2016年第一季度护理不良事件.ppt

2016年第一季度护理不良事件案例成因分析讨论会 2016年4月日 2016年第一季度护理不良事件汇总 2016年上半年护理不良事件汇总 未严格执行交接班制度致医嘱漏执行 外二科1例报告时间 2016年3月21日11 50事件经过 2016年3月21日11 45护士发现35床高新兵患者的术前用药0 9 NS100ml 头孢曲松钠1g 未带入手术室 立即报告主管医生 嘱即刻给予补输 原因分析 护士责任心不强 护送患者入手术室前 未认真查对是否有术前用药 整改措施 加强护士责任心 严格执行查对制度 严格执行责任护士护送患者入手术室制度 切实做到 谁的病人谁送 谁送谁负责 科室护士长加强术前用药流程督查 加强责任护士送患者入手术室流程培训 导管滑脱 共计11例 胸腔闭式引流管自行脱出1例 负压引流球自行脱出2例 硬膜外镇痛泵脱落2例 胃管自行拔除3例 尿管自行拔除1例 留置针连接不良2例 内一科 2016年2月6日08 10 胸腔闭式引流管自行脱出 事件经过 护士于07 30巡视病房时 发现患者胸腔闭式引流管自行脱出 立即检查患者伤口 患者伤口无出血 无渗液 伤口周围皮肤稍红肿 告知值班医生 用碘伏消毒伤口 给用无菌纱布包扎 原因分析 患者年龄大 偶有意识不清 引流管固定不牢固 责任医生和责任护士对注意事项交待不全 演示不到位 整改措施 引流管缝合固定 防脱管注意事项交待到位 告知脱管并发症及及时告知医务人员的重要性 巡视病房认真细致 能在引流管稍松动时就发现并处理 外二科 2016年1月21日08 20 负压引流球自行脱出 事件经过 2016年1月20日18 50护士巡视病房时 发现21床杨增太的右下肢切口负压引流球自行脱出 切口无出血 患者无不适 立即报告值班医生 嘱继续观察患者的病情变化 原因分析 引流球固定不牢固 缝线只是单边固定缝合 健康教育不到位 患者及家属不掌握防导管滑脱的方法 整改措施 与医生沟通 引流管双边缝合固定于皮肤上 加强健康教育 使患者及家属掌握防导管滑脱的方法 外二科 2016年2月24日23 50 负压引流球自行脱出 事件经过 2016年2月24日23 40护士在巡视病房时 发现28床杨红兵的右下肢切口负压引流球自行脱出 切口无出血 患者无不适 报告值班医生 嘱继续观察患者的病情变化 原因分析 健康宣教不到位 患者及家属不掌握防导管滑脱的方法 未能引起高度重视 引流球固定不牢固 缝线只是单边固定缝合 整改措施 加强健康教育 使患者及家属掌握防导管滑脱的方法并引起高度重视 与医生沟通 引流管应双边缝合固定于皮肤上 外一科 2016年2月16日08 30 硬膜外镇痛泵滑脱 事件经过 2016年2月15日01 35护士在巡视病房时 发现患者硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱 报告值班医生 遵医嘱停观察通畅情况 患者未诉不适 原因分析 接手术病人时未认真观察胶布固定情况 健康宣教不到位 以至患者及家属没有防范意识 整改措施 接手术病人护士认真观察胶布固定情况 与手术室人员沟通以后加强镇痛泵固定 外二科 2016年1月21日08 00 硬膜外镇痛泵滑脱事件经过 2016年1月21日07 30巡视病房时 发现33床保忠平留置的硬膜外镇痛泵 硬膜外导管和镇痛泵连接处拉脱 患者无不适 报告值班医生和麻醉医生 麻醉医生给拔除硬膜外导管 嘱继续观察患者的病情变化 原因分析 健康教育不到位 患者未引起重视 熟睡后拉脱 硬膜外导管和镇痛泵连接不紧密 整改措施 手术室护士与病房护士交接时 重点检查硬膜外导管和镇痛泵连接处是否连接紧密 必要时 再次加强衔接 健康指导到位 让患者及家属掌握防滑脱的方法及导管滑脱的严重性 感染性疾病科 2016年2月28日12 00 胃管自行拔除 事件经过 患者于2016年2月28日11 30自行将鼻饲管拔出 患者无不适 报告科主任与护士长 加强健康宣教 加强巡视 妥善固定导管 原因分析 巡视病房与观察不到位 未妥善固定导管 健康宣教不到位 整改措施 加强巡视 加强健康宣教 妥善固定导管 外一科 2016年2月13日18 50 胃管自行滑脱 事件经过 2016年2月13日18 10护士在巡视病房时 发现患者自行将胃管拔除 报告值班医生 