精神分裂症心境障碍

第十四章 精神分裂症,精神分裂症,是一种常见的病因未明的精神病。多起病于青壮年，具有思维、情感、行为等多方面的障碍。其特征性表现为精神活动脱离现实，与周围环境不协调，缺乏统一性和完整性，一般无意识及智能障碍。病程多迁延，如治疗不及时，可进入精神衰退。精神分裂症的患病率女性高于男性，性别差异在35岁以上年龄组较明显，城市患病率高于农村。患病率与家庭经济水平呈负相关。我国目前有近600万人患有精神分裂症。由此造成的医疗费用支出，病人及家属的劳动生产力损失是十分惊人的。,【病因及发病机制】,1遗传因素 2环境因素 3躯体生物学因素 4神经生化病理假说 5脑结构研究 6社会心理因素,【临床表现】（一）早期症状,早期精神分裂症的表现常不引人注意，诱因也不明显，症状有多种多样，起病形式可表现为急性、亚急性或慢性，但多数为慢性起病。以类似神经衰弱和性格改变最为常见。如失眠、头痛、头晕、易疲劳、注意力不集中、记忆力减退等。亦可出现强迫、焦虑及恐怖等神经症症状。性格方面的改变表现为对人冷淡，与人交往减少，对亲人疏远，兴趣范围狭窄，有的患者情绪不稳（如莫名其妙的悲伤和无故的喜悦），多疑敏感等。患者的学习或工作能力下降，漫不经心，不负责任，对批评、处罚无动于衷。当出现思维活动障碍，如谈话主题不突出，概念不清，令人难以理解，此时仍然未被引起重视或视为病态。急性起病的病人，多以严重的躯体疾病及重大精神创伤为诱因，可表现为思维模糊、混乱不清。感到周围环境变化迅速，令人费解，可出现片段的被害体验。有的病人可突然出现运动迟缓，动作不灵活，很快进入木僵状态。急性或亚急性起病的病人早期症状持续时间较短，一般数日、数周后发展到疾病的典型阶段。在早期阶段病人对自己出现的思维混乱、思路不清等情况有所察觉，尚有一定自知力，但由于疾病进展迅速，自知力很快完全丧失。,（二）精神症状,多数精神分裂症病人经过早期阶段，疾病的基本症状日益明显，其特征性的症状为思维和知觉障碍，情感、行为不协调和脱离现实环境。现分别介绍如下：1联想障碍 思维联想障碍是精神分裂症最具有特征性的基本症状。表现为思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性。其特点是在意识清楚的情况下，患者的言谈或书写，虽然在文法结构上通顺、正确，但语句之间、概念之间或上下文之间缺乏内在意义上的联系，缺乏中心思想和现实意义，因而不能表达其意义使人感觉到迷惑不解。交谈时可表现为对问题的回答不切题，对事物叙述不中肯。严重时言语支离破碎，甚至个别语句之间也缺乏联系，称为破裂性思维。有时病人在无外界原因的影响下，思维突然中断，停顿片刻，再表述时，已经更换新内容，称思维中断。或涌现大量思维并伴有明显不自主感，称思维涌现或强制性思维。有些病人用一些普通的词或动作，表示某些特殊的除自己以外，别人无法理解的意义，称病理性象征性思维。或将两个或几个完全无关的词拼凑起来，或用图形和符号代替某些概念，其特殊意义只有患者自己才了解。,（二）精神症状,2情感障碍 情感淡漠、情感反应与思维内容以及与周围环境不协调是精神分裂症的特征性症状。情感淡漠最早涉及的是较细腻的情感，表现对同事、朋友欠关心，对亲人冷淡等。以后，患者对周围事物的情感反应变得迟钝，对生活、学习缺乏兴趣。随着疾病的发展，患者的情感日益淡漠。严重时对巨大痛苦的事情，表现出惊人的平淡，对任何刺激均无动于衷，最后患者可丧失与周围环境的情感联系。在情感淡漠的同时，可出现情感反应与环境不协调以及与思维内容不配合。患者可为琐事勃然大怒，含笑叙述自己的不幸遭遇，或听到喜讯反而伤心落泪。即情感倒错,（二）精神症状,3妄想 原发性妄想是精神分裂症的特征性症状。这种妄想发生突然，无任何原因，完全不能用患者当时的处境和心理背景来解释，是一种病理性信念，如一病人从外地出差回来，一下火车突然感到周围的环境发生了变化，周围人的态度也变了，街上的人都以特殊的眼光注意他，单位同事都在谈论与他有关的事，感觉有录音机在记录他的思想等。