一例不明原因咯血患者的病例分析.ppt

一例不明原因咯血患者的病例分析 山西潞安集团总医院原海忠 临床药师到临床学习很有意义 参与一例不明原因咯血经临床治愈的病例从临床药师的角度进行总结分析并报告 从实践到理论 再从理论到实践 1临床资料 患者丁某某 男 53岁 工人 患者于2010年7月13日游泳后出现大咯血症状 色鲜红 量约400ml 在24小时内咯血量大于500毫升或一次咯血量大于100毫升 属于大咯血 后出现呼吸困难 胸痛 咳嗽 咳痰 痰为黑色 此后症状间断出现 有时痰为鲜红色 自服药 云南白药2粒 治疗后 效果差 7月16日和7月19日再次出现咯血 分别约100ml和300ml 呈鲜红色 不能自抑 就诊于当地医院 给予止血敏 止血芳酸治疗 效果欠佳 入我院急诊科后2天内间断出现咯血 共约500ml 呈鲜红色 给予立止血 脑垂体后叶素治疗后症状缓解 咯血仍间断出现 但发生频率较前期低 量较前期少 呈黑色 至入呼吸科时又咯血约150ml 入院查体 发育正常 营养中等 神清语利 双侧胸廓对称 双肺呼吸音弱 生命体征 T 36 0 P 68次 分 R 20次 分 BP 128 78mmHg 胸部CT示 右肺上叶炎症改变 电解质检查示 K 3 2mmol L Na 113mmol L Cl 80mmol L 血常规示感染 WBC 14 62 109 L NE 81 9 RBC 2 67 1012 L HGB 84g L HCT 0 234L L PDW 12 9 凝血系列 PT 15 5s TT 25 1s 便常规 外观黑色 潜血 OB 阳性 主因间断性咯血13天入院 入院诊断 咯血原因未明 右肺肺炎 电解质紊乱 关注点 1 大咯血 不能自抑 2 胸部CT示 右肺上叶炎症改变 3 电解质检查示 K 3 2mmol L Na 113mmol L Cl 80mmol L 4 血常规示感染 WBC 14 62 109 L NE 81 9 RBC 2 67 1012 L HGB 84g L HCT 0 234L L PDW 12 9 5 凝血系列 PT 15 5s TT 25 1s 6 便常规 外观黑色 潜血 OB 阳性 2治疗方法 患者入呼吸科后 医师药师治疗团队讨论方案 迅速稳定患者于安静环境 指导病人采取患侧卧位 预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生 鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血 以免造成呼吸道阻塞 鉴于前期在外院治疗主要采用止血敏 止血芳酸等止血药物 同时采用美洛西林舒巴坦抗感染 疗效欠佳 调整用药方案 立即给予止血 建议更换作用缓和 不良反应少的普鲁卡因 同时抗感染 保护胃黏膜 补电解质液等对症支持治疗 同时完善血常规 尿常规 血气分析 肝功能 肾功能 血脂 心肌酶谱 凝血系列 D 二聚体 心电图等相关检查 以明确诊断 皮试普鲁卡因阴性 因此采用普鲁卡因320mg 溶于5 葡萄糖注射液250ml中 qdivgtt 氨甲环酸2g溶于10 葡萄糖注射液250ml中 qdivgtt 止血 同时给予头孢替安 bidivgtt 左氧氟沙星 qdivgtt 治疗肺部感染 1 稳定患者情绪 3 用药监护 关注患者药物不良反应 入本院急诊科给予10 GS 垂体后叶素 18u qd ivgtt 症状有所缓解 但自觉胸闷 出汗 心悸 头痛 腹痛 不能耐受其不良反应 临床药师全程化药学服务 2 用药宣教 指导患者用药 1 稳定情绪 临床药师全程化药学服务 对患者 对家属 2 用药宣教 指导患者用药 普鲁卡因慢滴黑布蒙住输液瓶 左氧氟沙星易光敏反应 多食蔬菜水果 绝对卧床休息 临床药师全程化药学服务 3 用药监护 关注患者药物不良反应 关注患者左氧氟沙星导致的其他不良反应 关注患者皮肤 粘膜有无过敏发生 临床药师全程化药学服务 患者自行用药 7 13 7 16 入地方医院期间 7 16 7 24 垂体后叶素 邦亭 10 NaCl 10 KCl 左氧氟沙星 云南白药2粒 日 云南白药保险子2粒 入本院急诊科期间 7 24 7 26 酚璜乙胺 氨甲芳酸 邦亭 美洛西林舒巴坦 入本院呼吸科期间 7 26 8 10 无效 疗效不佳 疗效佳 普鲁卡因 氨甲环酸 立止血 头孢替安 左氧氟沙星 氯化钾缓释片 有效 但不良反应较大 用药过程 3治疗结果 经过积极对症支持治疗 疗效显著 患者精神 睡眠 食欲均好 大小便正常 查体良好 肺部视听触叩诊正常 