(优质课件)内科护理学 循环系统 心衰

心力衰竭 1 慢性心衰基本病因和常见诱因发病机制临床表现诊断和鉴别诊断治疗 护理要点急性心功能不全临床表现及抢救要点 教学要求 2 心功能不全 定义 各种心脏病 心脏舒缩功能障碍负荷过重 静脉系统淤血动脉系统缺血 是一组临床综合征不仅局限于心脏病的基础注意无症状性心衰有SHF DHF有肺循环 体循环 3 心功能不全 分类 急性心衰 慢性心衰 EF降低 EF正常 按EF 低排血量型 按心排量 全心衰 右心衰 左心衰 按症状体征 高排血量型 按过程 4 慢性心功能不全 基本病因 5 慢性心功能不全 基本病因 左心室 右心室 主动脉 肺动脉 体循环 右心房 左心房 肺循环 6 慢性心功能不全 基本病因 7 慢性心功能不全 基本病因 8 感染 呼吸道感染是最常见 最重要的诱因心律失常 主要为快速室率的房颤过度劳累 情绪激动饮食未控制血容量增加 量和速度和基础水电酸碱失衡妊娠分娩治疗不当 不恰当使用洋地黄制剂 扩血管药 利尿剂等 慢性心功能不全 诱因 9 发病机制传统血流动力学代偿机制Frank Starling机制 前负荷 心肌肥厚 后负荷 心室肌纤维增粗 心肌肥厚 CO 神经 体液 内分泌机制 CO 肾血 RAAS激活 慢性心功能不全 心肌收缩增强 ALD 钠水潴留 前负荷 血液再分配 ANPBNPAVP 10 发病机制传统血流动力学机制心室重塑 慢性心功能不全 阻断神经内分泌激活 阻断心室重塑是当代治疗 慢性 心衰的关键 11 慢性心功能不全 临床表现左心衰 肺淤血 心排量降低右心衰 体循环淤血全心衰 左 右左 右 12 慢性心功能不全 临床表现左心衰 肺淤血 心排量降低呼吸困难咳嗽 干咳咯痰 浆液性 白色泡沫 粉红色泡沫样咯血 痰中带血 大咯血心排量不足 乏力 疲倦 嗜睡等少尿及肾损害 13 慢性心功能不全 临床表现左心衰 肺淤血 心排量降低心脏体征 基础心脏病体征 HR 奔马律 P2亢进分裂 交替脉肺部体征 两肺底湿啰音 中下肺底湿啰音 两肺满布干湿啰音或哮鸣音 14 慢性心功能不全 临床表现右心衰 体循环淤血胃肠道 食欲减退 恶心 呕吐 腹胀等肝淤血 肝肿大和右季肋部胀痛等肾淤血 尿少 夜尿增多体征 颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征肝肿大 肝 颈静脉返流征 水肿和浆膜腔积液 较晚 原有心脏病体征 三尖瓣区吹风样SM 15 16 慢性心功能不全 临床表现全心衰 左 右左 右 17 心功能分级 美国纽约心脏病学会 NYHA 1928年 级 患者患有心脏病但活动量不受限制 平时一般活动不引起疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者的体力活动受到轻度的限制 休息时无自觉症状 但平时一般活动下可出现疲乏 心悸 呼吸困难或心绞痛 级 心脏病患者体力活动明显限制 小于平时一般活动即引起上述的症状 级 心脏病患者不能从事任何体力活动 休息状态下也出现心衰的症状 体力活动后加重 18 心衰分期2002美国心脏病学会 ACC 及美国心脏学会 AHA 新指南 A级 病人为心衰高危患者 但未发展到心脏结构改变也无症状B级 指已发展到心脏结构改变 但尚未引起症状C级 指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结构损害D级 终末期心衰 需要特殊的治疗措施 19 6分钟步行实验 6分钟步行的距离 150m 重度心衰150 425m 中度心衰426 550m 轻度心衰 20 尿改变 少量蛋白尿 红细胞或透明管型等X线检查 心外形 肺淤血程度 伴存积液等心超 基础心脏疾病 心腔大小和瓣膜结构等舒缩功能 EF值 E A 放射性核素检查有创性血流动力学检查 PCWP CVP 慢性心功能不全 实验室检查 21 诊断依据 病史 有 无心脏病史临床表现 肺淤血或 和体静脉系统淤血辅助检查 实验室 心超 X线等鉴别诊断 心源性哮喘支气管哮喘 慢性心功能不全 诊断 22 治疗目标 改善症状提高生活质量阻断神经内分泌激活和心室重塑降低心衰死亡率和住院率 延长病人寿命 慢性心功能不全 治疗 治疗原则 积极治疗原发病 控制诱因减轻心脏负荷增强心肌收缩力 23 治疗目标 治疗原则 治疗手段 病因治疗一般基础治疗药物治疗 传统药物 生物学治疗 麻醉 器械治疗 呼吸机 血液净化 起搏器等 