精神分裂症时的妄想具有内容荒谬、泛化的特点，以关系妄想、被害妄想以及影响妄想最常见。如有的患者最初认为与自己曾有过矛盾的邻居和同事的举止行为和他有关系，后来认为其所到之处，不论在街上、公共汽车、商店里的所有人，他们的一举一动，咳嗽、吐痰，甚至报纸新闻、广播电视内容，都认为与己有关。有的患者坚信有外力在控制干扰和支配他的思想和行为，即被控制感。甚至认为有仪器、电波、电子计算机在操纵自己，称影响妄想。有时患者坚信自己的内心体验及隐私、所想的事已经被人知道，即被洞悉感。被控制感、影响妄想和被洞悉感是精神分裂症特征性症状。,（二）精神症状,4意志行为障碍 患者的活动减少，对外界事物缺乏兴趣，对工作学习缺乏主动性和进取性，行为变得孤僻、被动、退缩、生活懒散，对生活毫无追求，对前途无打算，有些患者不注意清洁卫生，长期不洗澡换衣，不理发，终日无所事事，呆坐或卧床。有的患者吃一些不能吃的东西，如肥皂、杂草、石块等，伤害自己的身体，称意向倒错。有的患者可表现为行为障碍如刻板动作、模仿动作、违拗、木僵、腊样屈曲等紧张综合征。一些患者可在幻觉或妄想的影响下或情绪激动时出现自伤、毁物或攻击他人的行为。,（二）精神症状,5其他症状（1）自知力缺乏：绝大多数病人对自己的精神病理状态不能作出正确的估计，不认为自己的病态体验是因为自己有病，而认为是由于某些人的恶意加害于他。由于病人缺乏自知力，否认自己患病，往往不愿意接受治疗。（2）无意识障碍：精神分裂症病人大多没有意识障碍。妄想、幻觉、联想障碍等症状都是在意识清晰的情况下出现。（3）无智能障碍：患者合作时，一般查不出智能方面的障碍。（4）人格解体：患者诉述自己“体验不到自己的情感”，对周围的事物失去正常的情感体验，有时患者感到脑袋离开了身体，走路时感觉不到下肢的存在，认为自己被分成2个或3个，自己是其中的一个，只有部分精神活动或肉体受自己支配等，丧失了完整“我”的感觉。（5）幻听觉：约半数以上患者出现幻听，有时可持续相当长的时间，主要是言语性幻听，其内容往往是令病人不愉快的。患者可听到两个或几个声音在谈论他，或命令他，或威胁他，或声音说出了病人的思想。病人的行为受幻听的影响，可与幻听对话，作侧耳倾听状，或沉醉于幻听中，自笑、自言自语。,（三）急性与慢性精神分裂症的临床特征,1急性精神分裂症 主要表现以阳性症状为主，也可具有阴性症状的部分表现。常见症状按出现频率依次为自知力缺乏、幻听、关系妄想、情感淡漠、妄想心境、被害妄想、思维化声。2慢性精神分裂症（1）临床表现以阴性症状为主，早期的阳性症状已消失或仅以残存形式存在。（2）病情一般比较稳定，波动较小。（3）临床表现逐渐趋向慢性精神衰退，各亚型的特征消失。（4）各种治疗效果差，成为“难治性或对药物治疗有阻抗”的患者群体。（5）病期应在2年以上。,【临床分型】,可根据精神分裂症的临床特征划分为不同的临床类型。不同类型的患者可有不同的转归及预后，不是所有患者都能明确分型。1偏执型 2紧张型 3青春型 4单纯型 5其他类型 （1）未分化型：（2）精神分裂症后抑郁：（3）残留型：（4）衰退型：,【诊断与鉴别诊断】,1诊断标准 （1）症状标准：至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落者（单纯型精神分裂症另有规定）。反复出现的言语性幻听。明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏。思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维。被动、被控制，或被洞悉体验。原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想。