密度 C.累积发病率 D.罹患率 E.以上均不对,52,11. 欲研究某病的病因，在前瞻性调查中，选择暴露组的观察人应是A、暴露于欲研究的因素，但未患该病的人群B、未患该病的人群 C、正在患该病的人群D、未暴露于欲研究的因素，但正在患该病的人群,53,12. 甲、乙乡某病的粗死亡率相等，经过年龄标化后，甲乡标化死亡率乙乡，其原因可能有：A、甲乡老人比重乙乡 B、甲乡老人比重乙乡C、与年龄构成无关 D、甲乡女性人口数乙乡,54,13.对19451975年间1000名从事油漆镭盘的表厂女工，与从事电话员工作的1000 名妇女的骨癌发生情况进行对比，其间从事油漆镭盘的工人中发生了20例，电话员中发生了4例。从事油漆镭盘工人发生骨癌的相对危险度是： A.2 B.4 C.8 D.5 E由上述资料不能计算14.在Framingham研究的最初检查中，人们发现30一44岁男女两组人群的冠心病患病率均为5，那么，该年龄组男女两性具有发生冠心病同等危险的结论是：A正确的B不正确的，因为没有区分发病率和流行率C不正确的，因为当要求用率来支持这一推论时却采用了百分比D不正确，因为没有识别可能的队列现象E不正确的，因为没有对照组,55,15在对2025岁所有妇女进行的一项调查中发现，应用口服避孕药的妇女，子宫颈癌的年发病率为510万，未服用口服避孕药的妇女为210万。据此作出的口服避孕药引起子宫颈癌的推论：A正确的B不正确的，因为没有区分发病率和流行率C不正确的，因为没有对应用者和不应用者年龄分布方面可能存在的差异进行调整D不正确的，因为需要用率而不是比率来支持这一推论E不正确的，因为在其他有关因素方面，这两组可能有差异,56,16.以医院为基础的病例对照研究，最易出现的偏倚是： A信息偏倚 B选择偏倚 C观察偏倚 D混杂偏倚E以上都不是,57,17.在一项胰腺癌病例