肝内胆管细胞癌的临床诊治进展.doc

肝内胆管细胞癌的临床诊治进展世界肿瘤袭考2007年第6卷第1期TumourJournaloftheWorldVolume6,Number1,Mar2007文章编号:16830342(2007)01007lO3肝内胆管细胞癌的临床诊治进展施建国,孙英豪,金宝翠摘要:原发性肝内胆管细胞癌临床上较少见,由于起病隐匿,病情进展快,一旦诊断,已是疾病晚期,因此预后差.为利以早期诊断,早期治疗,改善预后,本文对原发性肝内胆管细胞癌的临床表现,诊断方法和治疗,并进行扼要的综述.关键词:肝内胆管细胞癌;诊断;治疗中图分类号:R735.7文献标识码:AAdvanceinthediagnosisandtreatmentofintrahepaticcholangiocellularcarcinomaSHIJian-guo,SUNYing?hao,JINBao-cui(TumuorCenter,RuiciHospitalofNantong,JiangsuProvince,226010China)Abstract:Clinically,intrahepaticcholangiocellularcarcinomaisseldomfound.Duetoitsdelitescenceandrapiddevelopment,itsprognosisispoor,whenitisdiagnosedandoftenisadvancedstage.Inordertoearlydiagnosisandtreatment,andtoimproveprognosis,thereviewsummarizesclinicalmanismfion,diagnosismethodsandtheadvancesinthetreatmentofintrahepaticcholangiocellularcarcinoma.Keywords:Intrahepaticcholangiocellularcarcinoma;diagnosis;treatment原发性肝癌按病理分为肝细胞肝癌和胆管细胞癌.原发性胆管细胞癌较少见,占原发性肝内恶性肿瘤的10%20%,其中肝内胆管细胞癌占10%.本文结合近几年来的文献,着重就肝内胆管细胞癌进行综述.肝内胆管细胞癌(Intrahepaticcholangiocarcinoma,mCC)是发生于肝内胆管二级分支以上的胆管被覆上皮细胞的原发性肝癌.定位于远离左右肝管汇合部的肝内,起源于肝段胆管一直到赫令氏管的胆管上皮,也称为外周型胆管癌,胆管癌之肝内型.在日本肝内胆管癌被确定为源于II级以远的肝内胆管病变.本病起病隐匿,难以早期发现,根治切除机会较少,对放化疗不敏感,进展迅速,预后很差.1发病情况,病因及病理国内胆管细胞癌临床上比较少见,约占原发性肝癌的5%15%.病因不明,Fu等总结了104例IHCC病人,12.5%合并肝胆管结石,因此认为结石的慢性刺激可能是致癌因素.另外可能与胆管分支(胆管树)形态异常,及慢性感染有关,如原发性硬化性胆管炎,华支睾吸虫感染,Caroli氏病,伤寒携带收稿日期:2006-10-26修回日期:2006-12-28作者单位:江苏省南通瑞慈医院肿瘤中心,江苏南通226010作者简介:施建国(1977一),男(汉族),江苏省南通市人,大学本科学历,学士学位,住院医师.主要研究方向;肿瘤的综合治疗.水文献综述水者等.也与溃疡性结肠炎,胆总管囊肿有关.但较少合并肝病,多无慢性乙肝病史,HBsAg阳性率低.发病年龄常见于5070a,小于40a发病者罕见.发病率男性略多于女性,但是差异不显着.部位以肝左叶多见,与结石多发于肝左叶一致.直径从3cm13cm均有报道,多为单发,也有少数累及双叶者.组织学类型分为高,中,低分化腺癌和未分化腺癌,乳头状腺癌,鳞腺癌等.肝内胆管细胞癌的病理根据细胞分化的不同,可分为柱状细胞型,立方状或低柱状细胞型和胆小管细胞型.