遵医嘱给重新留置胃管 原因分析 健康教育不到位 患者属于服刑人员 情绪低落 对治疗不配合 整改措施 对此类特殊人群加强心理护理 详细告知配合治疗的重要性 外一科 2016年3月23日02 35 胃管自行拔除 事件经过 2016年3月23日02 25护士在巡视病房时 发现2床患者自行将胃管拔除 报告值班医生 遵医嘱给重新留置胃管 原因分析 健康教育不到位 患者因大量饮酒 出现酒后戒断症状 整改措施 对此类酒精戒断综合症病人加强看护 必要时规范使用约束带 外一科 2016年3月17日20 00 尿管自行拔除 事件经过 2016年3月17日19 50患者诉翻身时 不慎将尿管拔除 报告夜班医生 遵医嘱给重新留置尿管 原因分析 健康宣教不到位 固定气囊不牢固 导尿前未认真检查气囊是否完好 整改措施 认真执行留置尿管操作规程 气囊内注入生理盐水10 15ml 插管前认真检查气囊是否完好 重症医学科 2016年1月24日16 30 留置针连接不良 事件经过 2016年1月24日16 00值班护士发现患者输液器与留置针连接处滑脱并有血液流出约10ml 给立即夹闭留置针及更换输液器 原因分析 值班护士未认真查看患者各管路连接情况 清醒患者未告知其在床上活动时的注意事项 整改措施 护理人员养成随时关注各管路通畅及连接是否紧密 告知患者留置针使用注意事项 外一科 2016年2月2日08 40 留置针连接不良 事件经过 2016年2月2日06 20护士在准备为38床患者进行采血标本时 发现留置针与头皮针连接处脱落 10 GS500ml 10 氯化钾1g 导致床单及被套潮湿 发现后立即消毒留置针肝素帽 更换头皮针输液器 床单 被套 患者无特殊不适 原因分析 巡视病房时 观察不到位 不细致 只观察液体通畅情况 未查看穿刺部位 整改措施 夜班护士认真落实巡视制度 巡视病房认真 细致 穿刺部位皮肤异常3例 内二科1例 中医科1例 传染科1例 内二科 2016年3月13日09 00 穿刺部位皮疹形成 事件经过 3月10日11 30给予患儿使用浅静脉留置针 于3月12日09 00输液体 发现患儿留置针部位可见6cm 7cm的皮疹 无破溃 无脓性分泌物 立即给拔除留置针 消毒 报告值班医生及护士长对症处理 给用达克宁软膏涂创面 保持干燥 原因分析 留置针敷贴过敏反应可能 无菌操作不严 整改措施 严格执行无菌操作 留置针敷贴过敏反应可能 上报药剂科 感染性疾病科 2016年1月27日11 00 穿刺部位皮肤硬结 压痛 事件经过 患者于1月27日10 00在输液途中诉穿刺部位及血管疼痛 护士查看时 液体滴入通畅无渗漏但血管走向红 有硬结 压痛 无肿胀 立即报告科主任与护士长 经指示给云南白药粉外敷 B超检查报左上臂皮下组织水肿 应与患者进食少 营养不足 体质差 长期输入左氧氟沙星注射液有关 应严观病情变化及加强巡视 严格交接班 原因分析 与患者体质差 缺乏营养有关 与长期输入刺激性药物有关 整改措施 静脉治疗时加强患者病情评估及药物性质评估 合理选择静脉及注射针头型号 加强巡视及健康教育 严格交接班 中医疼痛康复科 2016年2月3日08 30 穿刺部位肿胀 事件经过 患者在输液过程中诉左手背部胀痛 经查看穿刺部位发现液体渗漏 左手背部肿胀2cm 2cm 立即拔出针头 给硫酸镁湿敷后 肿胀明显消退 22 00查看患者穿刺部位肿胀消除 原因分析 当班护士巡视病房不及时 输液时未详细告知输液注意事项 患者血管弹性稍差 整改措施 认真落实巡视制度 细致观察穿刺部位 发现异常及时处理 外二科 2016年1月26日 患者不请假外出事件 事件经过 2016年1月26日21 30护士在巡视病房时 发现3床郭瑶不经请假擅自外出 立即打电话要求其即回病房 患者答应 23 00巡视病房 患者仍未归 1月27日10 30患者返回病房 再次向患者交待住院期间不能外宿 患者要求出院 按自动出院办理 原因分析 健康教育不到位 患者认为病区太吵 影响睡眠 整改措施 加强健康教育 22 00以后要求病区熄灯睡觉 保持病区安静 注重对健康教育有效性的评估 让患者切实了解外宿的不良后果 夜班护士做好病房管理 按时熄灯睡觉 保持安静 查对制度执行不严事件 外一科1例 消毒供应室4例 中医疼痛康复科2例 外一科 2016年1月16日10 30 查对制度不严 