肺炎的分类和诊断程序.ppt

肺炎 讲授目的和要求 1 掌握肺炎的分类和诊断程序2 重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗3 了解其它病原体所致肺炎的临床特点和诊断 肺炎概述 肺炎 pneumonia 是指终末气道 肺泡和肺间质的炎症WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因 是我国6种主要病死原因之一 分类 1 解剖或影象学2 病原学3 患病环境分类 大叶性肺炎 即肺泡性肺炎 炎症经肺泡 肺泡间孔 Cohn孔 肺泡 肺段 肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影 解剖分类 小叶性肺炎 lobularpneumonia 即支气管肺炎 bronchopneumonia 炎症经支气管 细支气管 终末细支气管 肺泡多继发于其他疾病 支气管炎 支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 间质性肺炎 interstitialpneumonia 以肺间质为主的炎症多由细菌 支原体 衣原体 病毒 卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围 有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影 病因分类 1 细菌性肺炎2 非典型病原体所致肺炎 军团菌 支原体和衣原体等 3 病毒性肺炎 腺病毒 呼吸道合胞病毒 流感病毒等 4 真菌性肺炎 白色念珠菌 曲菌等 5 其他病原体所致肺炎 立克次体 弓形体等 6 物理 化学及过敏性肺炎 细菌性肺炎 最常见 占肺炎的80 常见致病菌需氧革兰染色阳性球菌 肺炎球菌 金黄色葡萄球菌等 需氧革兰染色阴性杆菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌等 厌氧菌 病原菌变化趋势 近20年来病原菌的分布规律正在发生变化肺炎球菌的比例下降革兰阴性杆菌的比例增加 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加 非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因 环境发生改变 患病环境分类 按发生环境可分为 1 社区获得性肺炎 communityaccquiredpneumonia CAP 2 医院获得性肺炎 hospitalaccquiredpneumonia HAP 1 社区获得性肺炎 CAP CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎 排除医院内感染而于出院后发病的肺炎 常见病原体 肺炎球菌 40 流感嗜血杆菌 非典型病原体 呼吸道病毒 G 杆菌 不同治疗场所的CAP病原体分布有所差别 门诊 住院 入住ICU 2 医院获得性肺炎 HAP HAP是指患者入院时不存在 也不处于潜伏期 而于入院48小时后在医院内发生的肺炎革兰染色阴性杆菌 50 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属等肺炎球菌 30 金黄色葡萄球菌 10 轻中度和早发性 入院后或机械通气 5天 HAP 以肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感金葡菌 MSSA 和抗生素敏感肠杆菌科细菌为常见 重症 晚发性和免疫低下宿主HAP 以多耐药G 杆菌如铜绿假单胞菌 不动杆菌 肠杆菌科细菌以及G 球菌如MRSA多见 ESBL 肺克和大肠杆菌已成为某些地区和医院晚发HAP的重要病原体 厌氧菌多见于有误吸的患者 真菌多见于免疫低下宿主 起病 大多起病急 可因病原体 宿主 并发症而有差异 呼吸道症状 咳嗽 咳痰 原呼吸症状加重 咯血或血痰 胸痛 呼吸困难 窘迫 发绀 全身症状 发热 神经系统 消化系统 心血管系统 临床表现 体征 热性病容肺部 望 呼吸运动减弱触 语颤增强叩 浊音听 支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音 湿罗音心脏 心率增快 心律失常 心音低钝 奔马律 部分可出现胸腔积液体征 如何诊断肺炎 1 新出现或进展性肺部浸润性病灶 除外其他非感染性疾病 2 发热大于38 C 3 新近出现的咳嗽 咳痰或原有呼吸道症状加重 并出现脓性痰 伴有或不伴胸痛 4 肺实变体征和 或湿罗音 5 WBC 10X109 L或 4X109 L 伴或不伴核左移 1 2 5 中任一项 诊断标准 肺炎链球菌肺炎 pneumococcalpneumonia 细菌性肺炎 概述 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌普遍易感 上呼吸道免疫防御功能受损 慢性心肺疾患 免疫缺陷者 细菌进入下呼吸道 在肺泡内繁殖该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用病变可引起通气 血流比例失调 导致缺氧易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 一 症状 常有受凉 劳累等诱因大多有上呼吸道感染的前驱症状起病多急骤典型症状 寒战 高热 咳嗽 咳铁锈色痰 胸痛 五联征 重症者肺外表现 消化系统 神经精神症状等 临床表现 二 体征 肺部体征早期 患侧胸廓呼吸动度减小 呼吸音减低中期 肺实变体征 语颤增强 叩诊浊音 病理性支气管呼吸音后期 湿啰音累及胸膜时有胸膜摩擦音 全身体征1 急性病容 面颊绯红 鼻翼扇动 皮肤灼热干燥 口角及鼻周有疱疹 2 病变广泛者紫绀 3 有感染中毒症可出现皮肤 粘膜出血点 巩膜黄染 4 累及脑膜可有颈抵抗及病理反射 5 心率快 可有心律不齐 6 重症患者肠胀气 上腹部压痛 7 严重感染时可伴发休克 ARDS 及神经精神症状 表现神志模糊 烦躁 呼吸困难 嗜睡 谵妄 昏迷等 并发症 1 感染性休克2 胸膜炎 胸腔积液 脓胸3 肺脓肿 辅助检查 病原学 痰涂片 革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养 可以确定病原体 其他实验室检查 血常规 WBC升高 N 80 并有核左移或中毒颗粒 右中叶肺炎正位片 X线检查 右中叶肺炎右侧位片 诊断 肺炎链球菌肺炎的治疗 1 抗菌药物治疗2 支持治疗3 并发症的处理4 感染性休克的治疗 1 抗菌药物治疗 首选 青霉素G对青霉素过敏 耐青霉素或多重耐药菌株感染者选用氟喹诺酮类 头孢噻肟 头孢曲松三代头孢 万古霉素 替考拉宁等 疗程 通常14天 或退热后3天停药或由静脉用药改为口服 维持数日 2 支持疗法 卧床休息补充热量 水分 蛋白质及维生素等 3 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者 可能有细菌耐药 耐青霉素的肺炎链球菌PRSP 肺外感染如脓胸 心包炎等混合感染 药物热并存其它疾病怀疑脓胸者 应积极排脓引流 4 感染性休克的治疗 补充血容量 低分子右旋糖酐 平衡盐溶液等血管活性药物的应用 多巴胺 阿拉明等 维持收缩压 90mmHg 以保证重要器官的血液供应控制感染 对病因不明的重症感染患者 宜选用强而广谱的抗菌素 待病原菌明确之后 再作调整糖皮质激素的应用 病情危重 全身毒血症重者纠正水 电解质和酸碱紊乱处理心衰 鉴别诊断 不同病原体肺炎的鉴别诊断1 金黄色葡萄球菌肺炎2 肺炎支原体肺炎3 侵袭性肺曲霉病4 其他 如病毒性 其他真菌等 谢谢 人有了知识 就会具备各种分析能力 明