它们有以下共同点,可与原发性肝癌鉴别:都有腺癌的成分;胆管癌无肝细胞癌的柱状学结构及其所组成的癌小叶;癌细胞浆内可含黏液;癌细胞和它们组成的腺腔不含胆色素;胆管癌一般有较多的胶元纤维间质.瘤体纤维组织丰富,经淋巴结转移率高,合并肝f-j/腹膜后淋巴结转移多,.而门静脉癌栓少见.2临床表现肝内胆管细胞癌的临床初发症状不明显或症状无特异性,可表现为腹部不适,疲劳,消化不良等.就诊时多为晚期,腹痛,体重下降,乏力是入院最常见的主诉,腹部包块,黄疸的发生通常较晚.Fu等总结了104例IHCC的临床表现,无临床症状的l4例,占13.5%;有临床症状的90例,占86.5%,其中?72?世界肿穗孝考2007年第6卷第1期TumourJournaloftheWorldVolume6,Number1,Mar2007腹部不适占62.5%,乏力占l1.5%,恶心占9.6%,黄疸占1%,其它如发热等占1.9%.3诊断3.1实验室检查IHCC没有特异性的肿瘤标志物,但有几个指标较有参考意义.Fu等报道约72%的病人r-GT增高,72%的病人ALP增高,59%的病人CEA增高(其中40%浓度超过20ng/mL),53%的病人CA199增高.血清CA199尤可诊断由原发性硬化性胆管炎演变的胆管癌,当CA199>100mL(正常/<40U/mL)时,诊断敏感性为89%,特异性为86%.而AFP升高并不多见,即使升高也通常为低浓度阳性,更多学者所报道比此数字更低.合并乙肝表面抗原升高者也不多,为16.7%一32.7%.由于局灶性和周围性的特征,血浆胆红素很少升高.3.2影像学诊断3.2.1B超检查B超为诊断IHCC首选.B超可检出包块,肝内胆管扩张及腔内新生物,为无创检查方法.IHCC包块多显示回声稍高且杂乱不均,边界不清不规则增厚的声影,可见管状结构被挤压到周边.声像图常见三种类型:局限型:肿块呈强回声,边界不清,外形不规则,肿物周边无低回声影;胆管型:肿瘤呈强回声,侵犯胆管壁并沿其生长,胆管壁呈不规则增厚,界线模糊不清,有时肿瘤将扩张的胆管包绕其内.囊肿型:肿瘤类似囊性,囊壁上有乳头状突起的等回声,其游离缘常不规则,并可见囊壁不规则增厚,隆起,集中于23级胆管部位.高上达等认为本病的声像表现为四种类型:团块型:无明显境界,形态不规则,回声稍高而杂乱不均,受累胆管穿行于回声不均区中,肿瘤周边扩张的胆管呈截断性改变;结节型:表现为肝实质与扩张的肝内胆管内出现多个13cm的低或高回声结节;弥漫狭窄型:肝脏某一叶内,级小胆管轻度扩张,管壁阶段性增厚呈短杆状强回声,肿瘤无境界;厚壁小乳头型:肝内胆管扩张呈囊状.管壁明显增厚,黏膜上见乳头状细小突起.梗阻远端的肝内胆管扩张,这是最常见的间接征象,占63%,多呈局限性或某一区,当B超发现此征象后,在其近端反复扫查,常可发现病变B超检查的诊断准确率达72%一85.6%.IHCC由于缺少血供,在彩色多普勒超声中多呈乏血性表现.而B超引导下的穿刺活检,可进行细胞学检查,可以获得明确的病理学诊断.3.2.2CT扫描准确性高,可达84%一96%,对判断有无邻近组织的侵蚀,淋巴结转移及扩散范围优于B超.Harrison等报道肝内胆管细胞癌的CT扫描典型表现为:病灶位于肝周边,呈分叶融合状低密度的占位病变,其内有散在或相连的圆形或不规则囊性低密度区;病灶周围多较模糊:病灶周围胆管扩张较为常见,其扩张胆管可包绕病灶,呈病灶包绕征.病灶内还隐约可见条索状或分枝状更低密度影,此为扩张的胆管,是IHCC区别于其它肝内肿瘤的特殊征象.相应肿瘤周边肝脏局部肝萎缩,肝被膜回缩征象,尤其以左叶多见.偶可见病灶内钙化.增强后绝大多数肝内胆管细胞癌为低血供肿瘤,表现为病灶均可强化,且以肿瘤周边部分轻度,较薄,不完全的晕环状增强,并且在增强后的病灶内存在多个类圆形或不规则更低密度区.这一表现与高血供的肝细胞癌有明显的不同,可以此鉴别二者.这与本病的病理变化有关,mCC癌细胞少,纤维间质多,牵拉周围组织成此征象.增强后病灶不均匀强化,CT值平均升高15HU,周边呈轻中度不规则强化,其内可见轻中度线状,网格状,结节状强化,大片低密度区无强化,并出现延迟强化.