导致同一患者2个住院号 事情经过 患者2016年1月14日入院 入院前有两个住院号 接诊护士未严格执行查对制度 将接诊时医嘱系统与电子病历系统各自分别接入一个住院号未及时发现 于2016年1月16日10 00责任护士绘制三测单时未找到与医嘱系统一致的患者信息 原因分析 患者第一次入号后未及时收住院 也未消号 再次入院时又重新入号 导致电脑系统内有两个住院号 接诊护士未严格执行查对制度 整改措施 及时上报信息科进行完善 将与医嘱系统住院号一致的电子病历号接诊后医生完善电子病历 科室护士接诊病人时认真核对住院号 每位护士对已入号但未收住的病人及时给予消号 责任到人 消毒供应室 2016年2月12日18 10 查对制度执行不严 事件经过 2016年2月12日消毒供应中心给内一科发送一个胸穿包 内一科医生在为患者做胸穿时 打开内层包后发现无洞巾 原因分析 消毒供应中心工作人员在检查 包装胸穿包时 未严格执行查对制度 造成包内物品不齐全 整改措施 供应室护士加强相关制度及操作流程学习 熟知各种灭菌包的物品配置 护士长整理各类灭菌包的配置目录并粘贴于醒目位置 便于护士熟记 核对 消毒供应室 2016年3月12日11 30 查对制度执行不严 事件经过 2016年3月12日消毒供应中心给内一科发送胸穿包1个 内一科医生为病人做胸穿时 打开内层包布时 发现引流管漏水 给立即更换 原因分析 由于护士在检查包装胸穿包时 未严格检查物品质量 造成包内物品破损 整改措施 对当事人进行批评教育 加强工作责任心 护士长加强监控 消毒供应室 2016年3月12日15 30 查对制度执行不严 事件经过 2016年3月12日消毒供应中心工作人员给内一科发送胸穿包 内一科医生打开给病人做胸穿时 发现包内无试管 原因分析 由于消毒供应中心工作人员在检查包装胸穿包时 未严格执行查对制度 造成包内物品不齐全 整改措施 同上一例 消毒供应室 2016年2月24日18 10 查对制度执行不严 事件经过 2016年2月24日消毒供应中心护士宋桂梅在检查包装时 由于不细心将所有灭菌包外包装标签日期书写错误 写成2016年2月24日 2月30日 在装载时 本人及时发现重新书写标签 原因分析 护士书写包装标签时不够细心 整改措施 由于本人及时发现 在未灭菌之前将所有待灭菌包装标签重新书写后再进行灭菌 以避免造成临床及手术科室在使用时的误导 中医疼痛康复科 2016年3月10日11 20 查对制度执行不严 事件经过 药剂科在发药时 错把25床李菊琴写成王小妹 中医科护士杨晓在查对时及时发现 及时更改 未造成不良后果 原因分析 药剂科工作人员未严格执行查对制度 整改措施 及时发现 及时更改 未造成不良后果 鼓励 级护理不良事件上报 中医疼痛康复科 2016年2月28日15 10 查对制度执行不严 事件经过 责任护士吴贵军在发药时 未严格执行查对制度 误将原住院已出院患者7床陈建荣的磁疗贴发给新入7床郭正汉 在回治疗室发出院带药时 发现两名患者的药发错 并及时给予调换 未造成不良后果 原因分析 责任护士未严格执行查对制度 只对床号不对姓名 整改措施 及时发现错误 给予调换 未造成不良后果 严格执行查对制度 认真采用反问式核对方法 护士长对年轻护士查对制度执行情况进行质控 使其养成良好的查对习惯 烫伤事件 妇产科1例 级不良事件事件经过 产妇杨某 于2016年1月26日16 10在腰硬联合麻醉下行剖宫产术 患者家属于19 00左右擅自给产妇使用热水袋 夜班护士分别于19 57给病人停吸氧 23 00为病人翻身 01 00为病人取沙袋 04 00巡视病人时未发现皮肤异常 于08 30交班时 发现患者左下肢大腿外侧浅 度烫伤 烫伤面积27cm 15cm 其中可见散在水泡3个 2 0cm 1 5cm 4 0cm 2 2cm 5cm 1 2cm 原因分析 对患者及家属健康教育落实不到位 值班护士巡视病房时不注重细节 未能及时发现患者家属擅自使用热水袋 烫伤事件 妇产科1例 级不良事件整改措施 发现烫伤后及时报告值班医生 科主任 护士长 护理部 于11 05王副院长查看 指示在常规无菌消毒下 抽出水泡内组织液1 5ml后用洁悠神喷于皮肤粘膜 再用湿润烧伤膏涂于创面 护理上重点观察局部组织情况 水泡液渗出情况 保持创面清洁干燥 严格做好交接班工作 科室1月27日19 