健康评估方法.ppt

健康评估方法 千阳县人民医院刘晓英 概述 健康评估是一个有计划地 系统地收集有关被评估者的健康资料 并对资料的价值进行判断的过程 收集健康资料的意义 1 是评估和进一步形成护理诊断的基础 2 为制定和实施护理计划及其评价提供依据 3 为使收集的资料准确 全面和客观 评估者必须掌握有关的健康评估方法和技巧 一 健康资料的来源 主要来源即被评估者本人 次要来源除被评估者本人外 评估者从其他人员或记录中获得的所需资料 主要来源 即被评估者本人 如患病后的感受 对健康的认识及需求 对治疗及护理的期望等 只有被评估者本人最清楚 最能准确地加以表述 因此也最为可靠 次要来源 1 被评估者的家庭成员或其他与之关系密切者如父母 夫妻 兄弟姐妹 朋友 同事 邻居 老师 保姆等 他们与被评估者一起工作和生活 对其生活和工作的环境 既往的生活习惯 健康状况 对疾病或健康的态度等较有全面的了解 而这些信息对确定护理诊断 制定护理计划等都有重要的参考价值 次要来源 2 事件目击者指目睹被评估者发病或受伤过程的人员 可提供有关的病因 被评估者的当时的状况及进展等资料 次要来源 3 其他卫生保健人员与被评估者有关的医护人员 营养师 理疗师及其他评估者 可了解其他有关的诊疗措施 从医行为 次要来源 4 目前或以往的健康记录或病历如健康体检记录或病历记录等 二 健康资料的类型 主观资料是通过与被评估者会谈获得的资料 包括被评估者的主诉 亲属的代诉及经提问而获得的有关被评估者健康状况的描述 客观资料是指经视 触 叩 听 嗅 实验室或器械检查等获得的有关被评估者健康状况的结果 其中被评估者患病后机体的体表或内部结构发生了可以观察到或感触到的改变 如黄疸 肝大 心脏杂音等 称为体征 体征是形成护理诊断的重要依据 健康资料的类型 多数情况下 主观资料与客观资料是相互支持的 例 一个人诉说自己头晕 心悸 主观资料 评估者发现其脉搏 次 分 客观资料 则主观资料得到了客观资料的证实 某些情况下 可能存在主观资料和客观资料不一致 例 一位住院的老人表示儿子们都很孝顺 能得到很好的照顾 主观资料 评估者发现 每到探视时间老人就会一个人到院子里散步 不见家人来病房探视 客观资料 此时评估者则需要进一步明确其原因及解决途径 健康资料的类型 根据资料的时间不同可分为 既往资料是反映此前的资料 目前资料是反映被评估者目前状况的有关资料 评估者必须将目前资料与既往资料不断地进行比较和分析 才能对健康问题及其进展情况作出客观 准确的判断 例 一位 肺炎 患者经过一段时间的治疗及护理后 目前体温 脉搏74 分 目前资料 入院时体温床39 8 脉搏102次 分 既往资料 两者比较说明治疗和护理有效 健康资料的类型 健康评估过程中 主观资料的获得可指导客观资料的收集 而客观资料则可进一步证实或补充所获得主观资料 对一份完整 全面的健康评估来说 主观资料和客观资料同等重要 因为两者都是构成护理诊断依据的重要来源 评估所收集资料的类型有主观的和客观的 有目前的和既往的 必须将各种不同类型的资料组合在一起 通过综合分析和判断 才能达到为确定护理诊断 制定和实施护理计划提供完整 准确和客观的健康资料的目的 三 收集健康资料的方法 与被评估者会谈身体评估查阅病历或有关辅助检查结果最常用 最基本的是会谈和身体评估 一 会谈 会谈的目的会谈是采集健康史的最重要手段 获得的是关于被评估者健康状况的主观资料 会谈的目的是在开始身体评估前获得完整的有关被评估者健康史的基本资料 评估者可从会谈中获取许多有助于确立护理诊断的重要依据 并可为进一步身体评估提供线索 如诉头痛 流涕 咳痰 就重点检查鼻 咽及肺部 影响会谈的主要因素 评估者和被评估者间的关系和文化差异会谈技巧会谈环境被评估者的年龄和健康状况 会谈注意事项 1 与被评估者的关系会谈开始前应向其作自我介绍 说明会谈目的 获得其个人和社会背景的资料 向其作出病史内容保密的承诺 应对被评估者的回答显示出感兴趣和关心的态度 对其陈述应表示理解 认可和同情 始终保持与被评估者的目光接触 通过必要的手势 体态语言 适当的触摸 与被评估者建立良好的关系 会谈注意事项 2 会谈技巧一般从主诉开始 有目的 有序地进行 提问应先选择一般性易于回答的开放性问题 如 您那儿不舒服 病了多长时间 然后耐心听被评估者陈诉 并耐心启发 可直接提问 但应避免套问或诱问 如 您的粪便发黑吗 而应问 您的粪便什么颜色 以免其随声附和而失真 也应避免使用有特殊含义的医学术语 如 里急后重 等 有时可提供有多项备选答案的问题 如 您的疼痛是钝痛 锐痛 烧灼痛或别的什么 必须对含糊不清 存在疑问或矛盾的内容进行核实 方法有 澄清 复述 反问 质疑 解析 会谈注意事项 3 环境保证会谈环境安静 舒适和私密性 光线 温度适宜 4 文化交谈时说话双方身体的距离和对疾病的反应是文化差异中与会谈特别相关的两个方面 评估者必须理解其他文化的信仰和价值观 熟悉自己与其他文化间的差异 会谈注意事项 5 年龄的差异对成年人 会谈对象可以使其本人 而对于儿童或婴幼儿 信息的主要提供者可能是其父母或家庭其他成员 对于老年人 应注意减慢语速 提高音量 以及采取面对面交流的方式使其能看清你的表情及口型 说话清楚 简单 问题应限于确实需要的方面 会谈注意事项 6 