心脏移植基因治疗 慢性心功能不全 治疗 24 去除和限制基本病因和消除诱因是关键冠心病 PTCA 支架等慢性心瓣膜病 手术换瓣和PBMV介入等先心 手术修补和介入封堵等高心 降压治疗等控制感染抗心律失常避免过度劳累避免情绪激动 慢性心功能不全 BACK 25 一般治疗是基础注意休息 充足睡眠根据心功能状态进行锻炼 有氧运动 调整生活方式 忌烟酒 作息规律控制饮食 质和量 盐和水 少量多餐消除紧张 保持良好心态大便通畅等 慢性心功能不全 BACK 26 药物治疗利尿剂ACEI 受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药 激动剂 PDEI ALD拮抗剂ARB血管扩张剂 标准药物 慢性心功能不全 27 利尿剂 唯一可控制液体潴留并治疗心衰比其他抗心衰药更迅速改善症状机制 抑制Na Cl 重吸收 水钠潴留 静脉回流 肺淤血 前负荷 适应症 所有心衰有液体潴留证据常用制剂 慢性心功能不全 28 利尿剂抵抗 随心衰加重 药物运转受障碍 再大剂量也无反应持续静滴 联合用药 应用增加肾血流量注意事项及副作用 原则 最小剂量开始 间断用药 排钾 保钾合用电解质紊乱神经内分泌激活低血压 利尿过量 和氮质血症 肾灌注不足 其他 剂量不足 过量对其他抗HF药影响等 慢性心功能不全 29 ACEI 是治疗心衰药物的基石是标准治疗不可缺少的药物作用机制 抑制RAAS抑制心肌重塑 改善预后适应症 所有病人 除非有禁忌症或不能耐受 应无限期 终生应用禁忌症 双侧肾动脉狭窄 Scr 3mg dl高血钾 低血压 慢性心功能不全 30 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩 外周血管阻力增加 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 血容量增加 前负荷 肾素 后负荷 BACK 31 常用制剂 普利 不良反应 干咳 低血压 肾功能恶化 高钾注意事项 小剂量开始良好的治疗反应通常要1 2M才显示出即使症状改善不明显 仍可减少疾病进展长期服用 撤药可能致病情恶化 慢性心功能不全 32 ARB AT1拮抗剂 机制 减少Ang 与AT1结合 抑制心肌重塑特点 主要用于不能耐受ACEI类者尚不宜取代ACEI治疗制剂 沙坦 不良反应 除干咳外与ACEI同 慢性心功能不全 33 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩 外周血管阻力增加 刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮 血容量增加 前负荷 肾素 后负荷 BACK AT1AT2 34 blocker机制 阻滞SNS的长期慢性激活 抑制心肌重塑常用制剂 洛尔 注意事项及副作用 极低剂量开始 强调个体化良好的治疗反应通常要2 3M才显示出即使症状改善不明显 仍可减少疾病进展需长期服用 突然撤药可能致病情恶化不良反应 液体潴留和心衰恶化 心动过缓和传导阻滞 慢性心功能不全 35 正性肌力药洋地黄类 目前应用最为广泛的治疗CHF药物非洋地黄类 cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂磷酸二酯酶抑制剂 慢性心功能不全 36 洋地黄类 作用机制 抑制Na K ATP酶 Ca2 内流 正性肌力适应症 各种程度的SHF 室上性快速性心律失常禁忌症 肥厚性心肌病 或高度 AVB未安装起搏器 慢性心功能不全 37 洋地黄类 制剂选择 慢性心功能不全 38 洋地黄类 毒性反应 影响中毒因素 电解质紊乱 肾功能不全 心肌缺血 缺氧联合应用其他药物致地高辛排泄率 中毒表现 心律失常 最常见为早搏 多为二联胃肠道症状 最早出现神经系统症状 黄视 绿视 最具特异性 慢性心功能不全 39 洋地黄类 毒性反应 中毒的处理 立即停用洋地黄 停排钾利尿剂心律失常快速性低血钾者补钾不低者 利多卡因 苯妥英钠禁用电复律缓慢性阿托品 临时起搏器地高辛抗体 血液灌流吸附等 慢性心功能不全 40 非洋地黄类 cAMP依赖性正性肌力药肾上腺素能受体兴奋剂 多巴胺 2 5 g kg min 心肌收缩 血管扩张5 10 g kg min 相反作用多巴酚丁胺 作用较多巴胺不明显磷酸二酯酶抑制剂 氨力农 米力农等作用机理 cAMP