30组织此件不良事件分析讨论会 切实加强护士责任心教育 责任护士健康宣教全面 具体且注重效果评估 夜班护士巡视病房认真细致 护理部及时将此类不良事件警示各科护士长 杜绝类似事件再次发生 收费错误 手术室 1例 事件经过 患者何老三 男 62岁 于2016年3月30日行直肠粘膜环切术 术后收费过程中多收全身麻醉1次 450元 原因分析 护士在收费过程中由于自己粗心大意 未仔细核对所收项目 导致多收 整改措施 迅速联系患者及家属到医院进行退费 联系收费室人员协调完成退费 组织全体护理人员进行警示教育学习 收费过程中要加强细心 责任心 做到不多收 不漏收 合理收费 公共设施事件 中医疼痛康复科 1例 事件经过 患者外出时 不慎被楼梯铝合金扶手焊接处划伤左拇指根部皮肤 直径0 5cm 2cm 立即报告医生 给予清创 包扎 肌注破伤风抗毒素 原因分析 公共设施检查维修不到位 患者年老体弱行动不方便 整改措施 立即给病人清创 包扎 肌肉注射破伤风抗毒素 预防感染 护理部将情况反应给基建科 给锋利处进行打磨处理 约束带挣脱事件 重症医学科1例 事件经过 白班护士发现2床患者左手能自行解脱约束带 但未及时给予干预 导致患者于20 29再次挣脱约束带后将左侧基底节区引流管及右侧颈内深静脉拔出 立即报告值班医生 原因分析 护理措施落实不到位 重点病人未采取针对性措施 整改措施 加强责任心 认真落实各班工作职责 认真交接班 床头交接班时认真检查导管 约束带 患者自伤事件 感染性疾病科1例 内一科2例 感染性疾病科 1例 患者自伤事件 事件经过 患者 HIV 于2016年2月22日16 25自行离开病房 患者家属诉患者病情危重 情绪低落 可能发生自伤等不良事件 原因分析 患者病情危重 心情复杂 心理护理落实不到位 整改措施 加强心理护理 加强巡视 全力寻找患者 再次重点告知家属陪护的重要性及该患者的心理状态 签字为凭 内一科 1例 患者自伤事件 事件经过 患者于3月18日出现烦躁不安 大声喊叫 胡言乱语 家属按压不住 不慎爬到窗台上 幸有保安扶住 扶回病房 并遵医嘱给予镇静剂 给予约束带约束 查看患者无外伤 约10分钟后患者安静 能正常对答 告知家属加强看护 给予保护措施 报告科主任及护士长 原因分析 患者因酒精戒断症状 意识不清 看护人员少 医护人员对患者安全防范措施落实不到位 注意事项交代不全 巡视病房不到位 整改措施 遵医嘱给镇静剂 上约束带 加用床栏 移开危险物品 告知家属给上约束带的目的及注意事项 加强巡视 内一科 1例 患者自伤事件 事件经过 患者于23 40出现幻觉 答非所问 自残 将右手上留置针自行拔除 家属按压不住 将床沿及呼叫器损坏 立即通知保卫科及值班医生 报告科室领导 遵医嘱给镇静治疗 消毒处理穿刺部位皮肤 原因分析 因患者处于酒精戒断症 意识不清 看护人员少 医护人员对患者安全防范措施落实不到位 注意事项交待不全 巡视病房不到位 整改措施 遵医嘱给用镇静剂 通知保卫科人员协助安抚患者 消毒处理穿刺部位皮肤 告知家属加强看护 加强巡视病房 内二科 危急值报告传达错误事件经过 责任护士李媛艳3月14日11 25接到检验科电话 51床克贝玲危急值报告血小板1122 10 9 L 填写时错把1122 10 9 L写成11 22 10 9 L交给值班医师处置 3月15日10 00责任护士李新美再次接到检验科电话报告5床患者危急值报告血小板1081 10 9 L 询问责任护士李媛艳并同时打电话到检验科确认 发现错误 原因分析 工作不细心 粗心大意 未认真进行核对 不掌握血小板的正常值 整改措施 加强责任心 加强理论知识学习 认真学习常用检验科报告值 检验科人员及接电话人员进行双向核对 确保听清楚 记清楚 保持护士站工作区安静 以免环境嘈杂影响接听危急值电话 护理部加强与质控科 检验科沟通 危急值电话尽量直接告知主管医生 内一科 执行不规范医嘱事件经过 患者于2016年3月18日11 30以 1 冠状动脉粥样硬化性心脏病 窦性心律 心功能 级 2 2型糖尿病 收住我科 入院后医嘱给开5 GS250ml 冠心宁20mlivgtt min 于2016年3月19日10 20在输入冠心宁组100ml时 家属发现给患者输葡萄糖并告知值班医生 护士 立即给更换液体及输液器 测量血糖等对症处理 