思维逻辑倒错、病理性象征性思维或语词新作。情感倒错或明显的情感淡漠。紧张综合征、怪异行为或愚蠢行为。明显的意志减退或缺乏。（2）严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。（3）病程标准：符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为精神分裂症。（4）排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症患者，若又患本项中前述两类疾病，应并列诊断。,【诊断与鉴别诊断】,2鉴别诊断（1）神经症：神经症患者具有较多的躯体主诉、疑病倾向和焦虑体验。患者有完整的自知力，主动求医，人格保持完整，适应社会能力良好。精神分裂症早期可具有某些神经症的临床表现，但患者对自己的种种不适缺乏痛苦感，无迫切求治的要求。详细追究病史，可发现病人已有人格改变、不能适应环境、兴趣减少、情感反应迟钝、行为孤僻、懒散等症状。很快出现精神分裂症的特征性表现，如妄想、幻觉等。（2）反应性精神障碍：反应性精神障碍病人的情感反应鲜明强烈，有明确的精神刺激和相对短暂的病程特点。病人主动诉述自己的体验，以求得周围人的支持和同情，症状待所有精神因素解除而逐渐消失。精神分裂症的症状内容不易被人理解，患者不暴露内心体验，对病态体验缺乏相应的情感反应，妄想内容逻辑荒谬，又脱离现实，而且延续持久，精神因素与临床表现缺乏内在联系。（3）躁狂症：急性起病表现兴奋话多的精神分裂症病人应与躁狂症鉴别。躁狂症病人情感高涨、生动、富有感染力，情感反应与思维内容配合，与周围环境协调。患者与周围接触主动，反应敏捷。精神分裂症病人虽有言语动作增多，但不伴有情感高涨，患者与环境接触差，情感反应与环境不协调，且动作单调、刻板。,【诊断与鉴别诊断】,（4）抑郁症：紧张性木僵患者应与重度抑郁症相鉴别，抑郁症病人严重时，言语思维缓慢，动作迟缓，有时可达到木僵状态。但抑郁症病人情感是低落而不是淡漠，深入接触时仍可有些应答反应，如简短切题的回答，思维内容与情感配合。紧张性木僵病人接触困难，表情呆板，情感淡漠，不能唤起病人情感上的共鸣或应答反应。（5）症状性精神障碍：继发于躯体疾病所致的精神障碍。病人往往同时伴有意识障碍，症状有昼轻夜重的波动性，多出现恐怖性幻视。症状及病程与躯体疾病密切相关，随着躯体疾病的恶化而加重，躯体疾病的改善会使精神症状好转。（6）脑器质性精神障碍：某些脑器质性精神病变如癫痫、颅内感染、脑肿瘤等，可引起类似精神分裂症的表现，但是多伴有不同程度的意识障碍、记忆和智能改变，以及神经系统阳性体征。脑电图、脑脊液、头颅CT和MRI检查有异常改变等可与精神分裂症相鉴别。对以精神障碍为首发症状，早期缺乏神经系统阳性表现和相关依据者，应予以重视。,【治疗】,1抗精神病药物治疗 2电抽搐治疗 3胰岛素昏迷治疗4心理治疗,【预防】,1本病与遗传因素有关。如果双亲均为精神分裂症患者，应避免生育。2广泛普及精神病防治知识和建立社会精神病防治组织和机构对症状痊愈和缓解的患者，应坚持定期复诊和家庭随访。3普及精神疾病的医学知识，以便早发现、早诊断及早治疗。,第十五章 心境障碍,李萍,心境障碍,又称情感性精神障碍，是以显著持久的情感或心境改变，即情感高涨或低落为主要特征的一组疾病。伴有相应的认知和行为异常，可有精神病性症状，如幻觉、妄想。此类病人多有反复发作的倾向，缓解期精神状态基本正常，部分可有残留症状或转为慢性，一般预后较好。,【病因及发病机制】,1遗传因素 2神经生化研究（1）神经递质代谢异常：（2）神经内分泌功能异常：3心理社会因素,【临床表现】 （一）躁狂发作,躁狂发作的典型临床症状为“三高表现”，即情感高涨、思维奔逸和活动增多为基本特征。1情感高涨 患者表现为轻松愉快，充满喜悦和欢乐，自我感觉良好，整天兴高采烈，喜气洋洋，笑逐颜开，甚至感到天空格外晴朗，周围事物的色彩格外绚丽。