Ca2 内流 心肌收缩 血管扩张 慢性心功能不全 41 醛固酮拮抗剂机制 ALD生成 抑制心肌重塑特点 对重度心衰病人有益制剂 螺内酯 依普利酮副作用 高钾 肾功能恶化 腹泻 慢性心功能不全 42 血管扩张剂机制 心脏前 后负荷 CO 肺淤血 特点 目前仅用于AHF及CHF急性加重期分类 小静脉扩张剂 硝甘 消心痛 鲁南欣康等回心血量 前负荷 肺淤血 小动脉扩张剂 乌拉地尔 压宁定 阻力血管扩张 后负荷 CO 肺淤血 双重扩张剂 硝普钠 慢性心功能不全 43 抗凝和抗血小板药物必要性 HF 心肌收缩 心腔扩大促凝因子活性 易发生血栓栓塞治疗原则伴Af或既往有栓塞史者需长期治疗 华法林 低EF值 显著心腔扩大 心腔内血栓存在抗血小板治疗常用 慢性心功能不全 44 药物治疗利尿剂ACEI 受体阻滞剂洋地黄类cAMP依赖正性肌力药 激动剂 PDEI ALD拮抗剂ARB血管扩张剂 标准药物 慢性心功能不全 45 舒张性心衰的治疗寻找和治疗基本病因缓解肺淤血维持适宜的心室率和心室充盈时间维持窦性心律和心房收缩改善左室舒张早期充盈禁用正性肌力药 慢性心功能不全 46 护理评估病史 症状 评估心衰的病因诱因 病程发展经过心理 社会状况身体评估 体征 生命体征 一般状态 发绀 体位 心肺 啰音 心脏大小 心率 奔马律其他 肝大 水肿 胸水 腹水相关检查 X线 心超 电解质 血气分析 慢性心功能不全 47 护理诊断气体交换受损 impairedgasexchange 与左心衰竭致肺淤血有关体液过多 fluidvolumeexcess 与右心衰竭致体静脉淤血 水钠潴留有关活动无耐力 activityintolerance 与心排血量下降有关潜在并发症 洋地黄中毒 慢性心功能不全 48 潜在并发症 洋地黄中毒目标 能叙述出洋地黄中毒的表现 一旦发生中毒 得以及时发现和控制 措施 1 预防洋地黄中毒 2 观察洋地黄中毒表现 3 洋地黄中毒的处理 慢性心功能不全 49 洋地黄的毒性反应 胃肠道反应 食欲不振最早出现 继以恶心 呕吐神经系统 头痛 抑郁 无力 视力模糊 黄视或绿视等心脏毒性 心律失常 如室性期前收缩二联律 室性心动过速 房室传导阻滞等 严重的出现心脏停搏 50 洋地黄中毒的抢救 立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂低钾 补充钾 口服或静脉治疗心律失常禁用电复律快速心律失常 苯妥英钠和利多卡因慢性心律失常 阿托品一般不需要临时起搏器 51 定义 心脏急性病变在短时间内 病因 急性 发病机制 临床表现 急性左心衰较常见症状 突发严重呼吸困难 粉红色泡沫痰烦躁不安 伴恐慌 窒息感心源性休克或心脏骤停体征 两肺湿罗音和哮鸣音 心率增快 心尖部舒张期奔马率 P2亢进 急性心功能不全 52 抢救与配合 体位氧疗 高流量吸氧 6 8L min开放静脉通道用药吗啡 镇静 扩张外周静脉和小动脉利尿扩血管 硝酸甘油洋地黄强心 西地兰氨茶碱 解痉 正性肌力 扩血管 利尿等其他 激素 如D X M 急性心功能不全 53 抢救与配合 病情监测心理护理基础护理生活护理 急性心功能不全 54 患者 女 69岁 农民心悸 胸闷8年 下肢浮肿2年 加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸 胸闷 劳累后明显 由于经济条件差未曾医治 症状逐年加重 2年前开始出现下肢浮肿 以下午较重 3天前心悸胸闷加重 伴有呼吸困难 夜间不能平卧而来院查体 T Bp正常 脉搏110bpm 呼吸喘促 口唇发绀 颈静脉怒张 双肺底闻细湿罗音 心界向左右增大 心率120次 分 律不齐 心尖区闻 级吹风样SM及隆隆样DM 向左腋下传导 病例分析 55 患者 女 69岁 农民心悸 胸闷8年 下肢浮肿2年 加重伴尿少3天患者8年前开始出现间断性心悸 胸闷 劳累后明显 由于经济条件差未曾医治 症状逐年加重 2年前开始出现下肢浮肿 以下午较重 3天前心悸胸闷加重 伴有呼吸困难 夜间不能平卧而来院查体 T Bp正常 脉搏110bpm 呼吸喘促 口唇发绀 颈静脉怒张 双肺底闻细湿罗音 心界向左右增大 心率120次 分 律不齐 心尖区闻 级吹风样SM及隆隆样DM 向左腋下传导 病例分析 56 Q 1 写出该患者完整的诊断2 提出主要的护理诊断3 制定完整的护理措施 病例分析 57 护理诊断 气体交换受损 impairedgasex