健康状况病情许可时 应尽可能以被评估者为直接会谈对象 病情危重时 在作扼要的询问和重点检查后 应立即实施抢救 详细健康史稍后补充或从其亲属处获得 二 身体评估 身体评估是评估者运用自己的感官或借助听诊器 叩诊锤 血压表 体温表等简单的辅助工具对被评估者进行细致的观察和系统的检查 以了解其身体状况的一组最基本的检查法 身体评估的基本方法包括视诊 触诊 叩诊 听诊和嗅诊 视诊 视诊是评估者用视觉观察被评估者全身及局部状态的评估方法 全身一般状态如年龄 性别 发育与营养 面容与表情 体位 步态等 局部状态如皮肤 粘膜颜色 头颅大小 胸廓 腹部 骨骼 关节外形等 触诊 触诊是评估者通过手的感觉来感知被评估者身体某部有无异常的评估方法 方法 1 浅部触诊 将手轻轻放在被检查部位 利用掌指关节和腕关节的协同动作 轻柔地进行触摸 可触及身体的深度为1 2cm 主要用于评估浅表器官或包块等的状态 2 深部触诊 用但收获双手重叠 由浅入深 逐步施加压力 以达深部 可触及身体的深度为4 5cm 主要用于察觉腹腔脏器或病变的情况 叩诊 叩诊是评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表 使之震动而产生音响 根据所感到的震动和所听到的音响特点评判被检查部位脏器状态的评估方法 方法 1 间接叩诊法 评估者以左手中指第二指节紧贴叩诊部位 其他手指稍抬起 勿与体表接触 右手自然弯曲 以中指指端叩击左手中指第二指节前端 叩击方向与叩诊部位的体表垂直 叩击力量要适宜 动作要灵活 短促 富有弹性 叩击后立即抬起 每次连续2 3下 叩诊适应以腕关节与掌指关节的活动为主 避免肘关节及肩关节参加活动 2 直接叩诊法 评估者用右手中间三指掌面直接拍击被检查部位 借拍击的反响和指下的振动感来判断病变情况 主要用于检查大量胸 腹水 听诊 听诊是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部位发出的声音进行评估的方法 方法 1 直接听诊法 为用耳直接贴附在被评估者体表进行听诊的方法 仅用于某些特殊或紧急情况下 2 间接听诊法 借助听诊器进行听诊的方法 可用于心 肺 腹部 血管音 关节活动音 骨摩擦音等听诊 嗅诊 嗅诊室用嗅觉来辨别发自被评估者的各种气味及与其健康状况关系的一种评估方法 嗅诊时 评估者用手将发自被评估者的气味轻轻扇向自己的鼻部 仔细辨别气味的特点和性质 身体评估时注意事项 1 评估者应仪表端庄 举止大方 态度和蔼 操作轻柔 应向被评估者说明评估目的 争取其合作 2 评估的环境应具有适当的光线和室温 安静舒适和具有私密性 3 评估要细致 准确 全面而又重点突出 操作要规范 4 评估应依头 颈 胸 腹 脊柱 四肢 生殖器和肛门 神经反射顺序进行 以避免不必要的重复或遗漏 5 做到手脑并用 边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义 6 根据病情变化 随时复查以及发现新的体征 不断补充和修正评估结果 调整和完善护理诊断和护理措施 四 健康史内容 健康史是关于被评估者目前 过去健康状况及其影响因素的主观资料 主要内容包括被评估者目前及既往的健康状况 影响健康状况的有关因素 以及被评估者对自己健康状况的认识与反应等 一 一般资料 包括姓名 性别 年龄 民族 婚姻状况 文化程度 职业 医疗付费形式 通讯地址 电话 联系人及联系方式等 同时应注明资料来源 若资料来源并非被评估者本人 应注明其与被评估者的关系 及可靠程度 会谈日期等 二 主诉 主诉是被评估者感觉最主要 最明显的症状或体征及其性质和持续时间 陈述时注意 1 注明主诉从发生到就诊的时间 语句要简短扼要和高度概括 2 用被评估者自己的语言 而不是诊断用语 3 若主诉在1个以上 应按发生的先后顺序排列 三 现病史 目前健康状况 围绕主诉详细描述被评估者自患病以来健康问题的发生 发展以应对的全过程 主要内容如下 1 问题发生时的情况 时间 诱因 缓急等 2 主要症状及其特点 部位 性质 起病情况 持续时间和发作频率 严重程度 有无加重或缓解因素 3 伴随症状 4 健康问题的发展演变过程 5 所采取的处理措施及其效果 6 健康问题对被评估者的影响 四 既往健康史 主要包括 1 被评估者对自己既往健康状况的评价 2 既往病史 既往患病史 住院史 手术史 外伤史 传染病史 地方病史 输血史 3 过敏史 五 目前用药史 包括药物名称 用药时间 用法与剂量 效果与不良反应 六 成长发展史 1 生长发育情况 2 月经史 3 婚姻史 4 生育史 七 家族健康史 主要了解被评估者直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况 特别应注意是否患有同样的疾病 以及与遗传有关的疾病 八 系统回顾 系统回顾是通过询问被评估者各系统或与各健康功能型态有关症状的有无及其特点 全面系统回顾地评估被评估者以往已发生的健康问题及其与本次健康问题的关系 系统回顾的组织与安排可根据需要采用不同的系统模式 戈登 Gordon 功能性健康型态模式系统回顾 1 健康感知 健康管理型态 2 营养 代谢型态 3 排泄型态 4 活动 运动型态 5 睡眠 休息型态 6 认知 感知型态 7