患者的愉快心境生动鲜明，与内心体验协调，具有一定的感染力，常博得周围人的共鸣，引起阵阵欢笑。有的患者虽然情感高涨，但情绪不稳，时而欢乐愉悦，时而激动暴怒。可因小事而勃然大怒，充满敌意，甚至伤人毁物，但持续时间短暂，转怒为喜，又重新回到愉快的心境。2思维奔逸 患者表现为思维联想过程明显加快，自觉大脑反应格外敏捷，变得聪明。思维内容非常丰富、多变，联想一个接一个地产生，有时感到言语跟不上思维的速度。表现出言语增多，高谈阔论，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，仍滔滔不绝讲个不停，由于联想过程加快，以致来不及思考，故此患者谈话的内容往往较肤浅，而且凌乱不切实际，给人以信口开河之感。因主动注意力和被动注意力均增强，表现为思维活动随境转移，致使话题突然改变，加之新的概念不断涌现，以及想象力极为丰富，出现音联、意联。,【临床表现】 （一）躁狂发作,3患者在情感高涨时，经常出现夸大观念，自我评价过高，表现为高傲自大，自命不凡，盛气凌人，不可一世。认为自己最伟大，能力最强、最富有。严重时夸大观念可发展为夸大妄想，但内容并不荒谬。有时在夸大观念或妄想基础上出现关系妄想和被害妄想。但一般持续时间不长。4活动增多 为精神运动性兴奋。表现精力过分旺盛，对什么事情都感兴趣，动作快速敏捷，活动增多且忍耐不住，整天忙碌不知疲乏，但做什么事情都是虎头蛇尾，有始无终，缺乏成效。患者爱管闲事和打抱不平，常常是随心所欲，不考虑后果，表现任意挥霍钱财，十分慷慨。注意打扮，但并不得体，招引旁人的注意，甚至当众表演，说俏皮话，乱开玩笑。社交活动频繁，随便请客，经常去娱乐场所，行为轻浮，且好接近异性。病情严重时，自我控制能力下降，举止粗鲁，甚至有攻击和破坏行为。,【临床表现】 （一）躁狂发作,5其他症状 在躯体方面，患者很少有躯体不适诉述，自我感觉良好，精力充沛。表现为面色红润、双眼有神、心率加快、瞳孔轻度扩大和便秘等交感神经功能亢进症状。因说话过多而舌干唇燥。由于患者持续兴奋，致体力过度消耗，多有体重减轻。一般患者食欲及性欲保持良好，睡眠需要减少且不感疲乏。多数患者在发病初期出现自知力有不同程度的损害，极少数患者能认识到自己精神状态的异常。,【临床表现】 （一）躁狂发作,躁狂症因病情程度不同，可分为轻度躁狂、重度躁狂和谵妄性躁狂。躁狂发作临床表现较轻者称为轻躁狂。患者表现持续至少数天的轻度情绪高涨，言语增多，精力充沛，活动增加。给人印象聪明能干，社交能力强，善言谈，与人交往过分亲切，睡眠时间减少等。不妨碍工作或不引起社会功能障碍，一般人常不易觉察。患者尚有部分自知力，但已不能完全自我控制。重症躁狂则表现为活动增多达到狂暴程度，患者自知力丧失。在发作极为严重时，患者表现极度兴奋躁动状态，活动紊乱，毫无目的或指向性。常伴有冲动行为，也可出现意识障碍，错觉、幻觉以及思维不连贯等症状，临床上称为谵妄性躁狂（delirious mania）。,（二）抑郁发作,有情感低落、思维缓慢以及意志活动减退的“三低”表现。1情感低落 主要表现是情绪低沉、苦恼忧伤、缺乏兴趣和精力衰退。患者感到悲观绝望，有度日如年、生不如死之感。常诉说“活着没有意思”、“心里难受”等，整日忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长吁短叹，无愉快感。典型的病例具有抑郁情绪昼重夜轻的变化特点，即情绪低落在早晨较严重，而傍晚时可减轻。 在情感低落的影响下，患者自我评价过低，无故贬低自己，常有自责自罪观念，可产生无用感、无希望感、无助感和无价值感。觉得自己成为家庭和社会的累赘，对周围的事物都只看消极的一面，在悲观绝望的基础上产生孤立无援的感觉，甚至觉得活着无意义，有厌世和自杀想法。有些患者在躯体不适基础上易产生疑病观念，怀疑自己身患绝症。