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文档简介

呼吸内科 问诊 病史采集 病史采集 问诊 是医生通过对患者或知情人员 如家属 同事等 的系统询问而获取病史资料的过程 是医生诊治疾病的第一步 完整 准确的病史资料对疾病的诊断和处理极其重要 1 提示医生体检时的查体重点 2 为进一步的实验室检查 辅助检查提供线索 3 提供诊断依据 部分疾病仅仅通过问诊即可确诊 如感冒 支气管炎 消化性溃疡 癫痫 问诊的技巧和方法 如果不注意问诊的技巧和方法 很可能得不到准确而详细的病史资料 导致漏诊 误诊 一 注意问诊的态度 问诊从礼节性交谈开始 医生要先做自我介绍 并主动创造宽松和谐的环境以解除病人的不安情绪 尽量让患者平静 有条理的陈述病情经过 让患者感到医生的亲切可信 有信心与医生合作 医生对病人必须有高度的同情心和责任感 态度和蔼可亲 耐心体贴 禁忌审问式询问病史 二 抓住重点 条理分明 问诊一般由主诉开始 逐步进行有目的 有层次 有顺序的询问 把主诉症状问深问透 然后针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状询问 例如 一主诉咯血的病人 应以咯血为问诊重点 询问咯血发生的时间 出血的方式 咯出 呕出 颜色 次数 出血量 有无混和痰液或食物残渣 三 紧密围绕病情询问 问诊中 所谈内容一定要紧密围绕病情 不要离题太远 还应包括该病的诊疗经过 如是否到其他医院看过 做过什么检查 疗效如何 以及与该病相关的其他病史 如既往史 个人史 月经史 婚育史 家族史等 四 一定要询问现病史五项 精神体力 饮食 大小便 睡眠 体重变化 不要遗漏 以全面了解病人情况 五 问诊语言要通俗易懂 1 避免使用医学术语 应通俗易懂 如 鼻子出血 和 鼻衄 咳出来血 和 咯血 铁锈色痰 和 痰像铁锈一样红 2 避免暗示性提问和逼问 如有没有消瘦 建议 体重有没有变化 或者 近期胖了还是瘦了 3 避免重复提问 以免病人认为医生漫不经心 降低病人对医生的信任度4 及时核实患
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