与肝细胞癌不同,IHCC既无肝动脉一门静脉分流,亦无门静脉癌栓.3.2.3MRI检查可很好地观察肝实质,胆管树和血管结构的异常.肝内胆管细胞癌在常规M,SE序列显示在Tl加权像为低信号,T2加权像为高信号,其信号强度的变化可反映肿瘤的成分,肿瘤无明显包膜.肿瘤内纤维组织,分泌黏液及坏死组织的多少将影响T2JI权像肿瘤的信号特征,并将其分为硬化型,即含有大量纤维,而黏液及坏死组织较小,T2力口权像表现为稍高信号;另种为纤维组织含量较小,而黏液和/或坏死组织较多,其,r2加权像信号较前者高.T1及T2hl权像均可见肿瘤内条状低信号区,似瘢痕样,是因为这些区域的纤维组织较其他区域更多所致.肝内胆管细胞癌的动态M扫描表现与动态CT扫描相似,亦为早期肿瘤周边轻度强化,之后为渐的不规则向心性强化,延迟扫描亦可见肿瘤强化.3.2.4磁共振胆胰管造影(MRCP)能抑制所有的软组织信号,仅显示含胆汁的胆管,并能显示胆道全貌及胆管侵蚀的范围,显示胆管通畅程度或梗阻部位,肝内胆管不同程度扩张及不规则充盈缺损.对定位诊断很有帮助:其敏感性,特异性,正确性分别为97%,98%,97%.就检出肿瘤的敏感性而言,尤其对包块型,B超,CT,MR1检查均可做到,而世界肿瘤砻砉2007年第6卷第1期TumourJournaloftheWorldVolume6,Num!:!:对浸润生长的IHCCJJ不易诊断,经皮肝穿刺胆道造影(PTC)可显示正确的扩散程度,CTLLMRI更易证明淋巴结转移情况,M对肿瘤胆管侵犯范围的准确率较高.3.2.5PET由于肝内胆管细胞癌的发病率低,PET显像用于肝内胆管细胞癌的报道较少.大部分文献报道,肝内胆管细胞癌181FFDGPET显像常为高代谢灶,阳性率可达90%以上.其它如内镜超声,放射性核素扫描,选择性血管造影,胆道镜,腹腔镜,术中局部组织活检等均是诊断本病的可靠方法.总之,不同的影像检查方法对胆管细胞癌的敏感性和特异性不同.B超是最简单经济的方法,但其特异性较差,对发现肿瘤内小钙化有优势.CT和M对肝内胆管细胞癌的诊断各有优点和不足,CT有较好的空间分辨率,而M有较好的组织对比,CT在显示肝内血管受侵和肿瘤向肝外侵犯时优于M,故利于肿瘤的正确分期;而MRI在显示肿瘤本身及其周围肝组织的改变较CT更有优势.PET对胆管细胞癌的阳性率较高,但是费用较高.4治疗治疗目前仍以手术为主,尽管手术切除率不高,仍应争取根治性肝切除,以延长生存期.近年来,非手术方法治疗的进展给胆管癌的治疗带来非常广阔的前景,尤其对于侵袭范围较广或不能手术治疗的胆管癌,非手术方法是不能忽视的重要治疗手段.非手术方法主要有化疗,放疗,介入治疗等.虽然胆管细胞癌乏血供,对放化疗欠敏感,手术后辅助放化疗仍比单纯手术的预后好.近年来常用于I临床的化疗药有5一Fu,健择,紫杉醇类,顺铂,奥沙利铂,希罗达,亚砷酸等,用药方式包括全身化疗及介入化疗(如肝内靶动脉栓塞,门静脉插管化疗,引流管化疗等),但有效率都不高.我院肿瘤介入科自2002年至今为止,已经治疗11例不可手术的胆管细胞癌病人.其中因阻塞性黄疸行外引流或内外引流7例(病人因经济原因未能接受胆道支架治疗),另4例主要予5.Fu,健择,奥沙利铂或顺铂介入灌注化疗栓塞结合全身化疗.生存时间413mo.5预后本病恶性程度较高,预后不佳,少有长期生存者,平均生存期仅46mo.参考文献:【1】MartinR,JarnaginW.Intrahepaticcholangiocarcinoma.Currentmanagement【J】.MinervaCh2003,58(4):469-478.【2】周俭,吴志全,樊嘉,等.胆管细胞癌临床特点及其与肝细胞肝癌的比较【J】.中国普通外科杂志,2000,15(6):330.【3】何振平,马宽生,王曙光,等.肝内胆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