康复出院 药师电话随访患者恢复良好 患者7月26日入科 8月3日仅漱口水中略带血丝 8月6日痰液及漱口水中已完全无血 4讨论 咯血原因 主要治疗药物分析 标准化管理临床药学路径实践标准化诊治 全程化药学服务 咯血原因肺动脉压较低 仅为主动脉压的1 6 血流量大 全身血液约97 流经肺动脉进行气体交换 支气管动脉而来自体循环因此压力较高 破裂后可引起大量出血 咯血的机制主要有以下5种 1 血管通透性增加2 血管壁侵蚀3 肺血管内压力增高4 凝血功能障碍5 机械性损伤 咯血是气管 支气管及肺实质出血 血液经咳嗽由口腔咯出的一种病理状况 咯血既是一个独立的证候 又是多种疾病中的一个症状 常见的原因有一百余种 其中支气管扩张 肺结核 肺脓肿 肺癌等疾病是主要病因 可分痰中带血 少量咯血 每日咯血量少于100ml 中等量咯血 每次咯血量100ml以下或每日咯血量100 500ml 和大咯血 每次咯血量100ml以上或每日咯血量达500ml以上 此类疾病如果治疗不及时 将会发生窒息导致患者死亡 迅速积极止血是使患者平稳度过危险期的关键 在此例中 患者一日之内咯血达到了500ml以上 总咯血量超过1500ml 病情十分危急 主要治疗药物分析 云南白药 止血敏 止血芳酸 能增加血液中血小板数量 促使血小板释放凝血活性物质 加速血块收缩 具有抗纤维蛋白溶解作用 对一般慢性渗血效果显著 化瘀止血 活血止痛 解毒消肿 血凝酶 促进出血部位 血管破损部位 的血小板聚集 释放一系列凝血因子 交联聚合成难溶性纤维蛋白 促进出血部位的血栓形成 与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力 故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合 从而抑制纤维蛋白凝块的裂解而止血 抑制血管运动中枢 兴奋迷走神经 扩张肺血管 降低肺动脉压 使肺内血液分流到内脏和四肢循环中 起到 内放血 的作用而止血 治疗咯血的首选止血药 直接作用于血管平滑肌 具有强烈的血管收缩作用 收缩肺小动脉 肺循环压力降低 利于肺血管破裂处血凝块的形成 氨甲环酸 普鲁卡因 垂体后叶素 云南白药 止血敏 止血芳酸 能增加血液中血小板数量 促使血小板释放凝血活性物质 加速血块收缩 具有抗纤维蛋白溶解作用 对一般慢性渗血效果显著 化瘀止血 活血止痛 解毒消肿 血凝酶 促进出血部位 血管破损部位 的血小板聚集 释放一系列凝血因子 交联聚合成难溶性纤维蛋白 促进出血部位的血栓形成 与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力 故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合 从而抑制纤维蛋白凝块的裂解而止血 抑制血管运动中枢 兴奋迷走神经 扩张肺血管 降低肺动脉压 使肺内血液分流到内脏和四肢循环中 起到 内放血 的作用而止血 治疗咯血的首选止血药 直接作用于血管平滑肌 具有强烈的血管收缩作用 收缩肺小动脉 肺循环压力降低 利于肺血管破裂处血凝块的形成 氨甲环酸 普鲁卡因 垂体后叶素 治疗思路1 在治疗早期 使用止血敏 止血芳酸疗效不佳 使用垂体后叶素症状缓解 但不能耐受其头痛 出汗 心悸 胸闷及血压升高的不良反应 提示遇到此类患者 即使使用针对病情的首选药物 如果患者不能耐受 也应换药 序贯采用缓和而针对性强 不良反应少的药物 足量应用 2 应注意前期采用垂体后叶素迅速止血 后期采用普鲁卡因缓和治疗 既避免了严重不良反应 又取得了较好疗效 3 整个治疗过程中 密切关注患者的病情发展 尤其是凶险疾患 做好抢救及手术准备 4 患者在恢复期情况良好 生命体征平稳 表明普鲁卡因治疗咯血安全有效 不良反应低 可以代替垂体后叶素应用于咯血临床治疗 5 本例采用强效止血药垂体后叶素与缓和止血药普鲁卡因序贯疗法对于咯血的治疗进行了实践 为临床用药提供指导 为制定标准化管理 诊治的临床路径实践与全程化药学服务提供依据 临床上不明原因咯血现象多见 但为求发病原因而贻误了最佳治疗时机是不合适的 应该紧扣病患情况 不要一味查找咯血的准确部位 采取相应措施 一旦奏效就要坚持治疗 直至痊愈 此次诊疗极其成功 虽最终不能确定出血的准确部位 重要的是没有延误病情 在患者大咯血 总咯血量超过1500ml 的危急情况下 迅速采取措施 在患者不能耐受时 果断更换疗效好 作用缓和 不良反应少的药物相应对症治疗 临床药学路径实践