报告护士长及科主任 原因分析 护士审核医嘱时不了解患者病史 护士在加液体时未再次询问患者的用药情况 医护责任心不强 整改措施 立即停用液体 给监测微量血糖 遵医嘱给胰岛素10U单位皮下注射 认真做好病情观察及床头交接班 认真落实医嘱处理流程 加强医护沟通 及时关注补充诊断 对责任人 科室进行处罚 报护理部 原因分析 查对制度不严 不严格执行医嘱 药品管理混乱 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 不严于职守 责任心不强 缺乏经验 预防措施 严格执行查对制度及无菌原则 加强各种药品管理 密切观察病情变化 做好健康教育 严格执行不良事件报告制度 提高医务人员综合素质 护理安全管理的认识 安全 是指没有危险 不受威胁 不出事故 护理安全 是指尽一切力量运用技术 教育 管理三大对策 从根本上有效地采取预防措施 防范事故 把事故隐患消灭在萌芽阶段 确保病人的安全 创造一个安全 健康 高效的医疗护理环境 护理安全的内涵 包含两层含义 一 护理人员需严格按照操作规程操作避免来自于药剂 器械 病菌对人体的伤害身体安全 二 护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 做好各种护理记录 从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全 护理不良事件原因分析1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度 而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例 具体表现在用药查对不严 只喊床号 不喊姓名 致使给患者输错液体或发错口服药 只看药品包装 不看药名 查药名看字头不看字尾 对药品剂量查对不严 对用法查对不严 对浓度查对不严 在临床上极易引起不良后果 2 执行医嘱不严格表现在盲目的执行错误的医嘱 违反口头医嘱的规定 错抄漏抄医嘱 有时凭借主观印象 未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响 对医嘱执行的时间不严格 包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时 错服 漏服 多服药 甚至擅自用药 有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后 未及时观察结果 又重做者 抢救时执行医嘱不及时等 3 药品管理混乱表现在几种药品混放 注射药与口服药混放 内用药与外用药混放 药品瓶签与内装药品不符 药品过期 需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生 4 未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程表现在不按时巡视病房 观察病情不仔细 护理措施不到位 卧床病人翻身不及时 违反手术安全查对制度 造成器械 纱布遗忘在手术切口中 违反护理操作规程 如护士让家属给病人鼻饲造成窒息 静脉注射药液外渗引起局部组织坏死 洗胃操作不当造成胃穿孔 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等 5 护士不严于职守 责任心不强 年轻护士缺乏护理经验表现为不及时巡视病房 对病人不负责 工作时思想不集中 另外 护士由于年轻经验不足 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解 对发生的病情变化不能及时判断和反应 出现一些不应发生的错误 6 护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生由于护理工作平凡琐碎 技术与服务要求高 精神高度紧张 思想压力大 易引起护士的消极倦怠心理 表现出思想不集中 工作缺乏热情 对待病人冷漠 与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生 预防护理不良事件措施1 严格执行护理三查八对制度 2 严格执行护理分级制度 密切观察病情变