抑郁发作出现的疑病观念，常常具有荒谬性质，如认为“肺烂掉了”、“心脏破裂了”等。还可出现关系、贫穷、被害妄想等。,（二）抑郁发作,2思维迟缓 患者的思维联想过程受到抑制，联想速度缓慢，反应迟钝，思路闭塞。自觉“脑子不灵了”、“脑子好象是生了锈的机器”。表现语速减慢，声音低沉，主动性言语减少，思考问题困难，工作、学习能力下降，与人交谈非常吃力。,（二）抑郁发作,3意志活动减退 抑郁患者的意志活动呈显著抑制。临床表现为主动活动减少，生活被动，不想做事，不愿意参加外界和平常感兴趣的活动，常独坐一旁或整日卧床，不想上班，闭目独居，疏远亲友，亦回避社交场合。患者走路和其他动作也非常缓慢，病情严重者，生活懒于料理，甚至发展为不语、不动、不食，可达木僵程度，称为“抑郁性木僵”。抑郁发作时也可出现病理性意志增强活动，反复出现自杀企图和行为，是抑郁发作最危险的症状，约15%的抑郁症患者最终死于自杀。有的患者不暴露痛苦体验，甚至强做笑颜以逃避家属和医护人员的注意，其自杀行为极为隐蔽。临床上素有“微笑性抑郁”之称。此外，更年期患者在抑郁发作时常伴焦虑情绪引起的活动增多症状，如坐卧不安、踱步或搓手顿足等。,（二）抑郁发作,4其他症状 抑郁症患者有躯体及其他生物症状，如心悸、胸闷、胃肠不适、便秘、食欲下降和体重减轻。睡眠障碍是抑郁症较突出的表现，多为入睡困难和早醒。患者表现为不安和激动，情绪悲观。抑郁症发作时也可能出现幻觉、人格解体、强迫和恐怖症状。因思维联想显著迟缓，以及记忆力下降和认知功能减退，出现“抑郁性假性痴呆,（三）混合发作,指在一次发作中躁狂症状和抑郁症状同时出现，临床上较少见。如活动明显增多，讲话滔滔不绝的患者，具有严重的消极抑郁性思维。一个有抑郁心境的患者，出现言语和动作的增多。患者既有躁狂，又有抑郁的表现。这种状态一般持续时间较短，多数很快转入躁狂相或抑郁相。混合发作时临床上躁狂和抑郁症状均不典型，易误诊为精神分裂症或分裂情感障碍。,（四）环性心境障碍,环性心境障碍（cyclothymia）指躁狂和抑郁反复快速交替出现，程度较轻，不符合躁狂或抑郁发作时的诊断标准，如躁狂患者转入抑郁，但在一天或数小时后又恢复至躁狂状态。一般心境相对正常的间歇期可长达数月，但心境持续不稳定。这种心境波动与生活应激无明显关系，与患者的人格特征密切相关。,（五）恶劣心境障碍,恶劣心境障碍（dysthymic disorder）是以持久的心境低落状态为主的轻度抑郁，从不出现躁狂。可伴有焦虑、躯体不适（如头痛、背痛、自主神经功能症状）和睡眠障碍（如入睡困难、恶梦、睡眠较浅，但无明显早醒、昼夜节律改变）。患者表现在大多数的时间内，感到心情沉重，沮丧，看事物犹如戴一副墨镜一样，周围一片暗淡。对工作缺乏兴趣，对未来悲观失望，感到精神不振、疲乏、能力降低等。抑郁程度加重时也会产生轻生念头。但患者的工作、学习和社会功能无明显损害，常有自知力。自己知道心情不好，主动求医治疗。患者抑郁时间常持续2年以上。也可有间歇期，但时间较短，一般不超过2个月。此类抑郁发作与生活事件和性格有较大关系，也称“神经症性抑郁”。,【诊断与鉴别诊断】,（一）诊断1临床诊断特征 躁狂症和抑郁症分别是以显著而持久的心境高涨或低落为主要表现。躁狂发作时，可在情感高涨的基础上，出现思维奔逸及意志活动增多；抑郁发作时，在情感低落的背景上，出现思维迟缓和意志活动减少。一般患者的思维及行为异常与高涨或低落的心境协调一致，可伴有躯体不适症状。2躯体及神经系统检查、实验室相关检查无异常发现。3病程特点 大多都具有发作性病程。在发作间歇期精神状态可恢复发病前水平。既往有类似的发作或在病程中表现出躁狂与抑郁的交替发作。4有同类疾病的家族史。,【诊断与鉴别诊断】,（二）鉴别诊断1精神分裂症 精神分裂症患者具有认知、情感和意志行为等精神活动明显的不协调性。表现为言语零乱，思维不连贯、内容离奇，行为怪异，情感不鲜明以及幻觉妄想明